REKAM MEDIS SEBAGAI DATA DASAR SIK (2)

  OLEH :

RESPATI WULANDARI, M.KES REKAM MEDIS ?

  

  Who..?

  

  What..?

  

  When..?

  

  Why..,?

  

  How...?

  

  Outcome..?

   Permenkes 269 tahun 2008

  

Berkas yang berisikan catatan dan dokumen

tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan

   SK Dirjen Yanmed No. 78 tahun 1991

  

Berkas yang berisikan catatan dan dokumen

tentang identitas, anamnesis, pemeriksaan,

diagnosis, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang diberikan kepada seorang pasien selama dirawat di rumah sakit yang dilakukan di unit-unit rawat jalan termasuk unit gawat

   Huffman EK, 1992

  

Rekaman atau catatan mengenai siapa,

apa, mengapa, bilamana, dan bagaimana pelayanan yang diberikan

kepada pasien selama masa perawatan

yang memuat pengetahuan mengenai pasien dan pelayanan yang diperolehnya serta memuat informasi yang cukup untuk mengidentifikasi pasien, membenarkan diagnosis dan pengobatan serta merekam hasilnya

   Rekam medis/kesehatan adalah rekaman dalam

bentuk tulisan atau gambaran aktivitas pelayanan

yang diberikan oleh pemberi pelayanan medis/ kesehatan kepada seorang pasien.

   Rekam medis/kesehatan meliputi : identitas lengkap pasien, catatan tentang penyakit (diagnosis, terapi, pengamatan perjalanan), catatan dari pihak ketiga, hasil pemeriksaan laboratorium, foto rontgen, pemeriksaan USG, dan lain-lain serta resume.

  

Rekam medis/kesehatan harus dibuat segera dan

dilengkapi seluruhnya paling lambat 48 jam

   Catatan  tulisan tentang peristiwa penting untuk dapat _ dibaca kembali Rekaman  ingatan tentang peristiwa penting yang disimpan ke dalam media tertentu untuk dapat _ dibuka/dibaca kembali Dokumen  berkas yang disimpan untuk dibaca kembali ketika akan _ digunakan Peristiwa penting  tentang _ pelayanan kepada pasien Sebagai alat komunikasi antar _ pemberi pelayanan Berisi tentang baik buruknya pasien

   bersifat rahasia = confidential

  Filosofi Filosofi

• –Rekam medis diperlukan

  rekam medis rekam medis pemberi pelayanan agar peristiwa2 pelayanan kepada pasien dapat dibaca kembali untuk berbagai keperluan guna keselamatan pasien

• –Pemberi pelayanan  wajib membuatnya dan menjaga kerahasiaan isi
• –Pasien mempunyai hak atas informasi yang terkandung di dalammya

  Pasien Dokter Hasil komu nikasi

  Rekam medis

• Administration
• Legal
• Financial
• Research
• Education
• Documentation

  Permenkes 268/2008 UU No. 29/2004 Praktik Kedokteran

  Arti

  Formal (bentuk)

  Himpunan catatanmengenai Riwayat penyakit dan Riwayat pengobatan

  Material (isi) Id Pasien Catatan penyakit Hasil-hasil pemeriksaan penunjang Produk hubungan dokter – pasien Informed Consent Permenkes 585/1989 UU No. 29/2004 Praktik Kedokteran

  Fungsi

  Sebagai alat bukti sah KUHAP

  pasal 184 ayat (1) a

PASIEN SALING KOMU NIKASI MENG HASIL KAN

  HAKPASIEN

  DOKTER

HAK DOKTER

• Atas informasi
• Rahasia kedokteran
• Second opinion
• Menolak tindakan medis
• Menghentikan terapi
• Memilih dokter
• Melihat Rekam medis
• Mendignosis
• Mengobati
• Merawat
• Menerima pembayaran
• Memimpin sarana pelayanan kesehatan

KEWAJIBAN DOKTER

KEWAJIBAN PASIEN

• Menghormati hak pasien
• Menyimpan rahasia
• Memberikan Informasi •Meminta per setujuan
• Membuat
• Memberikan informasi jujur
• Mematuhi nasihat
• Mematuhi cara terapi
• Mematuhi syarat2 terapi
• Rekam medis
• Informed consent
• Resep

PERANAN REKAM MEDIS DALAM MEWUJUDKAN

KETU RUNAN PERI LAKU

  

PENINGKATAN

DERAJAT KES MASY

  KESEHAT AN LINGKUNG AN

  YANKES DASAR dan RUJUKAN

  Aspek: Yan klinis

  Yan kesmas Yan adm/mgt

  Sasaran:

  Individu sakit Masyarakat sehat Pemberdayaan Sumber2 daya

  Tujuan:

  Kuratif Rehabilitatif Promotif, Preventif dan Mandiri Efektifitas, Efisiensi Dan Bermutu

  Sumber Informasi DATA REKAM MEDIS

^INFORMASI

^{(HASIL PENGOLAHAN}

^{DATA REKAM MEDIS)}

  INFORMASI REKAM MEDIS dan

PENCATAT DATA RM

  _KEPUTUSAN FINANSIAL

  TPPRJ _URJ LAP

  MENILAI SISTEM REKAM MEDIS MUTU PE _UGD LAYA _{ASEM KODING/ ANILISING/ FILING} NAN _{TPPRI BLING INDEKSING REPORTING URI} PENGOLAH DATA RM

  IPP

  PENGAMBILAN PENGAMBILAN

  RISET &

  1 . Aspek administrasi

  isinya menyangkut tindakan berdasarkan

wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga

mdis dan perawat dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan

  2. Aspek medis sebagai dasar perencanaan pengobatan/ perawatan yang diberikan pada pasien. ( identitas pasien, anamnesa,physical diagnosis,

pemeriksaan penunjuang, diagnosis,prognosis,

terapi, tindakan medis )

  3. Aspek Hukum Menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan , menegakkan hukum serta penyediaan bahan tanda bukti untuk menegakkan keadilan.

  4. Aspek finansial Rekam Medis sebagai bahan untuk menetapkan biaya pembayaran, pelayanan .

  Tanpa bukti catatan tindakan /pelayanan , pembayaran tidak dapat

  5. Aspek penelitian

  Berkas Rekam medis mempunyai nilai penelitian karena isinya menyangkut data/informasi yang dapat digunakan sebagai aspek penelitian .

  6. Aspek Pendidikan / penelitian Berkas Rekam Medis mempunyai nilai pendidikan , karena isinya menyangkut data/informasi tentang kronologis dari pelayanan medik yang diberikan pada pasien

  tpprj kasir

• _{•Dt_id_pasien} daftar
• Dt_bayar _{•Dt_keluhan} bayar

  apotik

  poliklinik

• Dt_id_pasien _{•Dt_bayar}
• Dt_obat _{•Dt_tindakan •Dt_ dokter •Dt_perawat}
• Dt_pem_jang ^{yan klinis •Dt_id_pasien •Dt_klinis •Dt_obat •Dt_tindakan •Dt_dokter •Dt_ perawat obat}
• Dt_id_pasien _{•Dt_bayar •Dt_obat}
• Dt_tindakan _{•Dt_ dokter •Dt_perawat •Dt_pem_jang} ^{ket klinis}
• Dt_id_pasien _{•Dt_ obat}
• Dt_id_pasien _{•Dt_ obat}

  periksa

  pem_jang

  apotik

  rawat inap

• Dt_id_pasien _{•Dt_ pem_jang} ^{yan klinis •Dt_id_pasien •Dt_klinis •Dt_obat •Dt_ tindakan •Dt_dokter •Dt_ perawat •Dt_ruang •Dt_kelas prwt obat}

  periksa

  pem_jang ^bayar kasir

  keluar Sistem informasi kesehatan ?

Definisi Sistem Informasi Kesehatan adalah

  

”integrated effort to collect, process, report

and use health information and knowledge to influence policy-making, programme action and research”

  INDIVIDUAL BASED berasal dari kartu atau

status rekam medis yang direkapitulasi.

  Hasil rekapitulasi ini dapat digunakan untuk

  kepentingan institusi dan juga untuk kepentingan masyarakat.

  COMMUNITY BASED berasal dari hasil

surveillance atau studi yang dilakukan di

  masyarakat. Hasil –hasil tersebut dapat digunakan untuk kepentingan masyarakat dan juga kepentingan individu. Pemanfaatan informasi yang berasal dari Puskesmas dapat berupa ; 1.

  Cakupan Program misalnya Cakupan KIA , Gizi, Cakupan Imunisasi dll

  2. Gambaran kunjungan di Puskesmas

  3. Gambaran 10 penyakit terbanyak berdasarkan umur dan jenis kelamin, penyakit menular dan penyakit tak menular ( Communicable diseases , Non Communicable diseases )

  

4. Gambaran penyebab kematian berdasarkan umur,

penyakit menular dan penyakit tak menular ( Communicable diseases , Non Communicable diseases ) dll

  Pengumpulan data dari masyarakat dapat memberikan informasi tentang :

  1. Health determinants (sosioeconomi,

  lingkungan, perilaku dan faktor genetic)

  2. Masukan (inputs) untuk sistem kesehatan dan proses yang berhubungan dengan penggunaan masukan seperti : kebijakan, organisasi, infrastruktur kesehatan, fasilitas dan peralatan, biaya, sumber daya manusia, pendanaan kesehatan dan sistem informasi kesehatan sendiri.

  3. Performance or outputs (keluaran) dari keberhasilan atau kegagalan sistem

kesehatan : seperti availability, quality dan

penggunaan informasi kesehatan serta sarana kesehatan (utility).

  4. Health outcomes (mortality, morbidity, disability, well-being, disease outbreaks and health status)

  

5. Health inequities in determinants, coverage

and use of services, and outcomes,including

sex, socioeconomic status, ethnic group and geographical location.

  Prinsip-prinsip penyelenggaraan informasi kesehatan adalah :

  1. Mencakup seluruh data yang terkait dengan kesehatan yang berasal dari sektor kesehatan ataupun dari berbagai sektor pembangunan lain.

  2. Mendukung proses pengambilan keputusan di berbagai jenjang adminsitrasi kesehatan.

  3. Disediakan sesuai dengan kebutuhan informasi untuk pengambilan keputusan.

  4. Akurat, cepat dan tepat waktu dengan mendayagunakan teknologi informasi dan komunikasi

  5. Pengelolaan informasi kesehatan harus dapat memadukan pengumpulan data melalui cara rutin ( pencatatan , pelaporan) dan cara non rutin ( survai)

  6. Akses terhadap informasi kesehatan harus memperhatikan aspek kerahasiaan yang berlaku di bidang kesehatan dan kedokteran .

  1. Rekam medis merupakan sumber utama data dan informasi kesehatan.

  2. Rekam medik adalah keterangan baik

  tertulis maupun terekam mengenai identitas, anamnesa, penentuan fisik, laboratorium, diagnosa segala pelayanan dan tindakan medik dan pengobatan baik yang dirawat inap ataupun rawat jalan maupun di pelayanan gawat darurat.

  3. Data pasien digunakan sebagai informasi bagi pasien tersebut dan informasi manajemen.

  4. Kompilasi data pasien digunakan untuk informasi masyarakat

  5. SIK adalah upaya mengumpulkan, mengolah dan merubahnya menjadi informasi yang digunakan untuk penyusunan program dan penelitian.