BAB II PENGELOLAAN KASUS A. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan dengan Masalah Kebutuhan Dasar Aman dan Nyaman Nyeri - Asuhan Keperawatan pada Tn. E dengan Prioritas Masalah Kebutuhan Dasar Kenyamanan; Nyeri

  

BAB II

PENGELOLAAN KASUS

A. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan dengan Masalah Kebutuhan Dasar Aman

dan Nyaman Nyeri

  Konsep kenyamanan memiliki subjektivitas yang sama dengan nyeri. Setiap individu memiliki karakteristik fisiologis, social, spiritual, psikologis dan kebudayaan yang mempengaruhi cara mereka menginterprestasikan dan merasakan nyeri. Kolcaba (1992), mendefenisikan kenyamanan sebagai suatu keadaan telah terpenuhi kebutuhan dasar manusia. Kebutuhan ini meliputi kebutuhan akan ketentraman (suatu kepuasan yang meningkatkan penampilan sehari-hari), kelegaan (kebutuhan telah terpenuhi), dan transenden (keadaan tentang sesuatu yang melebihi masalah atau nyeri) (Potter & Perry, 2005).

  Suatu cara pandang yang holistik tentang kenyamanan membantu dalam upaya mengidentifikasi empat konteks (Potter & Perry, 2006), antara lain:

  1. Fisik: berhubungan dengan sensasi tubuh.

  2. Sosial: berhubungan dengan hubungan interpersonal, keluarga dan sosial.

  3. Psikospiritual: berhungan dengan kewaspadaan internal dalam diri, seksualitas dan makna kehidupan.

  4. Lingkungan: berhubungan dengan latar belakang pengalaman eksternal manusia: cahaya, bunyi, temperatur, warna, dan unsur - unsur alamiah Nyeri merupakan sensasi yang rumit, unik, universal dan bersifat individual. Dikatakan bersifat individual karena respons individu terhadap sensasi nyeri berbeda dan tidak bisa disamakan satu dengan lainnya. Hal tersebut menjadi dasar bagi perawat dalam mengatasi nyeri pada klien (Asmadi, 2008).

  Nyeri adalah suatu mekanisme proteksi bagi tubuh, timbul bila mana jaringan sedang dirusakkan dan menyebab individu tersebut beraksi untuk menghilangkan atau mengurangi rasa nyeri (Depkes RI, 1997)

  Faktor yang mempengaruhi rekasi nyeri antara lain: makna nyeri bagi individu, tingkat persepsi nyeri, pengalaman masa lalu, nilai budaya, harapan social, kesehatan fisik dan mental, sikap orang tua terhadap nyeri, lokasi nyeri, perasaan takut/cemas, upaya untuk mengurangi respon terhadap stessor, dan usia (Priharjo, 1992).

  Secara umum, bentuk nyeri terbagi atas nyeri akut dan nyeri kronis.

  1. Nyeri akut adalah nyeri yang suatu pengalaman emosional yang tidak menyenangkan sebagai akibat dari kerusakan jaringan yang bersifat actual maupun potensial, dengan waktu yang tiba-tiba, intensitas ringan sampai berat, dapat di prediksi untuk berakhir dan durasi kurang dari enam bulan (NANDA, 2001).

  2. Nyeri kronis adalah suatu pengalaman emosional yang tidak menyenangkan sebagai akibat kerusakan jaringan yang bersifat aktual maupun potensial, dengan waktu yang tiba-tiba, intensitas ringan sampai berat, dapat di prediksi untuk berakhir dan durasi lebih dari enam bulan (NANDA, 2001).

Tabel 2.1 Perbedaan antara Nyeri Akut dan Nyeri Kronis Karakteristik Nyeri Akut Nyeri Kronis

  Tujuan Memperingatkan klien terhadap Memberikan alasan pada klien adanya cedera/masalah untuk mencari informasi berkaitan dengan perawatn dirinya

  Awitan Mendadak Terus menerus/intermittent Durasi Durasi singkat (dari beberapa Durasi lama, 6 bulan atau detik sampai 6 bulan. lebih Intensitas Ringan sampai berat Ringan sampai berat Respon otonom -

• otonom

  Frekuensi jantung meningkat Tidak terdapat respon

  Tekanan darah meningkat

• Dilatasi pupil meningkat Vital sign dalam batas
• normal

  Tegangan otot meningkat

• Respon Ansitas Depresi - psikologis

  Keputasaan Mudah tersinggung/marah

• Menarik diri
>Respon
• Menangis/ mengerang Keterbatasan g
• fisik/perilaku

  Waspada Kelesuan

  Mengerutkan dahi Kelelahan/kelemahan

• Mengeluh sakit Mengeluh sakit hanya ketika dikaji/di Tanya - Contoh Nyeri bedah nyeri kanker

  Trauma arthritris euralgia terminal

1. Pengkajian

  Pengkajian nyeri yang faktual (terkini), lengkap dan akurat akan memudahkan perawat didalam menetapkan data dasar, dalam menegakkan diagnose keperawatan yang tepat, merencanakan terapi pengobatan yang cocok, dan memudahkan perawat dalam mengevaluasi respon klien terhadap terapi yang diberikan (Sigit, 2010).

  Pengkajian nyeri yang akurat penting untuk upaya penatalaksanaan nyeri yang efektif. Karena nyeri merupakan pengalaman yang subjektif dan dirasakan secar berbeda pada masing-masing individu, maka perawat perlu mengkaji semua faktor yang mempengaruhi nyeri, seperti faktor fisiologis, psikologis, perilaku, emosional, dan sosiokultural (Mubarak, 2007).

  Tindakan perawat yang perlu dilakukan dalam mengkaji pasien selama nyeri akut adalah (Sigit, 2010):

  1. Mengkaji perasaan klien (respon psikologis yang muncul).

  2. Menetapkan respon fisiologis klien terhadap nyeri dan lokasi nyeri.

  3. Mengkaji tingkat keparahan dan kualitas nyeri.

  Pengkajian selama episode nyeri akut sebaiknya tidak dilakukan saat klien dalam keadaan waspada (perhatian penuh pada nyeri), sebaiknya perawat berusaha untuk mengurangi kecemasan klien terlebih dahulu sebelum mencoba mengkaji kuantitas persepsi klien terhadap nyeri (Sigit, 2010).

  Untuk klien yang mengalami nyeri kronis maka pengkajian yang lebih baik adalah dengan memfokuskan pengkajian pada dimensi prilaku, afektif, kognitif (NIH, 1986; McGuire, 1992 dalam Sigit, 2010).

  Terdapat beberapa komponen yang harus diperhatikan seorang perawat didalam memulai mengkaji respon nyeri yang dialami oleh klien. Donova & Girton (1984), mengidentifikasi komponen-komponen tersebut diantaranya:

a. Penentuan Ada Tidaknya Nyeri

  Dalam melakukan pengkajian terhadap nyeri, perawat harus mempercayai ketika klien melaporkan adanya nyeri, walaupun dalam observasi perawat tidak menemukan adanya cedera atau luka. Setiap nyeri yang dilaporkan oleh klien adalah nyata. Sebaliknya, ada beberapa pasien yang terkadang justru menyembunyikan rasa nyerinya untuk menghindari pengobatan (Sigit, 2010).

b. Karakteristik Nyeri (Metode P,Q,R,S,T)

  1) Faktor pencetus (P: Provocate)

  Perawat mengkaji tentang penyebab atau stimulus-stimulus nyeri pada klien, dalam hal ini perawat juga dapat melakukan observasi bagian-bagian yang mengalami cidera. Apabila perawat mencurigai adanya nyeri psikogenik maka perawat harus dapat mengeksplore perasaan klien dan menanyakan perasaan-perasaan apa yang dapat mencetuskan nyeri (Sigit, 2010). 2)

  Kualitas (Q: Quality) Kualitas nyeri merupakan sesuatu yang subjektif yang diungkapkan klien, seringkali klie mendeskripsikan nyeri dengan kalimat-kalimat tajam, tumpul, berdenyut, berpindah-pindah, seperti tertintih, perih, tertusuk dan lain-lain, di mana tiap-tiap klien mungkin berbedda-beda dalam melaporkan kualitas nyeri yang dirasakan (Sigit, 2010). 3)

  Lokasi (R: Region) Untuk mengkaji lokasi nyeri maka perawat meminta klien untuk menunjukkan semua bagian/daerah yang dirasakan tidak nyaman oleh klien.

  Untuk melokalisasi nyeri lebih spesifik, maka perawat dapat meminta klien untuk melacak daerah nyeri dari titik yang paling nyeri, kemungkinan hal ini akan sulit apabila nyeri yang dirasakan bersifat difus (menyebar) (Sigit, 2010). Dalam mendokumentasikan hasil pengkajian tentang nyeri, perawat menggunakan bahasa anatami atra istilah yang deskriptif. Sebagai contoh pernyataan “nyeri terdapat di kuadran abdomen kanan atas” adalah penyataan yang lebih spesisik dibandingkan “klien mengatakan bahwa nyeri terasa pada abdomen” (Sigit, 2010). 4)

  Keparahan (S: Severe) Tingkat keparahan klien tentang nyeri merupakan karakteristik yang paling subjektif. Pada pengkajian ini klien di minta untuk menggambarkan nyeri yang ia rasakan sebagai nyeri ringan, nyeri sedang atau berat. Namun kesulitannya adalah makna dari istilah-istilah ini berbeda bagi perawat dank lien serta tidak adanya batasan-batasan khusus yang membedakan antara nyeri ringan, sedang dan berat. Hal ini juga bisa disebabkan karena pengalaman nyeri pada masing-masing individu berbeda-beda (Sigit, 2010).

  Skala numerik (Numerical Rating Scale, NRS) digunakan sebagai pengganti alat pendeskripsi kata. Dalam hal ini klien menilai nyeri dengan skala 0 – 10. Angka 0 dikatakan kondisi klien tidak merasakan nyeri, angka 10 mengindikasikan nyeri paling berat yang dirasakan klien. Skala ini efektif untuk mengkaji intentitas contoh: pada hari pertama post operasi klien mengatakan skala nyeri yang ia rasakan pada angka 8, kemudian hari kedua post operasi saat dilakukan pengkajian klien melaporkan adanya penurunan nyeri yang ia rasakan pada angka 4 (Sigit, 2010).

  Gambar. Skala nyeri numerik 5)

  Durasi (Time) Perawat menanyakan pada klien untuk menentukan durasi dan rangkaian nyeri. Perawat dapt menanyakan: “kapan nyeri mulai dirasakan?”, “sudah berapa lama nyeri dirasakan?”, “apakah nyeri yang dirasakan terjadi pada waktu yang sama setiap hari?”, “seberapa sering nyeri kambuh?” atau dengan kata-kata lain yang semakna (Sigit, 2010). 6)

  Faktor yang memperberat/ memperingan nyeri Perawat perlu mengkaji faktor-faktor yang dapat memperberat nyeri klien, misalnya peningkatan aktivitas, perubahan suhu, stress dan yang lainnya, sehingga dengan demikian perawat dapat memberikan tindakan yang tepat untuk menghidari peningkatan respon nyeri pada klien (Sigit, 2010).

c. Respon Fisiologis

  Pada saat implus nyeri naik ke medulla spinalis menuju ke batang otak dan thalamus, system saraf otonom menjadi terstimulasi sebagai bagian dari respon stress. Stimulus pada cabang simpatis pada system saraf otonom menghasilkan respon fisiologis (Sigit, 2010).

Tabel 2.2. Respon Fisiologis Terhadap Nyeri Respon fisiologis terhadap nyeri

  Respon simpatik Peningkatan frequensi pernafasan Dilatasi saluran bronkiolus Peningkatan frequensi denyut jantung Vasokontriksi perifer (pucat,peningkatan tekanan darah ) Diaphoresis Peningkatan tegangan otot Dilatasi pupil Penurunan motilitas saluran cerna

  Respon parasimpatik Pucat Ketegangan otot Penurunan denyut jantung atau tekanan darah Pernafasan cepat dan tidak teratur Mual dan muntah Kelemahan atau kelelahan

  d. Respon Perilaku

  Perawat perlu belajar dan mengenal berbagai respon perilaku tersebut untuk memudahkan dan membantu dalam mengidentifikasi masalah nyeri yang di rasakan klien. Respon perilaku yang biasa di tunjukkan adalah merubah posisi tubuh, mengusap bagian yang sakit, menggeretakkan gigi, menunjukkan ekspresi wajah meringis, mengerang, mengaduh, menjerit, meraung (Sigit, 2010).

  e. Respon Afektif

  Respon afektif juga perlu di perhatikan oleh seorang perawat di dalam melakukan pengkajian terhadap klien dengan gangguan rasa nyeri. Ansietas (kecemasan) perlu di gali dengan menanyakan pada klien seperti: “Apakah anda saat ini merasakan cemas?”. Selain itu juga ada depresi, ketidak tertarikan terhadap aktivitas fisik dan perilaku menarik diri dari lingkungan perlu di perhatikan (Sigit, 2010).

  f. Pengaruh Nyeri Terhadap Kehidupan Kita

  Klien yang merasakan nyeri setiap hari pasti akan mengalami gangguan dalam kegitan sehari-harinya. Pengkajian pada perubahan aktivitas ini bertujuan untuk mengetahui sejauh mana kemampuan klien dalam berpartisipasi terhadap kegiatan sehari-hari, sehingga perawat juga mengetahui sejauh mana dia dapat membantu dalam program aktivitas pasien (Sigit, 2010).

  g. Persepsi Klien Tentang Nyeri

  Dalam hal ini perawat perlu mengkaji persepsi klien terhadap nyeri, bagaimana klien menghubungkan antara nyeri yang di alami dengan proses penyakit atau hal lain dalam diri dan lingkungan di sekitar nya (Sigit, 2010).

  h. Mekanisme Adaptasi Klien Terhadap Nyeri

  Terkadang individu memiliki cara masing-masing dalam beradaptasi terhadap nyeri. Perawat dalam hal ini perlu mengkaji cara-cara apa saja yang biasa klien gunakan untuk menurunkan nyeri yang ia alami, mengkaji keefektifan cara tersebut dan apakah bisa di gunakan saat klien menjalani perawatan di rumah sakit. Apabila cara tersebut dapat di gunakan, perawat dapat memasukkannya dalam rencana tindakan (Sigit,2010).

2. Analisa Masalah

  Pengumpulan data adalah pengumpulan informasi tentang klien yang di lakukan secara sistematis untuk menentukan masalah-masalah, serta kebutuhan keperawatan dan kesehatan lainnya. Pengumpulan informasi merupakan tahap awal dalam proses keperawatan. Dari informasi yang terkumpul, di dapat data dasar tentang masalah- masalah yang di hadapin klien. Selanjutnya data dasar itu di gunakan untuk menentukan diagnosis kerawatan, merencanakan asuhan keperawatan, serta tindakan kerawatan untuk mengatasi masalah-masalah klien. Pengumpulan data di mulai sejak klien masuk rumah sakit, selama klien di rawat secara terus menerus, serta pengkajian ulang untuk menambah/melengkapi data (Sigit,2010).

  a. Data dasar adalah kumpulan data yang berisikan mengenai status kesehatan

  klien, kemampuan klian mengelola kesehatan terhadap dirinya sendiri, dan hasil konsultasi dari medis atau profesi kesehatan lainnya.

  

b. Data fokus adalah data tentang perubahan-perubahan atau respon klien terhadap

  kesehatan dan masalah kesehatannya erta hal-hal yang mencakup tindakan yang dilaksanakan terhadap klien (Sigit,2010).

  Tujuan Pengumpulan Data a.

  Memperoleh informasi tentang keadaan kesehatan klien.

  b.

  Untuk menentukan masalah keperawatan dan kesehatan klien.

  c.

  Untuk menilai keadaan kesehatan klien.

  d.

  Untuk membuat keputusan yang tepat dalam menentukan langkah-langkah berikutnya:

  Tipe data:

  a. Data Subjektif

  Data yang didapatkan dari klien sebagai suatu pendapat terhadap suatu situasi dan kejadian. Informasi tersebut tidak bisa di tentukan oleh perawat, mencakup persepsi, perasaan, misalnya tentang nyeri, perasaan lemah, ketakutan, kecemasan, mual, perasaan malu (Sigit,2010).

  b. Data Objektif

  Adalah data yang dapat di observasi dan di ukur, dapat di peroleh menggunakan panca indera (lihat,dengar,cium,sentuh/raba) selama pemeriksaan fisik. Misalnya frequensi nadi, pernafasan, tekanan darah, berat badan, tingkat kesadaran (Sigit,2010). Karakteristik Data

  a. Lengkap

  Data yang terkumpul harus lengkap guna membantu mengatasi masalah klien yang adekuat. Misalnya klien tidak mau makan selama 3 hari. Perawat harus mengkaji lebih dalam mengenai masalah klien tersebut dengan menanyakan hal- hal sebagai berikut: apakah tidak mau makan karena tidak ada nafsumakan atau disengaja?, apakah karena adanya perubahan pola makan atau hal-hal yang patologis?, bagaimana respon klien mengapa tidak mau makan (Sigit, 2010).

  b. Akurat dan Nyata

  Untuk menghindari kesalahan, maka perawat harus berfikir akurat dan nyata untuk membuktikan benar tidaknya apa yang di dengar, di lihat, di amati dan di ukur melalui pemeriksaan. Apabila perawat masih kurang jelas atau kurang mengerti terhadap data yang telah di kumpulkan, maka perawat harus berkonsultasi dengan perawat yang lebih mengerti.

  c. Relevan

  Pencatatan data yang komprehensif biasanya menyebabkan banyak sekali data yang di kumpulkan, sehingga menyita waktu dalam mengidentifikasi. Kondisi seperti ini bisa di antisipasi dengan membuat data komprehensif tapi singkat dan jelas. Dengan mencatat data relevan sesuai dengan masalah klien, yang merupakan data fokus terhadap masalah klien dan sesuai dengan situasi khusus (Sigit, 2010).

  3. Rumusan Masalah

  Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada gangguan rasa nyaman nyeri (NANDA dalam Potter & Perry, 2006): a.

  Nyeri berhubungan dengan cedera fisik/trauma.

  b.

  Intoleransi aktivitas berhubungan dengan nyeri kronis, pirah baring/imobolitas.

  c.

  Ansietas berhubungan dengan kurang pengetahuan

  4. Perencanaan

Tabel 2.3. Perencanaan Keparawatan No. Perencanaan Keperawatan Dx Tujuan dan Kriteria Hasil: 1.

  − Pasien akan menunjukkan tehnik relaksasi secara individual yang aktif untuk mencapai kenyamanan. − Pasien akan mempertahankan nyeri pada 4 atau kurang. − Pasien akan mengenali faktor penyebab dan menggunakan tindakan untuk mecegah nyeri.

  Rencana tindakan Rasional

  Pengkajian:

  − Lakukan pengkajian nyeri meliputi − Membantu dalam lokasi, karakteristik, durasi atau mengidentifikasi derajat faktor presipitasinya ketidaknyamanan dan kebutuhan untuk keefektifan analgesik.

  Observasi/monitoring:

  − Kendalikan faktor lingkungan yang − Menurunkan reaksi terhadap dapat mempengaruhi respon klien stimulus dari luar dan terhadap ketidaknyamanan meningkatkan istirahat atau relaksasi

  − Pantau tanda-tanda vital − Nyeri yang berkelanjut akan berdampak pada peningkatan tanda-tanda vital. Merupakan indikator/derajat nyeri tidak

  Mandiri: langsung yang dialami.

  − Bantu klien dalam menentukan posisi − Membantu menurunkan yang nyaman ketidaknyamanan lebih lanjut − Gunakan tindakan pengendalian − Jika kondisi nyeri, keluhan nyeri nyeri sebelum menjadi berat masih menunjukkan tahap awal, baiknya berikan langsung terapi awal pengendalian nyeri (misalnya: nafas dalam)

  − Bantu klien untuk mengidentifikasi − Akan mempermudah proses tindakan memenuhi kebutuhan rasa perawatan selanjutnya nyaman telah berhasil dilakukan seperti relaksasi atau kompres hangat/dingin.

  Kolaborasi:

  − Perawat kolaborasi dengan dokter − Mungkin diperlukan pemberian dalam pemberian obat anti nyeri analgesik untuk mendukung proses penurunan nyeri

  Pendidikan kesehatan:

• seperti penyebab nyeri, seberapa tentang nyeri akan lebih sedikit lama akan berlangsung dan antisipasi mengalami stress dibandingkan ketidaknyamanan dari prosedur dengan pasien yang tidak mendapat penjelasan.

  Berikan informasi tentang nyeri, − Pasien mendapat penjelasan

  2. Tujuan dan Kriteria hasil: − Pasien akan mengidentifikasi aktivitas dan situasi yang menimbulkan kecemasan berkontribusi pada intoleransi aktivitas − Pasien akan menampilkan aktivitas kehidupan sehari – hari dengan berbagai bantuan

  − Pasien akan berpartisipasi dalam aktivitas fisik yang dibutuhkan dengan peningkatan yang memadai, tanda – tanda vital dalam batas normal

  Rencana tindakan Rasional

  Pengkajian:

  − Kaji respon emosi, sosial dan − Membantu dalam spiritual terhadap aktivitas mengidentifikasi derajat kemampuan pasien terhadap aktivitas

  − Evaluasi dan motivasi keinginan − Mampu memberi semangat pada pasien untuk meningkatkan aktivitas klien agar bisa melakukan aktivitas seperti dahulu

  Monitoring/Observasi:

  − Tentukan penyebab keletihan − Mampu mempermudah proses perawatan selanjutnya − Pantau pola istirahat klien dan − Mengidentifikasi penyebab lamanya waktu tidur terjadinya intoleransi aktivitas. − Pantau asupan nutrisi − Untuk memastikan keadekuatan sumber-sumber energi.

  Mandiri:

  − Bantu dengan aktivitas teratur − Akan mempermudah pasien sesuai kebutuhan (misalnya dalam beraktivitas. berubah posisi). − Batasi rangsangan lingkungan − Untuk memfasilitasi relaksasi

  (seperti: cahaya dan kebisingan)

  kolaborasi:

  − Berikan pengobatan nyeri − Pemberian anti nyeri akan sebelum aktivitas. mempermudah aktivitas klien.

  Pendidikan Kesehatan:

  − Ajarkan tentang pengaturan − Untuk mencegah terjadinya aktivitas dan teknik menejemen kelelaha, diperlukan waktu manajemen waktu dan pengaruh aktivitas

  3. Tujuan dan Kriteria Hasil: − Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan klien Menunjukkan kenyamanan psikologis.

  − Klien akan menerima keterbatasan dan mencari bantuan sesuai kebutuhan. − Klien akan mengekspresikan perasaan yang positif tentang hubungan yang penting bagi klien.

  Rencana Tindakan Rasional Pengkajian:

  − Kaji dukungan orang yang penting − Dengan mendapat dukungan dari bagi pasien orang yang penting bagi pasien akan mampu mengurangi tingkat kecemasan. − Tentukan sumber ansietas. − Membantu dalam mengidentifikasi derajat kecemasan pasien

  Monitoring/Observasi:

  − Pantau tanda dan gejala ansietas − Membantu dalam mengidentifikasi derajat kecemasan pasien

  Mandiri:

  − Berikan kenyamanan fisik dan − Akan mampu mengurangi tingkat keamanan. kecemasan klien.

  − Meningkatkan rasa percaya pasien − Membina hubungan saling percaya pada perawat antara perawat dan pasien

  Pendidikan Kesehatan:

  − Mengurangi kecemasan pasien − Memberikan informasi tentang prosedur yang dilakukan

PROGRAM DIII KEPERAWATAN FAKULTAS KEPERAWATAN USU FORMAT PENGKAJIAN PASIEN DI RUMAH SAKIT

I. BIODATA

IDENTITAS PASIEN

  Nama : Tn.E Jenis kelamin : laki-laki Umur : 63 tahun Status perkawinan : sudah menikah Agama : Protestan Pendidikan : S1 Pekerjaan : Pensiunan Alamat : Jalan. Dorowati Lorong Gereja no 28 Kecamatan Medan Perjuangan.

  Tanggal masuk : 28 Mei 2014 No. Register : 00-55-93-55 Ruangan/kamar : Dahlia 1/ kamar 12 Golongan Darah : O Tanggal Pengkajian : 02 juni 2014 Tanggal Operasi : - Diagnosa Medis : Chephalgia

  II. KELUHAN UTAMA

  Tn.E mengatakan nyeri di daerah kepala seperti tertusuk – tusuk dan nyeri bertambah jika melakukan banyak aktivitas, skala nyeri 6.

  III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

A. Provocative/palliative 1.

  Apa penyebabnya Pasien mengatakan penyakitnya disebabkan, klien terjatuh saat tidur.

2. Hal-hal yang memperbaiki keadaan

  Pasien biasanya tidur untuk mengurangi rasa nyeri, pengaturan posisi yang nyaman yaitu semi fowler.

B. Quantity/quality 1.

  Pasien meringis kesakitan, wajah terlihat pucat jika diberikan terapi oleh petugas kesehatan.

C. Region 1.

  Dimana lokasinya Pasien mengatakan lokasi nyerinya pada kepala dan leher.

2. Apakah menyebar Pasien mengatakan nyeri menyebar dari kepala hingga leher.

  D. Severity

  Pasien mengatakan bahwa keaadaan ini menganggu aktivitasnya

  E. Time

  Pasien mengatakan nyeri yang dialaminya timbul jika melakukan banyak aktivitas

  Bagaimana dirasakan Nyeri datang mendadak dan berdurasi 5 – 10 menit (nyeri akut) seperti tertusuk – tusuk, skala nyeri 6.

2. Bagaimana dilihat

IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

  E. Alergi Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi.

  Pasien tidak mendaptkan perawatan sebelumnya, sebab klien belum pernah di rawat di rumah sakit.

  D. Lama dirawat

  Pasien mengatakan belum pernah dirawat maupun operasi sebelumnya

  B. Pengobatan/tindakan yang dilakukan Pasien mengatakan belum pernah mendapat tindakan medis sebelumnya.

  A. Penyakit yang pernah dialami Pasien mengatakan tidak pernah mengalami penyakit sebelumnya.

  C. Pernah dirawat/operasi

V. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL

  A. Persepsi pasien tentang penyakitnya

  Pasien mengatakan nyeri yang dirasakan saat ini sangat mengganggu aktivitasnya dan selalu takut jika diberikan terapi pengobatan.

  B. Konsep diri

  a) Gambaran diri

  Pasien mengatakan kepalanya susah digerakkan dan takut tidak bisa kembali seperti semula lagi.

  b) Ideal diri

  Pasien mengatakan aktivitasnya menjadi terbatas

  c) Harga diri

  Pasien merasa bahwa dirinya tidak maksimal menjalani aktivitasnya d)

  Peran diri Setelah sakit pasien mengatakan ia merasa terganggu dengan perannya sebagai kepala keluarga.

  e) Identitas Pasien berperan sebagai seorang suami dan seorang ayah.

  C. Keadan Emosi Keadaan emosi pasien stabil, seperti masih bisa mengontrol emosinya.

  D. Hubungan Sosial

  a) Orang yang berarti orang yang berarti adalah istri b)

  Hubungan dengan keluarga hubungan dengan keluarga baik-baik saja c)

  Hubungan dengan orang lain Pasien berhubungan baik dengan orang lain

  d) Hambatan dalam hubungan dengan orang lain Pasien mengatakan tidak memiliki hambatan dengan orang lain.

  E. Spiritual

a) Nilai dan kenyakinan

  Pasien beragama protestan,dan dalam kehidupan sehari-hari pasien melakukan aktivitas sesuai dengan ajaran dari kenyakinannya.

b) Kegiatan ibadah

  Sejak mendapat perawatan di rumah sakit, pasien melakukan kegiatan ibadah yaitu berdoa.

VI. PEMERIKSAAN FISIK

  b) Bau Rambut sedikit berbau,seperti bau keringat.

  Mata lengkap dan simetris mata kanan dan kiri

  a) Kelengkapan dan Kesismetrisan

  4) Mata

  b) Struktur wajah : Struktur wajah berbentuk ovale dan simetris

  3) Wajah

  c) Warna kulit Warna kulit kepala dalam keadaan normal.

  a) Penyebaran dan keadaan rambut Penyebaran rambut pasien merata dan bewarna hitam.

  A. Keadaan umum

  Rambut

  c) Kulit kepala : kulit kepal bersih, dan sedikit berbau. 2)

  b) Ubun – ubun : tepat di tengah.

  a) Bentuk : bentuk kepala pasien simetris dan ovale.

  1) Kepala dan rambut

  C. Pemeriksaan Head To Toe

  Suhu tubuh : 36,5°C Tekanan darah : 160/90 mmhg Nadi : 84x/menit Pernafasan : 22x/menit Skala nyeri : 6 TB : 170 cm BB : 76 kg

  B. Tanda-tanda vital

  Compos Mentis

a) Warna kulit : sawo matang.

  b) Palpera

  Tidak terdapat pernafasan cuping hidung 6)

  b) Keadaan gusi dan gigi tidak ada radang gusi dan karang gigi c)

  Mukosa bibir lembab, tidak sianosis

  a) Keadaan bibir

  Mulut dan faring

  Pasien mampu mendengar dengan baik 7)

  d) Ketajaman pendengaran

  Lubang telinga Telinga bersih, tidak ada sekret.

  Ukuran telinga simetris antara telinga kanan dan kiri c)

  a) Bentuk telinga simetris antara telinga kanan dan kiri b)

  Telinga

  c) Cuping hidung

  Tidak ada oedema

  Lubang hidung Lubang hidung ada, simetris dan terdapat rambut hidung.

  Tulang dan hidung dalam keadaan normal, dan sputum nasi berada di tengah b)

  a) Tulang hidung dan posisi septum nasi

  Hidung

  Tidak ada tekanan pada bola mata 5)

  f) Tekanan bola mata

  Tidak ada pengapuran katarak

  e) Kornea dan iris

  Isokor pada mata kanan dan kiri

  d) Pupil

  c) Konjungtiva dan sclera Konjungtiva bewarna merah muda dan sclera bewarna putih.

  Keadaan lidah Lidah bersih, tidak ada sariawan. d) Orofaring Tidak ada peradangan.

  8) Leher

  b) Palpasi

  : 24x/menit

  c) Tanda kesulitan bernafas : Tidak ada tanda kesulitan bernafas

  11) Pemeriksaan paru

  b) Perkusi

  : Resonan

  c) Auskultasi

  : Dalam keadaan normal 12)

  Pemeriksaan jantung

  a) Inspeksi : Tidak ada pembengkakan jantung

  : midclavicula sinistra dan dextra teratur

  : simetris kanan dan kiri

  c) Perkusi

  : dullness

  d) Auskultasi : bunyi jantung lup- dup dan frekuensi 84x/menit

  13) Pemeriksaan abdomen

  a) Inspeksi : simetris, tidak terdapat benjolan

  b) Auskultasi : Terdapat peristaltic usus 5x

  c) Palpasi

  : tidak ada nyeri tekan

  d) Perkusi

  : Tidak ada suara tambahan

  b) Pernapasan

  a) Inspeksi thoraks

  a) Posisi trachea

  9) Pemeriksaan integument

  : posisi medial/normal

  b) Thyroid

  : tidak ada pembesaran kelenjar thyroid

  c) Suara

  : tidak terdapat kelainan pada suara

  d) Kelenjar Limfe

  : tidak ada pembesaran kelenjar limfe

  e) Vena jugularis

  : tidak ada distensi vena jugularis

  f) Denyut nadi karotis: teraba, kuat dan teratur

  a) Kebersihan

  10) Pemeriksaan thorak/dada

  : kebersihan kulit pasien terpelihara

  b) Kehangatan

  : teraba hangat

  c) Warna

  : sawo matang

  d) Turgor

  : turgor kulit kembali < 2 detik

  e) Kelembapan

  : kulit lembab

  f) Kelainan pada kulit : tidak ada alergi pada kulit

a) Palpasi dan getaran suara : tidak dilakukan.

  14) Pemeriksaan kelamin dan daerah sekitarnya

  a) : Terdapat rambut pubis, simetris, Genitalia

  b) Anus dan perineum : normal tidak ada kelainan

  15) Pemeriksaan musculoskeletal/ekstremitas

  Ekstrimitas tampak simetris, terpasang infuse ringer laktat 20tpm pada ekstrimitas atas. 16)

  Fungsi sensorik Tidak terdapat kelainan pada fungsi sensorik

  VII. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

  I. Pola makan dan minum

  a) Frekuensi makan/hari 3x/hari di tambah dengan makanan selingan.

  b) Nafsu/selera makan Sejak masuk rumah sakit, nafsu makan mulai berkurang.

  c) Nyeri ulu hati

  Tidak ada nyeri ulu hati

  d) Alergi

  Pasien tidak memiliki riwayat alergi pada makanan

  e) Mual dan muntah Tidak ada mual dan muntah.

  f) Waktu pemberian makan

  09.00 wib, 12.00 wib, 20.00 wib

  g) Jumlah dan jenis makan 1 porsi nasi h)

  Waktu pemberian cairan Sesuai dengan kebutuhan pasien i)

  Masalah makan dan minum Pasien merasa tidak ada masalah dalam makan dan minum

  II Perawatan diri/personal hygiene

  a) Kebersihan tubuh

  Pasien tampak bersih dan terawat

  b) Kebersihan gigi dan mulut

  Gigi dan mulut tampak bersih c) Kebersihan kuku kaki dan tangan

  Kuku sedikit panjang dan bersih

  e) Penggunaan laktasif : klien tidak menggunakan laktasif

  Upaya mengatasi masalah : tidak terdapat masalah dalam

  Penggunaan diurepetik : pasien tidak menggunakan direupetik f)

  Riwayat penyakit ginjal : pasien tidak menderita penyakit berkemih e)

  c) Nyeri/rasa terbakar/kesulitan : pasien tidak mengalami nyeri saat berkemih d)

  : kuning, berbau khas

  b) Karakter urine

  : 7 – 8 x/hari

  a) Pola BAK

  2. BAK

  Diare : klien tidak pernah mengalami diare hebat

  III Pola kegiatan/aktivitas a.

  c) Riwayat perdarahan : kilen mengatakan tidak pernah mengalami perdarahan saat BAB d)

  b) Karakter feses : encer.

  : 1 – 2x/hari

  a) Pola BAB

  1. BAB

  VIII POLA ELIMINASI

  Uraikan aktivitas ibadah pasien selama di rawat/sakit: Selama masa perawatan pasien tampak melaksanakan kegiatan ibadah yaitu berdoa.

  b.

  Uraian aktivitas pasien untuk mandi, makan, eliminasi, ganti, pakaian dilakukan secara mandiri, sebahagian, atau total: Selama masa perawatan, pasien tidak mampu makan secara mandiri, dan eliminasi urine klien membutuhkan bantuan baik dari keluarga maupun petugas kesehatan. Pasien tidak bisa secara mandiri, sebab pasien hanya terbaring di atas tempat tidur, sehingga pasien membutuhkan bantuan dalam memenuhui kebutuhan dasar, begitu juga dalam hal berpakaian.

  BAK

2. Analisa Data No Data Etiologi Masalah Keperawatan

  1 DS: Tn.E mengatakan nyeri di daerah kepala dan leher seperti tertusuk – tusuk DO : 1.

  Tn.E terlihat meringis kesakitan 2. Tn.E tampak lemah 3. Tanda-tanda vital

  TD : 160/90 mmhg HR : 82X/menit RR : 22x/menit T : 36,5°C 4. Skala nyeri 6

  Trauma fisik Nyeri

  2 DS : Tn.E mengatakan jika melakukan banyak aktivitas nyerinya akan bertambah DO : 1.

  Tn.E terbaring di atas tempat tidur

  2. Tn.E mengalami kesulitan dalam melakukan gerakan

  Tanda-tanda vital TD : 130/80mmhg HR : 84x/menit RR : 22x/menit T : 36,8°C 5. Skala nyeri 5

  Nyeri kepala Intoleransi aktivitas

3. Tn.E tampak lemah 4.

  3 DS: Tn.E selalu takut jika dilakukan terapi pengobatan, dan selalu bertanya tentang penyakitnya. DO: 1.

  Pasien tampak cemas dan Selalu bertanya jika diberikan terapi pengobatan

  Kurangnya pengetahuan klien tentang penyakitnya

  Ansietas

2. Pasien tampak gelisah

3. Rumusann Masalah MASALAH KEPERAWATAN 1.

  Nyeri 2. Intoleransi Aktivitas 3. Ansietas

DIAGNOSA KEPERAWATAN (PRIORITAS)

  a) Nyeri berhubungan dengan trauma fisik ditandai dengan wajah meringis kesakitan, keadaan umum lemah, skala nyeri 6.

  b) Intoleransi aktivitas berhubungan dengan imobilitas ditandai dengan pasien tampak lemah.

  c) Ansietas berhubung kurangnya pengetahuan ditandai dengan klien selalu bertanya tentang penyakitnya.

4. Perencanaan Perencanaan Keperawatan dan Rasional Hari/ No. Perencanaan Keperawatan Tanggal Dx

  Senin/02 1.

  Tujuan:

  juni 2014 − Setelah dilakukan asuhan keperawatan diharapkan klien mengatakan nyeri berkurang dan mampu melakukan aktivitas seperti biasanya.

  Kriteria Hasil: − Klien akan melaporkan nyeri berkurang. Rencana Tindakan Rasional Pengkajian:

  − Lakukan pengkajian nyeri − Membantu dalam meliputi lokasi, karakteristik, mengidentifikasi derajat durasi atau faktor ketidaknyamanan dan kebutuhan presipitasinya untuk keefektifan analgesik.

  Observasi/monitoring:

  − Kendalikan faktor lingkungan − Menurunkan reaksi terhadap yang dapat mempengaruhi stimulus dari luar dan respon pasien terhadap meningkatkan istirahat atau ketidaknyamanan relaksasi

  − Pantau tanda-tanda vital − Nyeri yang berkelanjut akan berdampak pada peningkatan tanda-tanda vital. Merupakan indikator/derajat nyeri tidak langsung yang dialami.

  Mandiri:

  − Membantu menurunkan pasien dalam − Bantu kenyamanan lebih lanjut menentukan posisi yang nyaman

  − Gunakan tindakan pengendalian nyeri sebelum menjadi berat

  Kolaborasi:

  − Perawat kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat anti nyeri

  Pendidikan Kesehatan:

  − Berikan informasi tentang nyeri, seperti penyebab nyeri, seberapa lama akan berlangsung dan antisipasi ketidaknyamanan dari prosedur

  − Jika kondisi nyeri, keluhan nyeri masih menunjukkan tahap awal, baiknya berikan langsung terapi awal pengendalian nyeri (misalnya: nafas dalam)

  − Mungkin diperlukan pemberian analgesik untuk mendukung proses penurunan nyeri. − Klien mendapat penjelasan tentang nyeri akan lebih sedikit mengalami stress dibandingkan dengan klien yang tidak mendapat penjelasan. Selasa/ 03 juni 2014

  1. Tujuan: − Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan klien menunjukkan tindakan gerakan yang aktif

  Kriteria Hasil:

  − Klien akan berpatisipasi dalam aktivitas fisik yang dibutuhkan dengan peningkatan yang memadai denyut jantung, frekuensi respirasi, dan tekanan darah dalam batas normal.

  Rencana Tindakan Rasional Pengkajian:

  − Kaji respon emosi, sosial dan spiritual terhadap aktivitas − Evaluasi dan motivasi keinginan klien untuk meningkatkan aktivitas

  − Membantu dalam mengidentifikasi derajat kemampuan klien terhadap aktivitas

  − Mampu memberi semangat pada klien agar bisa melakukan aktivitas seperti dahulu

  Monitoring/observasi:

  − Akan mempermudah klien dalam beraktivitas.

  Rencana Tindakan Rasional Pengkajian:

  − Klien akan menerima keterbatasan dan mencari bantuan sesuai kebutuhan. − Klien akan mengekspresikan perasaan yang positif tentang hubungan yang penting bagi klien.

  Kriteria Hasil:

  Menunjukkan kenyamanan psikologis.

  1. Tujuan: − Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan klien

  − Untuk mencegah terjadinya kelelaha, diperlukan manajemen waktu dan pengaruh aktivitas. Rabu/04 juni 2014

  − Untuk memfasilitasi relaksasi − Pemberian anti nyeri akan mempermudah aktivitas klien.

  − Mampu mempermudah proses perawatan selanjutnya − Mengidentifikasi penyebab terjadinya intoleransi aktivitas. − Untuk memastikan keadekuatan sumber-sumber energi.

  − Tentukan penyebab keletihan − Pantau pola istirahat klien dan lamanya waktu tidur − Pantau asupan nutrisi

  − Ajarkan tentang pengaturan aktivitas dan teknik menejemen waktu.

  Pendidikan Kesehatan:

  − Berikan pengobatan nyeri sebelum aktivitas.

  Kolaborasi:

  (seperti: cahaya dan kebisingan)

  − Bantu dengan aktivitas teratur sesuai kebutuhan (misalnya berubah posisi). − Batasi rangsangan lingkungan

  Mandiri:

  − Kaji dukungan orang yang − Dengan mendapat dukungan dari penting bagi klien. orang yang penting bagi klien akan mampu mengurangi tingkat kecemasan. − Tentukan sumber ansietas. − Membantu dalam mengidentifikasi derajat kecemasan klien.

  Monitoring/observasi:

  − Membantu dalam mengidentifikasi − Pantau tanda dan gejala derajat kecemasan klien. ansietas

  Mandiri:

  − Berikan kenyamanan fisik − Akan mampu mengurangi tingkat dan keamanan. kecemasan klien.

5. Implementasi dan Evaluasi

  

PELAKSANAAN KEPERAWATAN

Hari/ No. Waktu Implementasi Keperawatan Evaluasi Tanggal Dx

  (SOAP)

  Senin /

  1

  09.00

  1. S: Mengganti cairan infus RL, 20 02 juni tetes permenit Pasien mengatakan

  2014 nyeri dibagian

  12.00 2. kepala dan leher, Memberi diet yaitu MB 1 seperti tertusuk –

  12.20 3. identitas tusuk dan Mengkaji pasien,keluhan berdurasi 10 – 15 penyakit,riwayat penyakit dan menit pola kebiasaan sehari – hari O: pasien tampak

  12.30 4. meringis kesakitan Melakukan pengkajian fisik tanda – tanda vital:

  12.40 5.

• meliputi lokasi, durasi dan mmhg karakteristiknya

  Mengkaji nyeri pasien TD :140/90

  HR : 84x/menit

• RR : 24x/menit
• 12.50 6.

  Mengukur tanda-tanda vital T : 36,5ºC

• skala nyeri : 6
• A: Masalah belum teratasi P: Intervensi dilanjutkan

  2

  13.00

  1. S: Memantau asupan nutrisi

  Pasien mengatakan

  13.10 2. takut melakukan Mengkaji keinginan pasien untuk melakukan aktivitas banyak aktivitas karena akan 3.

  Mengkaji faktor yang

  13.15 menyebabkan kelelahan pasien menyebabkan 4. nyerinya

  Memberikan posisi semi 13.20 fowler bertambah

  O: Pasien terbaring ditempat tidur dan sulit beraktivitas

  A: Masalah belum teratasi P: Intervensi dilanjutkan

  3

  13.30

  1. S: Mengkaji penyebab ansietas pada pasien Pasien mengatakan

  13.35 2. takut dengan terapi Menjelaskan tentang penyakitnya yang diberikan

  13.45 3. akan berdampak Memantau tanda dan gejala ansietas negatif

  O: Pasien tampak cemas jika diberikan terapi pengobatan.

  A: Masalah belum teratasi P: Intervensi dilanjutkan Selasa/ 1.

  09.00

  1. S: Memantau keadaan umum 03 juni pasien. Pasien mengatakan

  2014 akan melakukan

  09.30 2. tarik nafas dalam Melakukan pengkajian nyeri jika nyeri kambuh

  09.40

  3. O: Mengajarkan teknik relaksasi tarik nafas dalam Skala nyeri 5, posisi nyaman semi

  09.50 4. fowler, Memberi posisi semi fowler

  Pasien mengerti

  10.00 5. teknik tarik nafas Memberi diet ekstra yaitu kue lapis dalam

  A: Masalah teratasi sebagian P: Intervensi dilanjutkan

  2.

  11.00

  1. S: Mengkaji keinginan pasien melakukan aktivitas Pasien mengatakan sudah bisa berdiri

  11.10 2. tegak dengan Mengkaji kemampuan pasien melakukan aktivitas bantuan istri

  O:

  11.20

  3. Pasien tampak Memantau asupan nutrisi bersemangat

  11.30 4. mencoba berdiri Memantau pola istirahat pasien, yaitu lamanya waktu tegak dengan tidur bantuan istri, pola tidur pasien 1 – 2

  11.45 5. jam di siang hari.

  Memotivasi pasien melakukan aktivitas mandiri sesuai A: kemampuan Masalah teratasi

  12.00 6. sebagian Memberi diet, yaitu MB 1

  P: Intervensi dilanjutkan

  3.

  12.30

  1. S: Mengkaji dukungan orang yang penting bagi pasien Pasien mengatakan akan mengikuti

  12.35 2. terapi pengobatan Memantau tanda dan gejala ansietas karena dukungan dari istri

  12.40

  3. O: Mengkaji tingkat ansietas pasien. Cemas berkurang,

  Tanda – tanda vital

  13.00

  4. TD: 130/90 mmhg Mengukur tanda – tanda vital

  HR: 82x/ menit RR: 24x/menit T: 36

  ◦C

  A: Masalah teratasi sebagian P: Intervensi dilanjutkan

  Rabu/

  1

  15.00

  1. S: Memantau keadaan umum 04 juni pasien Pasien mengatakan

  2013 bila nyeri timbul

  15.10 2. pasien segera Mengkaji nyeri pasien melakukan tarik

  15.20 3.

  Memberi posisi semi fowler nafas dalam, sampai nyeri

  15.30 4. berkurang

  Menganjurkan pasien untuk istirahat dan memberi lingkungan tenang untuk O: mengurangi peningkatan nyeri Skala nyeri 5, posisi nyaman semi fowler, Pasien tidur untuk mengurangi rasa nyeri.

  A: Masalah teratasi sebagian P: Intervensi dilanjutkan

  2

  17.00

  1. S: Memberi injeksi

  Pasien sudah bisa − ranitidin 1 amp/12 jam berjalan dari − ketorolac 1 amp/ 12 jam tempat tidur ke − ceftriaxone 1 amp/ 12 jam kamar mandi

  17.20 dengan bantuan 2.

  Memberi diet yaitu MB 1 istri, dan sudah bisa 18.00 berdiri tegak secara 3.

  Mengkaji aktivitas yang sudah mandiri tanpa dilakukan pasien bantuan

  18.20 O: 4.

  Memotivasi keinginan pasien Pasien dapat berdiri untuk meningkatkan aktivitas tegak secara

  18.30 mandiri, pasien 5.

  Memantau pola istirahat pasien tampak yaitu lamanya waktu tidur bersemangat melakukan aktivitas A: Masalah teratasi sebagian

  P: Intervensi dilanjutkan

  3

  19.00

  1. S: Mengukur tanda – tanda vital

  Pasien mengatakan

  19.20 2. cemas yang Memberikan kenyamanan fisik dan keamanan dirasakan berkurang

  19.30

  3. O: Memantau tingkat kecemasan pasien. Pasien tampak tenang, cemas berkurang Tanda – tanda vital TD: 130/80 mmhg HR: 80x/menit RR: 22x/menit

  A: Masalah teratasi P: Intervensi dihentikan

  Kamis/

  1

  15.00

  1. S: Melakukan pengkajian nyeri 05 juni

  15.10

  2. Pasien mengatakan Memberi posisi semi fowler

  2014 nyeri di kepala dan

  15.20 3. leher sudah mulai Memberikan lingkungan yang tenang untuk mengurangi berkurang peningkatan nyeri O:

  16.00

  4. Skala nyeri 4, Mengganti cairan infus RL, 20 tetes permenit posisi semi fowler.

  16.10

  5. TD : 130/90 mmhg Menganjurkan pasien untuk istirahat HR : 84x/menit

  RR : 22x/menit T : 37

  ºC A: Maslah teratasi sebagian P: Intervensi dilanjutkan

  2

  17.00