Prevalensi Trauma Gigi Permanen Anterior pada Anak Sekolah Menengah Pertama di Kecamatan Medan Maimun dan Medan Selayang
Lampiran 1 DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN GIGI ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI UNIVERSITAS SUMATERA UTARA LEMBAR PEMERIKSAAN PREVALENSI TRAUMA GIGI PERMANEN ANTERIOR PADA ANAK SMP DI KECAMATAN MEDAN MAIMUN DAN MEDAN SELAYANG
No. Kartu : Tanggal : Pemeriksa : Nama Sekolah : I.
Identitas
Nama :
1. Jenis kelamin : 1. Laki-Laki 2. Perempuan 1.
2. Tanggal lahir/usia : 2.
3. Apakah adik pernah mengalami terjatuh sehingga giginya patah ? 3.
1. Ya
2. Tidak
III . Pemeriksaan
Keterangan koding pemeriksaan Kriteria No. koding Elemen:
Insisivus sentralis kanan atas
11 Insisivus sentralis kiri atas
21 Insisivus lateralis kanan atas
12 Insisivus lateralis kiri atas
22 Kaninus kanan atas
13 Kaninus kiri atas
23 Insisivus sentralis kanan bawah
41 Insisivus sentralis kiri bawah
31 Insisivus lateralis kanan bawah
42 Insisivus lateralis kiri bawah
32 Kaninus kanan bawah
43 Kaninus kiri bawah
33 Lokasi kejadian
Klasifikasi: 1.
3
2
1
9 Penyebab trauma (Etiologi): Tidak sengaja terjatuh Terjatuh saat bermain
8
7
6
5
4
2
Kerusakan pada jaringan keras gigi dan pulpa: a). Fraktur enamel
1
f). Avulsi
e). Luksasi Intrusi
d). Luksasi Lateral
c). Luksasi Ekstrusi
b). Subluksasi
a). Konkusi
c). Fraktur mahkota yang kompleks 2.
b). Fraktur enamel-dentin
Kerusakan pada jaringan periodontal:
Lampiran 2
LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN
Kepada Yth.Orangtua siswa …………. Di tempat
Saya adalah Joule Siregar salah satu mahasiswa yang sedang menjalani pendidikan dokter gigi di Fakultas Kedokteran Gigi, Universitas Sumatera Utara. Bersama ini saya mohon kesediaan anak Bapak/Ibu untuk ikut serta sebagai subjek dalam penelitian saya yang berjudul: “Prevalensi trauma gigi permanen anterior pada anak SMP di Kecamatan Medan Maimun dan Medan
Selayang”. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui prevalensi trauma gigi permanen anterior pada
anak SMP di Kecamatan Medan Maimun dan Medan Selayang. Penelitian ini juga dimaksudkan untuk melihat bagaimana dan dimana trauma sering terjadi.
Bapak/Ibu perlu mengetahui bahwa trauma gigi adalah suatu injuri (luka) atau kerusakan pada struktur gigi yang sering menimpa gigi depan. Terkenanya gigi memiliki dampak bagi kelangsungan pertumbuhan dan perkembangan gigi itu sendiri, mewaspadai hal-hal atau aktivitas yang tidak aman untuk anak Bapak/Ibu. Namun, selama penelitian ini berlangsung anak Bapak/Ibu sebagai subjek penelitian tentulah akan kehilangan waktu belajar atau bermainnya, tidak hanya itu anak Bapak/Ibu akan sedikit merasa letih karena harus membuka mulut saat dilakukan pemeriksaan trauma pada gigi permanen.
Apabila Bapak/Ibu memberikan izin, maka lembaran persetujuan menjadi subjek penelitian yang terlampir harap ditandatangani dan dikembalikan kepada peneliti. Surat kesediaan ini bersifat sukarela dan tanpa paksaan. Anak Bapak/Ibu dapat mengundurkan diri dari penelitian ini selama penelitian berlangsung. Demikianlah penjelasan saya tentang penelitian ini, mudah-mudahan keterangan dari saya diatas dapat dimengerti dan atas kesediaan anak Bapak/Ibu berpartisipasi dalam penelitian ini saya ucapkan terima kasih.
Medan, ……
Joule Siregar Fakultas Kedokteran Gigi Lampiran 3
LEMBARAN PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (INFORMED CONSENT)
Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama orang tua : Alamat : No. Telpon/HP : Memberikan persetujuan kepada anak saya : Nama : Umur : Sekolah : Setelah mendapat penjelasan mengenai penelitian, risiko, keuntungan dan hak-hak anak saya sebagai subjek penelitian yang berjudul: “Prevalensi trauma gigi permanen anterior pada anak SMP di kecamatan Medan Maimun dan Medan
Selayang”, secara sadar dan tanpa paksaan, saya memberikan izin kepada anak saya untuk ikut serta
dalam penelitian yang dilakukan oleh Joule Siregar sebagai mahasiswa Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Sumatera Utara, dengan catatan apabila suatu ketika saya merasa dirugikan dalam bentuk apapun saya berhak membatalkan persetujuan
No Nama Jenis kelamin Usia Trauma/tidak Elemen Lokasi Klasifikasi Etiologi Usia Trauma
2
2 16 anwar siddiq
13
1
15 diki maulana
2
13
1
14 rio
13
13
1
13 aji setiawan
2
13
1
12 dimas erlangga
2
13
1
2
11 mikhael orlando
1
13
1
22 rio gultom
10
1
21 rio ananda 1 14 1 11;21 4 2;1
2
13
2 20 m. ghafar
17 m. iqbal
14
1
19 rahmansyah
2
13
1
2 18 m. arga nanda
13
1
1
2
1 daniel p tambunan
2
2
12
1
5 ignatius
2
12
2
4 yuri siahaan
12
1
1
3 rangga aditya
2
12
1
2 2 edwinner
12
1
6 fransiskus sitepu
12
13
14
1
10 gilbert
13
6
5
2
11
1
1
2
9 andreas
2
12
1
8 christian william
2
13
1
7 sinalsal tarigan
2 yohana
24 indah 2 13 1 41;31 1 4;4
1
13
2
42 fadila sani
2
13
1
41 m. rifki
2
13
1
40 naufal
2
13
39 syauki
21
2
13
1
2 38 m. reza fauzan
13
1
37 ade putra
2
13
1
36 dimas tegar
14
4
2
1
2
11
14
15
1
50 kardiman
2
15
1
2 49 moza
15
1
48 benny
2
14
1
2 47 aditya
1
1
46 hotmartua
2
15
1
2 45 m. dimas
14
1
44 safriadi
2
13
1
43 azriel
10
2
4
1
2
1
2
11
1
12
1
28 cornelio
11
1
5
2
13
1
13
27 ardy
2
10
1
1
4
41
1
14
1
26 arief
2
13
2
25 sarah
12
1
11
15
33 manisha
1
35 syauqi
12
8
4
1
11
2
13
2
34 patricia
2
13
2
2
29 cantika
13
2
32 rahel
2
13
2
31 sri angelica
2
13
2
30 vannesa elsi
2
13
2
2
52 haganta
11
1
70 tri handika
10
2
4
2
23
1
12
2
69 della puan
4
2
1
4
11
1
13
1
68 tri adi
2
13
2
67 sri wahyuni
2
14
71 nica
2
1
14
1
78 fahmi
2
14
1
2 77 m. fadli
14
1
76 ridho
2
14
2 75 riski nande
1
14
1
74 woko wiji
2
14
1
2 73 m. irham
14
1
72 christian d
2
14
13
2 66 dani anggraini
1
56 devano
2
13
2
57 cut putri
11
1
5
1
42
1
12
1
2
2
13
2
55 nur annisa
12
2
54 wingkel 2 13 1 11;21 2 4;4
2
16
1
53 januar
2
16
58 dwi ananda
13
13
2
2
65 bunga
2
13
2
64 rizka
2
13
2
63 vria ramadhani
2
13
62 bella
2
2
13
2
61 pingkan
2
13
2
60 anggita
2
13
2
59 nurul azizah
2
80 steven
1
1
97 bayu maulana
2
14
1
96 hafizul
2
14
1
95 iqbal ramadhan
2
13
2 94 m. sahid
2
13
1
93 dian prasetio
2
13
1
92 m. al fatih
2
13
1
91 indra
11
14
98 azhar
4
14
14
1
2 106 geraldy riza
14
1
2 105 luwis cafu
14
1
2 104 reza fadli
14
1
2 103 jenner
1
1
2 102 ahmad fauzi
14
1
2 101 m. bagus
13
1
2 100 ahmad
15
1
99 faisal
2
14
3
3
1
1
13
2
85 jesica
2
13
1
84 agung
10
2
5
1
13
13
13
2
83 tiara
2
13
1
82 ain fofona
2
13
1
81 bona
2
13
1
1
33
3
1
15
1
90 muzzahir
2
13
1
89 bayu rezeki
13
4
88 dimas prayoga 1 14 1 11;12 4 2;2
12
7
9
3
12
1
15
1
87 abdul
2
13
1
86 christian p
10
2
2
108 m. farhan
2 126 inggrid
3
4
3
21
1
13
1
2 127 bagus prabowo
12
2
11
2
2
2 125 assyifa
11
2
2 124 theresia ginting
11
2
10 123 elisabeth simbolon
2
5
1
12 128 debora anggita
12
1
12
12
2
2 133 jeli
12
2
10 132 eurine
1
1
1
11
1
1
2 129 sabrina
10 131 kevin
1
5
1
11
1
13
1
2 130 emsah
12
2
12
12
1
15
2
12 114 graselli pjt
2
1 15 1 11;12 4 5;5
12 113 gabriel
2
4
2
11
1
2
1
2 112 rini andani
13
2
2 111 ayu wulandari
14
1
2 110 odi purnomo
14
1
2 109 m. fahri
14
12
23
2
2
2 122 jouliani
11
2
2 121 claudia
16
1
2 120 arif
13
2
2 119 adelia
13
2 118 audwa dwi
1
13
2
2 117 cindi setrawati
13
2
12 116 puspita
1
1 13 1 11;21 1 1;1
10 115 karel
1
5
2
135 katherin
2 153 oiga
10 155 luiza winnie
2
1
2
21
1
13
1
2 154 amirul mukimin
12
2
12
12
2
2 152 lariska
12
2
10 151 gita febrina
1
7
2
22
1
14
1
2
2 156 sindariani
12
2
1
7
4
12
1
16
1
2 161 m. rianto
14
2
2 160 kiki amalia
14
2 159 sri febriyanti
2
14
2
11 158 dinda febila
3
4
3
13
1
15
1
2 157 fajar
14
2 150 slamet mulyadi
2
2
2
2 142 khoirunnisa
12
2
2 141 zahwa ardila
12
2
2 140 adina ridha
12
2
2 139 anisa aulia
13
10 138 puji karisa
2
1
4
1
13
1
13
1
12 137 m. ferendi
1
1 14 1 11;21 4 4;4
2 136 rizki afwa
12
2 12 1 11;21 1 9;9
12 143 deni juanda
2 149 icha almayni
1
12
2
2 148 seppia annisa
12
2
2 147 mutia elvira
12
2
2 146 nurul
12
2
10 145 daliana
9
1
4
42
1
13
1
10 144 christoper
2
5
2
21
1
14
14
163 zulfikar 1 15 2 11;12;21 2 1;1;1
13
21
1
13
2
2 184 adinda rizaddi
13
2
2 183 natasya
13
2
2 182 mutiara
2
4
2 181 ruth mitha
15
1
2 180 rahmad
14
1
2 179 fahrin
15
1
2 178 fauzan
15
2
1
2 177 m. hafizul
2
13
1
2 189 m. ariq
13
2
2 188 khairunnisa
13
2
12 187 dea
2
4
41
11 185 rizky akbar
1
12
1
11 186 gilang dwi mada
2
2
1
22
2
12
1
1
15
2
2 168 sofia anisa
1
13
2
14
2
2 170 fabilla
14
2
2 169 adinda afira
14
2
14
2
2
2 167 bulan tri
14
2
2 166 valentine
14
2
2 165 nabila putri
14
2
14 164 ruth elica
5
13 171 m. asyraf
1
1
2 176 yasir
15
1
2 175 m. rizki
15
1
12 174 hasioholan
3
1
1
21
14
1
1
2 173 imaslam
14
1
10 172 dicky
3
1
3
11
1
13
2
191 jeremy agustinus
10 211 cornela tarigan
1
10 212 viki ramadhani
1
2
1
22
1
14
2
2
1
5
2
12
1
12
1
2 210 ardha
14
2
2 209 fanny kumala
14
23
2
4
14
2
2 217 agi haluh
14
2
2 216 rosenni
13
2
12 215 mayoshepine
2
2
2
13
1
14
1
2 214 arif gunawan
13
2
12 213 grace stefani
1
4
14
2 208 putri ademutya
1
1
13
1
2 198 bob kelvin
13
1
2 197 ariko
13
1
2 196 patrick
13
2 195 immanuel
1
13
1
2 194 hagai firdaus
13
1
12 193 frenriskus
6
1 13 1 11;21 2 2;2
2 192 ridwan fernando
13
2 199 andrew
13
14
2 204 jonattan
2
2 207 annisa sepha
14
2
2 206 nafa nabillah
14
2
2 205 lilis
13
1
13
2 200 galilea
1
2 203 juan
13
1
2 202 jeremi
13
1
2 201 frans
13
1
2
219 ignescia
2
1
5
1
13
1
14
1
2 238 rizky
13
2
2 237 sri nurhayani
13
2 236 dwi tiara
2
13
2
2 235 fitria
13
2
11 234 cindy
1
5
5
11
1
13
11 239 silvia
14
12 233 syahrul
2
12
1
2 245 agung nugroho
12
1
2 244 mikhael faisal
12
1
2 243 ahmad fadila
12
1
11 242 abdulah arif
1
2 240 bagas
1
21
1
15
2
12 241 safitri
2
4
1
11
1
14
1
1
2
2
1
1
13
1
2 224 heriawan
12
2
2 223 afriani
12
2
13 222 adelya
1
4
33
2
1
14
1
12 221 m. diki
1
1
1
11
1
14
1
2 220 abdullah
14
11
2
2 14 1 11;21 1 3;3
2 228 adillah putri
2 232 sisi liana
12
2
2 231 devira
12
2
2 230 rahmi
12
2
2 229 khairunnisa
12
2
12
2
2
2 227 indah agustina
13
2
10 226 nazila humaina
2
5
1
11
1
13
1
10 225 pran mulia
2
247 yoga
2 263 m. dafa
2 266 fanny
14
2
2 265 ika
14
2
2 264 fitriani
12
1
13
14
1
13 262 alfandi
3
10 261 arianto 1 15 1 11;21 3 3;2
8
4
1
43
1
2
2 267 you nelva
2
15
15
2
2 272 cindy ajeng
15
2
2 271 wirna
15
2
2 270 suci
2
2
11 269 yolanda
2
4
1
41
1
14
2
2 268 juni aseh
15
13
2 260 indah permatasari
1
13
14 251 ainul
2
2
1
11
1
14
2
2 250 intan
1
14
10 249 andra
2
2
2
13
1
12
2
2 248 regina
13
2
2 252 jepri
12
1
1
2 259 m. wira
12
1
2 258 sandi prayoga
12
1
2 257 riswanto
12
2 256 m. raihan
1 15 1 11;21 3 1;1
14
2
2 255 silvi
14
2
2 254 ime
14
2
11 253 dina aulia
3
2
274 khairunnisa
12
12
2 283 abrihansyah
1
12
2 284 rian
1
12
2 285 michael 1 13 1 11;21 2 5;5
8
11 286 m. riansyah
1
2 287 ferry
2 282 fajar sidik
1
12
2 288 ariya
1
12
2 289 fajar putra
1
12
2 290 rahmad aramiko
1
12
1
12
2
2
15
2 275 tiara
2
15
2 276 sumanti
2
15
2 277 melviani
2
15
2 278 shania
15
1
2 279 andra alvandy
1
13
1
11
1
5
3
11 280 waras
2
15
2 281 surya
2