LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN P

LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN
DENGAN GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN OKSIGENASI
A. Masalah Keperawatan
Oksigen memegang peran penting dalam semua proses tubuh secara fungsional.
Tidak adanya oksigen akan menyebabkan tubuh, mengalami kemunduran atau bahkan
dapat menimbulkan kematian. Oleh karena itu, kebutuhan oksigen merupakan kebutuhan
yang sangat utama dan sangat vital bagi tubuh.
Pemenuhan kebutuhan oksigen ini tidak terlepas dari kondisi sistem pernapasan secara
fungsional. Bila ada gangguan pada salah satu organ sistem respirasi, maka kebutuhan
oksigen akan mengalami gangguan banyak kondisi yang menyebabkan seseorang
mengalami gangguan dalam pemenuhan kebutuhan oksigen, seperti adanya sumbatan
pada saluran pernapasan.
B. Pengertian
Oksigenasi merupakan salah satu komponen gas dan unsur vital dalam proses
metabolisme untuk mempertahankan kelangsungan hidup sel-sel tubuh. Secara normal
elemen ini diperoleh dengan cara menghirup O2 setiap kali bernapas. Masuknya oksigen
ke jaringan tubuh ditentukan oleh sistem respirasi kardiovaskuler dan keadaan
hematologi (Wartonah & Tarwoto 2006).
Oksigen

merupakan

kebutuhan

dasar

manusia

yang

digunakan

untuk

kelangsungan metabolisme sel tubuh mempertahankan aktivitas berbagai organ atau sel (
Carpenito, 2006).
C. Gejala dan Tanda ( Data Mayor dan Minor )
1. Ketidakefektifan Kebersihan Jalan Napas
Batas Karakteristik
Mayor :
a. Batuk tak efektif atau tidak mampu batuk

b. Ketidakmampuan mengeluarkan secret dari jalan napas
c. Sputum berlebih

d. Mengi, wheezing dan/ ronkhi kering

Minor :
a. Dispnea
b. Sulit bicara
c. Ortopnea
d. Gelisah
e. Sianosis
f. Bunyi nafas abnormal
g. Frekuensi , irama, kedalaman pernafasan abnormal
2. Ketidakefektifan Pola Jalan Napas
Batas Karakteristik
Mayor:
a. Dispnea
b. Penggunaan otot bantu pernapasan
c. Fase ekspirasi memanjang
d. Perubahan frekuensi atau pola pernafasan ( dari nilai dasar )

e. Perubahan nadi ( frekuensi, irama, kualitas )
Minor :
a. Ortopnea
b. Pernapasan cuping hidung
c. Takipnea, hiperpnea, hiperventilasi
d. Tekanan ekspirasi menurun
e. Tekanan inspirasi menurun
f. Pernafasan sukar / berhati – hati

D. Pohon Masalah
Kebiasaan merokok , polusi udara, paparan debu, asap dan gas – gas kimiawi, akibat kerja, infeksi saluran
pernafasan akibat jamur; bakteri;virus;dan protozoa, dan yang bersifat genetik.

Masuk ke dalam tubuh
melalui
sistem
pernafasan
Masuk ke alveoli melalui
pembuluh darah

Eksudat dan
serous masuk
alveoli melalui
pembuluh darah

Eksudat dan
serous masuk
alveoli melalui
pembuluh darah

Eksudat dan
serous mengisi
alveoli

Eksudat dan
serous masuk
alveoli melalui

Lekosit dan fibrin
mengalami

konsolidasi dalam
paru

Lekosit dan fibrin
mengalami
konsolidasi dalam
paru

Konsolidasi
jaringan paru

Konsolidasi
jaringan
paru

Kompliance
paru turun

Ketidakefektifa
n pola

pernafasan

Konsolidasi di
dalam jaringan
paru meningkat

Traksi otot dada,
sputum
mengental dan
meningkat, batuk
produktif
Kebersihan jalan napas
tidak efektif

E. Pemeriksaan Diagnostik
Pemeriksaan diagnostic yang dilakukan untuk mengkaji status, fungsi dari oksigenasi
pernafasan pasien. Beberapa jenis pemeriksaan diagnostic meliputi:
1. Penilaian ventilasi dan oksigenasi : uji fungsi paru, pemeriksaan gas darah arteri,
oksimetri serta pemeriksaan darah lengkap.
2. Tes struktur sistem pernafasan : sinar-x dada , bronkoskopi , scan paru

3. Deteksi abnormalitas sel dan infeksi saluran pernafasan: kultur kerongkongan,
sputum , uji kulit, torakentesis.
F. Pelaksanaan Medis
1) Pemantauan Hemodinamika
2) Pengobatan bronkodilator
3)Melakukan tindakan delegatif dalam pemberian medikasi oleh dokter, misal:
nebulizer, kanula nasal, masker untuk membantu pemberian oksigen jika diperlukan.
4) Penggunaan ventilator mekanik
5) Fisoterapi dada
Penatalaksanaan keperawatan
1) Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif
a) Pembersihan jalan nafas
b) Latihan batuk efektif
c) Pengisafan lender
d) Jalan nafas buatan
2) Pola Nafas Tidak Efektif
a) Atur posisi pasien ( semi fowler )
b) Pemberian oksigen
c) Teknik bernafas dan relaksasi

G. Pengkajian Keperawatan
Pengkajian keperawatan tentang fungsi kardiopulmonar harus mencakupi data yang
dikumpulkan dari sumber – sumber berikut:
 Riwayat keperawatan fungsi kardiopulmonal normal klien dan fungsi
kardiopulmonal saat ini, kerusakan fungsi sirkulasi dan fungsi pernafasan
pada masa lalu, serta tindakan klien yang digunakan untuk mengoptimalkan
oksigenasi.
 Peneriksaan fisik status kardiopulmonal klien, termasuk inspeksi, palpasi,
perkusi dan auskultasi.
 Peninjauman

kembali

hasil

pemerikasaan

laboratorium

dan

hasil

pemerikasaan diagnostic, termasuk perhitungan darah lengkap, EKG, dan
pemerikasaan fungsi pulmonary, sputum,serta oksigenasi seperti arteri gas
darah ( AGD ) atau oksimetri nadi.
a. Riwayat Keperawatan
Riwayat keperawatan untuk mengkaji fungsi jantung yang meliputi : nyeri dan
karakteristik nyeri, dispenea (tanda klinis hipoksia dan termanifestasi dengan
sesak nafas) , keletihan (kehilangan daya tahan tubuh ), sirkulasi ferifer, faktor
risisko penyakit jantung, dan adanya kondisi – kondisi jantung pada masa lalu dan
kondisi jantung yang menyertai. Riwayat keperawatan mengenai fungsi jantung
meliputi pengkajian adanya batuk, sesak nafas, mengi ( bunyi, musik bernada
tinggi , yang disebabkan gerakan udara berkecepatan tinggi melalui jalan nafas
yang sempit ) , nyeri, pemaparan lingkungan, frekuensi infeksi saluran
pernafasan, faktor risiko pulmonary, masalah pernafasan yang lalu, penggunaan
obat – obatan saat ini, dan riwayat merokok atau terpapar asap rokok.
b. Pemerikasaan Fisik
c. Pemerikasaan fisik dilakukan untuk mengkaji tingkat oksigenasi jaringan klien
yang meliputi evaluasi keseluruhan sistem kardiopulmonar. Teknik inspeksi ,

palpasi , auskultasi, dan perkusi digunakan dalam pemeriksaan fisik ini.

Inspeksi, saat melakukan teknik inpeksi, perawat melakukan observasi
dari kepala sanpai ke ujung kaki klien untuk mengkaji kulit dan warna membrane
mukosa, penampilan umum, tingkat kesadaran, keadekuatan sistemik, pola
pernafasan dan gerakan dinding dada.
Palpasi, dilakukan untuk mengkaji beberapa daerah. Dengan palpasi , jenis
dan jumlah kerja thoraks , daerah nyeri tekan dapat diketahui dan perawat dapat
mengidentifikasi taktil fremitus, getaran pada dada ( thrill ) , angkatan dada
( heaves ) dan titik implus jantung maksimal. Palpasi juga memungkinkan untuk
meraba adanya massa atau tonkolan diaksila dan jaringan payudara. Palpasi pada
ekstremitas menghasilkan data tentang sirkulasi perifer, adanya nadi perifer,
temperatr kulit, warna dan pengisian kapiler.
Perkusi, tindakan mengetuk – ngetuk suatu objek untuk mengetahui
adanya udara, cairan atau benda padat yang berada di bawah jaringan tersebut.
Perkusi menimbulkan getaran dari daerah di bawah area yang diketuk dengan
kedalaman 4-6 cm. lima nada perkusi yaitu, resonansi, hiperesonansi, redup datar
dan timpani.
Auskultasi, untuk mengidentifikasi bunyi paru, dan jantung yang normal
maupun tidak normal. Auskultasi sistem kardiovaskuler harus meliputi

pengkajian, dalam menditeksi bunyi, S1 dan S2 normal, menditeksi adanya suara
S3 dan S4 yang tidak normal, bunyi murmur, serta bunyi gesekan, pemeriksaan
harus mengidentifikasi lokasi, radiasi, intensitas, nada, dan kualitas bunyi
murmur. Auskultasi bunyi paru dilakukan untuk mendengarkan gerakan udara di
sepanjang lapangan paru. Suara nafas tambahan, terdapatnya cairan di suatu
lapangan paru, atau terjadinya obstruksi. Auskultasi juga untuk mengevaluasi
meningkatnya status pernafasan.
H. Daftar Diagnosa Keperawatan
a. Ketidakefektifan Pola Nafas
Inspirasi dan/atau ekspirasi yang tidak member ventilasi adekuat
Berhubungan dengan :
-

Ansietas

-

Posisi tubuh

-

Deformitas tulang

-

Keletihan

-

Hiperventilasi

-

Sindrom hipoventilasi

-

Gangguan muskulus skeletal

-

Kerusakan neurologis

-

Imaturitas neurologis

-

Disfungsi neuromuscular

-

Obesitas

-

Nyeri

-

Keletihan otit pernafasan

-

Cedera medula spinalis

Ditandai dengan :
-

Perubahan kedalaman pernafasan

-

Perubahan ekskursi dada

-

Mengambil posisi tiga titik

-

Bradipnea

-

Penurunan tekanan ekspirasi

-

Penurunan tekana inspirasi

-

Penurunan ventilasi semenit

-

Penurunan kapasitas vital

-

Dispnea

-

Peningkatan diameter anterior – posterior

-

Pernafasab cuping hidung

-

Ortopenea

-

Fase ekspirasi memanjang

-

Takipnea

-

Penggunaan otot aksesorius untuk bernafas.

b. Ketidakefektifan Bersihan Jalan Nafas

Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran nafas
untuk mempertahankan kebersihan jalan nafas.
Berhubungan dengan :
Lingkungan
-

Perokok pasif

-

Mengisap rokok

-

Merokok

Obstruksi Jalan Nafas
-

Spasme jalan nafas

-

Mukus dalam jumlah berlebihan

-

Eksudat dalam alveoli

-

Materi asing dalam jalan nafas

-

Adanya nafas buatan

-

Sekresi yang tertahan/ sisa sekresi

-

Sekresi dalam bronki

Fisiologis
-

Jalan nafas alergik

-

Asma

-

Penyakit paru obstruksi kronis

-

Hyperplasia dinding bronchial

-

Infeksi

-

Disfungsi neuromuskular

Ditandai dengan :
-

Tidak ada batuk

-

Suara nafas bertambah

-

Perubahan frekuensi napas

-

Sianosis

-

Kesulitan berbicara/ mengeluarkan suara

-

Penurunan bunyi nafas

-

Dispensia

-

Sputum dalam jumlah yang berlebih

-

Batuk yang tidak efektif

-

Ortopnea

-

Gelisah

-

Mata terbuka lebar.

I. Intervensi Keperawatan
N

Diagnosa

Tujuan/

o.

Keperawatan yang hasil

Kriteria Intervensi

Rasional

mungkin muncul
1

Kebersihan

jalan Setelah

diberikan Intervensi NIC

napas tidak efektif asuhan keperawatan
berhubungan
dengan
ditandai
………….

……………x24 jam
…….. diharapkan bersihan

dengan jalan

napas

efektif

klien
dengan

1).Pemantauan
pernapasan

, kepatenan jalan napas

mengumpulkan

dan dan pertukaran gas

menganalisis

data yang adekuat
2).Memfasilitasi

2).Manajemen

-Menunjukan

pembersihan jalan napas
efektif

pasien

pasien ( tanda vital )

kriteria hasil :

napas

1).Untuk memastikan

yang
,

yang

dibuktikan

oleh

pencegahan

3).Berikan

jalan kepatenan jalan napas
3)Membantu

jalan

napas

udara/oksigen
4).Untuk
4).Pengaturan

posisi, memfasilitasi

aspirasi,;

status mengubah posisi pasien kesejahteraan
pernapasan
:
fisiologis
kepatenan
jalan
psikososial,
napas,; dan status
pernapasan:

memudahkan

dan
serta

ventilasi

tidak
mengeluarkan skeret

terganggu.
-Menunjukan status
: 5).Lakukan dan bantu

pernapasan
kepatenan

jalan dalam terapi nebulizer

napas

yang

,

dibuktikan

5).Mengencerkan
secret

,

mempermudah
pernapasan

oleh

indicator:
-Kemudahan

6).Instrusikan

bernapas
-Frekuensi

dan

irama
pernapasan baik

kepada 6).Memudahkan
pasien tentang batuk pengeluaran sekret
dan teknik nafas dalam
7).Pengisapan

jalan

-Pergerakan sputum napas ( suction )

7).Untuk
menghilangkan secret

keluar dari jalan
napas

8).Untuk

8).Kolaborasi

-Pergerakan

perawatan

paru

sumbatan keluar pemberian obat
dari jalan napas
Intervensi NIC
2

Pola

napas

tidak Setelah

diberikan

efektif

asuhan keperawatan

berhubungan

……………x24 jam

dengan

diharapkan

…………..ditandai

napas klien efektif

dengan ……….

dengan

1).Manajemen

jalan

napas

kepatenan jalan napas

pola
kriteria

2).Pemantauan

tanda 2).Untuk menentukan

vital

dan

hasil :

mencegah

komplikasi
3).Pantau

Hasil NOC

pernapasan
-Menunjukan

1).memfasilitasi

pola

pernapasan efektif ,

auskultasi
napas

pola
,
suara

3).Mengetahui
tindakan selanjutnya
yang akan dilakukan
serta

mengetahui

yang

dibuktikan

oleh

status

adanya
tambahan

pernapasan ; status
pentilasi pernapasan 4).Ajarkan
tidak terganggu ,
kepatenan
napas,

ada

penyimpangan
tanda

vital

dari

memperbaiki

pola

5).Ajarkan teknik batuk
efektif

5).Mengeluarkan
sekret

terapi
ultrasonik

6).Untuk

membantu

pola pernapasan

: dan udara atau oksigen

ventilasi

tidak

terganggu

yang

dibuktikan oleh :

7).Mengoptimalkan
7).Atur posisi pasien

pernapasan

kedalaman ( fowler)

a.
inspirasi

dan

kemudahan nafas
ekspansi

dada

8).Mengoptimalkan
8).Kolaborasi
pemberian obat

simetris
-Menunjukan

tidak

ada gangguan status
pernapasan ;
a.penggunaan

otot

aksesorius
b.

4).Untuk
pernapasan

status nebulizer

pernapasan

b.

relaksasi

6).Berikan

rentang normal.
-Perubahan

teknik

jalan

tidak

suara

suara

napas

tambahan
c. pendek napas
DAFTAR PUSTAKA

pola pernapasan

Carpenito-Moyet,Lynda Juall.2013.Buku Saku Diagnosis Keperawatan.Jakarta : EGC
Nanda.2012-2014.Panduan Diagnosis Keperawatan Definisi dan Klasifikasi.Jakarta:
EGC
Potter & Perry. 2006. Buku Ajar Fundamental Keperawatan Volume 2 Edisi 4.
Jakarta : Buku Kedokteran EGC
Tarwoto & Wartonah. 2006. Kebutuhan Dasar Manusia dan Proses Keperawatan
Edisi 3. Jakarta : Salemba Medika.
Wilkinson,Judith

M.2011.Buku

Saku

Dignosis

Keperawatan,

NANDA,Intervensi NIC ,Kreteria Hasil NOC Edisi 9.Jakarta: EGC

Diagnosis