Asuhan Keperawatan Pada Tn. M Dengan Kebutuhan Dasar Rasa Aman dan Nyaman ; Nyeri pada Post Op Appendicsitis di RSUD.dr Pirngadi Medan
Lampiran Asuhan Keperawatan BIODATA I.
IDENTITIAS PA
ngatakan setelah dioperasi terasa nyeri dibagian se seperti ditusuk-tusuk, nyeri dirasakan ketika n tampak meringis, muka pucat, dan lemas. Skala
ndictomy
n sekitar luka insisi ka klien merubah la nyeri klien 7.
N U
yeri yang dialami disebabkan oleh post apendi
ESEHATAN SEKARANG ative ya
AMA
Nama Jenis Kelamin Umur Status Perkaw Agama Pendidik Pekerjaan Alamat Tanggal Masuk R No. Register Ruangan / kam Golongan dara Tanggal pengka Tanggal opera Diagnosa Medi
: Tn M in : Laki - laki : 19 tahun winan : belum menikah : islam : Tamat SLTA : Wiraswasta : Tanjung balai, Asahan suk RS : Kamis, 26 mei 2014 : 04.02.01201400036CI.001 amar : R. VII/VIII Melati III arah : O gkajian : Selasa, 3 juni 2014 rasi : Senin, 2 juni 2014 edis : Post Op Appendicsitis
atan Kasus PROGRAM DIII KEPERAWATAN FAKULTAS KEPERAWATAN USU ASIEN
Klien mengatakan nye
III. RIWAYAT KES A.Provocativ/palliat
Klien mengata yaitu di abdomen se posisi, muka klien tam
II. KELUHAN UTA
1. Apa penyebabnya
2. Hal – hal yang memperbaiki
Klien mengatakan nyeri yang dirasakan berkurang dengan minum obat, disertai dengan istirahat dan tarik nafas dalam.
B. Quantity/quality
1. Bagaimana dirasakan Klien mengatakan nyeri yang dirasakan sangat sakit, dengan skala nyeri 7.
2. Bagaimana dilihat Klien tampak meringis, wajah pucat, berkeringat. C.Region
1. Dimana lokasinya Klien mengatakan nyeri terasa pada daerah abdomen sebelah kanan bawah.
2. Apakah menyebar Klien mengatakan nyeri yang dirasakan tidak menyebar. D.Severity
Klien mengatakan nyeri yang dirasa sangat mengg
E.Time
Klien mengatakan nyeri yang dirasakan pada daerah abdomen sebelah kanan bawah, muncul pada saat merubah posisi, klien mengatakan skala nyeri 7.
IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
A. Penyakit yang pernah alami
Klien mengatakan tidak ada penyekit kronik yang pernah dialami
B.Pengobatan/tindakan yang dilakukan
Klien mengatakan tidak pernah melakukan pengobatan/tindakan sebelumnya karena tidak pernah mengalami penyakit kronik
C. Pernah dirawat/dioperasi Klien tidak pernah dioperasi atau dirawat di rumah sakit sebelumnya.
D. Lama dirawat
Klien tidak memiliki riwayat rawat inap sebelumnya, dan saat dilakukan pengkajian, klien mengatakan telah empat hari dirawat dirumah sakit Dr. Pirngadi Medan.
E.Alergi Klien mengatakan tidak ada riwayat alergi. F.Imunisasi Saat dilakukan pengkajian klien mengatakan imunisasinya tidak lengkap.
V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
A. Orang tua
Klien mengatakan alm. Ibunya pernah menderita diabetes, dan ayahnyanya tidak memiliki riwayat penyakit keturunan.
B. Saudara kandung
Klien mengatakan tidak ada anggota keluarga atau saudara kandungnya yang menderita penyakit diabetes, atau penyakit yang sama seperti yang dialami klien saat ini.
C. Penyakit keturunan yang ada
Klien mengatakan alm. Ibunyanya pernah menderita diabetes, tetapi tidak ada anggota keluarga yang mengalami penyakit yang sama seperti yang dialami alm. Ibunyanya.
D. Anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa Klien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa.
E. Anggota keluarga yang meninggal Klien mengatakan ibunya sudah meninggal sejak empat tahun yang lalu.
F. Penyebab meninggal Disebabkan karena penyakit diabetes yang dideritanya.
VI.RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL
A. Persepsi pasien tentang penyakitnya Klien mengatakan penyakit yang dialaminya akan segera sembuh atau pulih.
B.Konsep diri
- Gambaran diri Klien mengatakan ia yakin penyakit yang dialaminya akan sembuh secara total.
- Ideal diri Klien mengatakan ia ingin cepat sembuh
- Harga diri Klien mengatakan ia menerima keadaanya yang sekarang.
- Peran diri Klien bekerja sebagai nelayan untuk membantu keuangan keluarganya.
- Identitas klien adalah anak kedua dari empat bersaudara, klien bekerja sebagai nelayan.
C.Keadaan emosi Saat dilakukan pengkajian, keadaan emosi klien stabil. D.Hubungan sosial 1.
Orang yang berarti Orang yang berarti bagi klien adalah orang tua (ayah), dan ketiga saudara kandungnya.
2. Hubungan dengan keluarga Klien mengatakan tidak ada masalah dengan keluarganya.
3. Hubungan dengan orang lain: Klien memiliki hubungan yang baik dengan lingkungan sekitarnya. klien tidak ada masalah dengan tetangganya dan klien yang berada dalam ruangan tempat ia dirawat 4.
Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain: Klien mengatakan tidak ada hambatan dalam berhubungan dengan orang lain disekitar rumah, tetapi di ruangan tempat ia dirawat klien tidak dapat berkomunikasi dengan baik karena masih dalam kondisi lemah.
E.Spiritual
1. Nilai dan kenyakinan : Klien beragama islam
2. Kegiatan ibadah : Sholat, tetapi selama dirawat di rumah sakit klien tidak pernah beribadah (sholat).
VII.PEMERIKSAAN FISIK A.Keadaan umum
Saat dilakukan pengkajian keadaan umum klien lemah dan sangat terlihat klien terganggu dengan rasa aman dan nyaman ; nyeri diabdomen bagian kanan bawah.
B.Tanda-tanda vital
: 38 C
- Suhu tubuh
: 120/90
- Tekanan darah
: 80 x/i
- Nadi : 28 x/i
- Pernafasan : 7
- Skala nyeri
: 165 cm
- TB
: 60 kg
- BB
C.Pemeriksaan Head to toe Kepala dan rambut
: Bulat
- Bentuk : Keras dan tertutup
- Ubun-ubun
: Tidak dijumpai kelainan pada kulit kepala
- Kulit kepala
Rambut
- Penyebaran dan keadaan
: Merata di seluruh kepala, rambut lebat
- Rambut dan terlihat kotor. : Berbau keringat
- Bau : Rambut klien berwarna hitam
- Warna rambut
Wajah
: Wajah terlihat pucat
- Warna kulit
: Lengkap dan simetris
- Struktur wajah
- Kelengkapan dan kesimetrisan
- Palpebra : Ptosis (-), edema (-), tidak dijumpai tanda radang
- Konjungtiva dan sclera
- Pupil :Ukuran pupil 3mm, reflek cahaya (+), isokor antara kanan dan kiri
- Kornea dan iris
- Visus :Klien dapat membaca pada jarak 5 meter, klien dapat melihat lambaian tangan pada jarak 1 meter
- Tekanan bola mata
- Tulang hidung dan posisi septum nasi
- Lubang hidung
- Cuping hidung
- Bentuk telinga
- Ukuran telinga
- Lubang telinga
- Ketajaman pendengaran
- Keadaan bibir
:Terdapat luka jahitan pada bibir atas, mukosa bibir kering,
Mulut dan faring
:Baik, klien tidak mengalami penurunan ketajaman pendengaran
:Tidak dijumpai tanda radang
:Normal
:Simetris kiri dan kanan
Telinga
:Tidak dijumpai pernafasan cuping hidung
:Tidak ada secret dan tidak di jumpai tanda randang
:Simetris di medialis
Hidung
:Tidak dilakukan pemeriksaan pada tekanan bola mata.
:Edema (+), tidak dijumpai pengapuran katarak
:Konjungtiva tidak anemis, edema (-), sclera terliha kemerahan
: Struktur mata lengkap, dan simetris antara kiri dan kanan
Mata
:Tidak terdapat edema maupun tanda radang pada gusi, klien mengatakan gigi bagian bawah goyang semua.
- Keadaan gusi dan gigi
:Makroglosia (-), glosoptosis (-), klien
- Keadaan lidah mengeluhkan tidak bisa menjulurkan lidah karena terasa sakit pada saat membuka mulut
:Tidak ada tanda radang
- Orofaring
Leher
:Terdapat pada medial leher
- Posisi trachea
:Tidak dijumpai pembesaran kelenjar
- Thyroid thyroid
: Normal dan jelas
- Suara :Tidak ada kelainan pada kelenjar limfe
- Kelenjar limfe
:Tidak ada distensi pada vena jugulari
- Vena jugularis
:Teraba jelas, iramanya teratursaan
- Denyut nadi karotis
Pemeriksaan integument
:Saat dilakukan pengkajian kulit
- Kebersihan klien terlihat agak sedikit kotor karena selama dirawat di rumah sakit klien tidak pernah mandi atau melakukan perawatan diri
:Normal
- Kehangatan :Kecoklatan
- Warna :Normal, kembali < 2 detik
- Turgor :Kulit terasa kering
- Kelembaban :Tidak dijumpai kelainan pada kulit
- Kelainan pada kulit klien
Pemeriksaan payudara dan ketiak
:Simetris
- Ukuran dan b\entuk
:Areola berwarna hitam
- Warna payudara dan areola
:Normal, tidak dijumpai kelainan
- Kondisi payudara dan putting
:Tidak ada
- Produksi asi
:Tidak ada kelainan
- Aksila dan Clavicula
Pemeriksaan thoraks/dada
:Normal
- Isnpeksi thoraks
- Pernafasan :22 x/menit, regular (teratur)
- Tanda kesulitan bernafas
Pemeriksaan paru
:Tidak dijumpai tanda kesulitan bernafas
:Fremitus taktil simetris kiri dan kanan
- Palpasi getaran suara
- Perkusi :Pada saat dilakukan pengkajian terdengar resonan
- Auskultasi :Suara nafas vesikuler, suara ucapan jelas dan tidak terdapat suara tambahan
Pemeriksaan jantung
- Inspeksi :Tidak dijumpai ictus cordis
- Perkusi :Batas jantung intercostal 5, kardiomegali (-)
- Auskultasi :Suara jantung I dan II terdengar jelas dengan frekwensi 88 x/menit dan regular (teratur)
Pemeriksaan abdomen
- Inspeksi :Simetris, ada luka insisi di abdomen bagian kanan bawah
- Auskultasi :Peristaltik usus 6 x/menit, tidak ada suara tambahan
- Palpasi :Tidak dilakukan palpasi karena klien masih merasakan sangat nyeri
- Perkusi :Tidak dilakukan perkusi karena klien sangat nyeri
Pemeriksaan pemeriksaan kelamin dan daerah sekitar
- Genitalia :Tidak dilakukan pemeriksaan
- Anus dan perineum
:Tidak dilakukan pemeriksaan
Pemeriksaan musculoskeletal/ekstremitas
- Tidak ada pemeriksaan
Pemeriksaan neurilogi (nervus cranialis)
: Fungsi indera penciuman baik
- N I : Fungsi indera penglihatan baik
- N II
: Baik
- N III, IV, VI
: Baik
- N V : Persepsi pengecapan baik
- N VII
: Keseimbangan klien baik
- N VIII
: Klien mampu menelan dengan baik
- N IX, X : Baik • N XI
: Lidah simetris, indera pengecapan
- N XII baik
Fungsi motorik
- Klien mampu berjalan dengan bantuan keluarga
Fungsi sensorik • Klien mampu mengidentifikasi sentuhan kapas, tajam-tumpul, panas-dingin.
VIII.POLA KEBIASAAN SEHARI HARI
I. Pola makan dan minum
: 2 kali sehari
- Frekuensi makan/hari
: 3 sendok dan sangat sedikit sekali
- Nafsu/selera makan
: Sangat nyeri
- Nyeri ulu hati
: Tidak ada alergi
- Alergi : Tidak ada mual dan muntah
- Mual dan muntah
Waktu pemberian makan
Pagi, siang, malam dan kadang diselingi dengan cemilan
Jumlah dan jenis makan
Setiap kali makan klien menghabiskan 1 porsi makanan ; klien makan makanan yang disediakan dari rumah sakit dan kadang membeli makanan dari luar untuk makanan selingan
Waktu pemberian cairan/minum
Dalam sehari klien dapat menghabiskan 9-10 gelas sedang
- Kebersihan tubuh
- Kebersihan gigi dan mulut
- Kebersihan kuku kaki dan tangan: Bersih
- Uraian aktivitas pasien untuk mandi, makan, eliminasi, ganti pakaian dilakukan secara mandiri, sebahagian, atau total. Klien tidak mandi dikarenakan post operasi,prinsipnya harus kering. Klien makan dibantu oleh keluarga dengan memakan bubur secara perlahan dikarena abdomen klien masih merasakan nyeri, eliminasi klien kurang baik karena post operasi jadi ada percampuran darah, kemudian ganti pakaian dibantu oleh keluarga.
- Uraikan aktivitas ibadah pasien selama dirawat/sakit Klien tidak melakukan ibadah sewaktu dirawat dirumah sakit.
- Pola BAB
- Karakter feses
- Riwayat perdarahan
- BAB terakhir
- Diare : Tidak ada
- Penggunaan laksatif
- Pola BAK
- Karakter urine
- Nyeri/rasa terbakar/kesulitan BAK
- Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih
- Penggunaan diuretik
- Upaya mengatasi masalah
: Tidak ada
: Tidak ada
: Tidak ada
: Tidak ada
: Kuning kemerahan
: 3 kali sehari
2. BAK
: Tidak ada
: 3 juni 2014, pagi hari
: Lembek
Masalah makan dan minum (kesulitan menelan, mengunyah) :
: 1 kali sehari
1. BAB
Pola eliminasi
III. Pola kegiatan/Aktivitas
: Bersih
: Bersih
II. Perawatan diri/personal hygiene
Tidak ada masalah dalam makan dan minum, tidak ada kesulitan ,menelan dan mengunyah
: Tidak ada
ANALISA DATA NO DATA Penyebab Masalah Keperawatan
1. DS:
Klien mengatakan nyeri pada Post Appendictomy Gangguan jahitan operasinya,seperti ditusuk aman dan tusuk dan skala nyeri 7. nyaman ; P : kilen mengatakan nyeri Luka insisi Nyeri bertambah jika bergerak (alih baring) dan berkurang bila tidur, dan istirahat Kerusakan jaringan Q : nyeri seperti di tusuk-tusuk kulit
R : nyeri di area luka operasinya tidak menyebar kebagian lain Kerusakan Saraf
S : skala nyeri 7 Neuromuskuler T : nyeri muncul saat bergerak
DO: Pasien tampak menahan nyeri Nyeri
Terdapat luka jahitan di abdomen Klien tampak melindungi daerah jahitan
Pasien tampak pucat dan tidak rileks TD : 120/90 mmHg Nadi : 85 x/menit
RR : 22 x/menit T : 38⁰C
Masalah Keperawatan
1.Gangguan aman dan nyaman ; Nyeri
Diagnosa Keperawatan (Prioritas)
1.Nyeri diabdomen seperti ditusuk-tusuk yang berhubungan dengan post opp apendicsitis ditandai dengan tampak pasien menahan nyeri, terdapat luka jahitan diabdomen, klien tampak melindungi daerah jahitan, muka klien tampak pucat dan tidak rileks, TD: 120/90, Nadi: 85 x/menit, RR: 22 x/menit, T: 38
o
C (NANDA, 2012).
PERENCANAAN KEPERAWATAN
No.Dx Perencanaan Keperawatan
1 Tujuan dan kriteria hasil :
- Nyeri berkurang atau terkontrol
- Skala nyeri 3
- Wajah tidak tampak meringis dan tidak terlihat menahan nyeri
- Rileks, dapat beristirahat, dan beraktivitas sesuai kemampuan
Tanda-tanda vital dalam batas normal Intervensi Rasional
Mandiri 1.
Lakukan pengkajian secara komprehensif tentang nyeri meliputi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri dan faktor presipitasi.
2. Observasi respon nonverbal dari ketidaknyamanan (misalnya wajah meringis) terutama ketidakmampuan untuk berkomunikasi secara efektif.
1. Mempengaruhi pilihan / pengawasan keefektifan intervensi.
2. Tingkat ansietas dapat mempengaruhi persepsi / reaksi terhadap nyeri
3. Kaji efek pengalaman nyeri terhadap kualitas hidup
4. Ajarkan menggunakan teknik nonanalgetik (relaksasi progresif, latihan napas dalam, imajinasi, sentuhan terapeutik.)
5. Kontrol faktor - faktor lingkungan yang yang dapat mempengaruhi respon pasien terhadap ketidaknyamanan (ruangan, suhu, cahaya, dan suara)
Kolaborasi
Penggunaan kontrol analgetik, jika perlu.
3. Mengetahui sejauh mana pengaruh nyeri terhadap kualitas hidup pasien.
4. Memfokuskan kembali perhatian, meningkatkan kontrol dan meningkatkan harga diri dan kemampuan koping
5. Memberikan ketenangan kepada pasien sehingga nyeri tidak bertambah Analgetik dapat mengurangi pengikatan mediator kimiawi nyeri pada reseptor nyeri sehingga dapat mengurangi rasa nyeri
PELAKSANAAN KEPERAWATAN Hari / Implementasi Keperawatan Evaluasi Tanggal (SOAP)
selasa / pengkajian secara S: Klien mengatakan
- Melakukan
03 Juni komprehensif tentang nyeri meliputi merasakan nyeri 2014 lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, pada bagian kualitas, intensitas nyeri. abdomennya, seperti di tusuk-
- Mengobservasi respon nonverbal dari ketidaknyamanan (misalnya wajah tusuk, nyeri meringis) terutama ketidakmampuan bertambah jika bergerak untuk berkomunikasi secara efektif.
O: Klien tampak
- Kaji efek pengalaman nyeri terhadap kualitas hidup meringis menahan nyeri, klien tampak tidak rileks, tampak sulit untuk bergerak, skala nyeri 7 Tanda-tanda vital : TD :110/70 mmHg Nadi : 76 x/menit RR : 22 x/menit T : 36⁰C
A: Masalah nyeri belum teratasi P: Intervensi dilanjutkan
Rabu / 04 menggunakan teknik S: Klien mengatakan
- Ajarkan Juni 2014 nonanalgetik : relaksasi progresif, nyeri masih terasa di bagian luka latihan napas dalam
- Memberikan analgetik
O: Klien sudah mampu miring kanan dan kiri secara perlahan- lahan, klien masih memegang bagian abdomen, skala nyeri 6 Tanda-tanda vital : TD :120/70 mmHg Nadi : 72 x/menit RR : 24 x/menit T : 36⁰C
A: Masalah belum teratasi P: Intervensi dilanjutkan
- Kamis / Ajarkan menggunakan teknik S: Klien mengatakan
05 Juni nonanalgetik seperti relaksasi progresif, nyeri sedikit 2014 latihan napas dalam, imajinasi, sentuhan berkurang, muncul terapeutik secara tiba-tiba jika
- Kontrol faktor - faktor lingkungan melakukan gerakan yang yang dapat mempengaruhi respon yang berlebihan pasien terhadap ketidaknyamanan seperti O: Klien tampak ruangan, suhu, cahaya, dan suara rileks, skala nyeri
4-5, klien tampak
- Memberikan analgetik sudah bisa duduk di tempat tidur Tanda-tanda vital : TD :120/70 mmHg Nadi : 72 x/menit
RR : 22 x/menit T : 36,2⁰C
A: Masalah sebagian teratasi P: Intervensi dilanjutkan
Lampiran CATATAN PERKEMBANGAN
Implementasi dan Evaluasi Keperawatan
No. DX Hati/Tanggal Pukul (wib) Tindakankeperawatan Evaluasi (SOAP)
1. Selasa, 03 Juni 2014
15.00
15.55
16.20
1.Melakukan pengkajian secara komprehensif tentang nyeri meliputi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri.
2. Mengobservasi respon nonverbal dari ketidaknyamanan (misalnya wajah meringis) terutama ketidakmampuan untuk berkomunikasi secara efektif
3. Kaji efek pengalaman nyeri terhadap kualitas hidup
S: Klien mengatakan merasakan nyeri pada bagian abdomennya, seperti di tusuk- tusuk, nyeri bertambah jika bergerak
O: Klien tampak meringis menahan nyeri, klien tampak tidak rileks, tampak sulit untuk bergerak, skala nyeri 7 Tanda-tanda vital : TD :110/70 mmHg Nadi : 76 x/menit RR : 22 x/menit T : 36⁰C
A: Masalah nyeri belum teratasi P: Intervensi dilanjutkan
Rabu,05 juni
10.45
1.Ajarkan menggunakan S: Klien mengatakan
2014 teknik nonanalgetik : nyeri masih terasa relaksasi progresif, latihan di bagian luka napas dalam jahitan
O: Klien sudah
11.40
2.Memberikan analgetik mampu miring kanan dan kiri secara perlahan- lahan, klien masih memegang bagian abdomen, skala nyeri 6 Tanda-tanda vital : TD :120/70 mmHg Nadi : 72 x/menit RR : 24 x/menit T : 36⁰C
A: Masalah belum teratasi P: Intervensi dilanjutkan
. Kamis,05 juni
09.45
1. Ajarkan menggunakan S: Klien mengatakan 2014 teknik nonanalgetik nyeri sedikit seperti relaksasi progresif, berkurang, muncul latihan napas dalam, secara tiba-tiba imajinasi, sentuhan jika melakukan terapeutik gerakan yang
10.30
2. Kontrol faktor - faktor berlebihan lingkungan yang yang O: Klien tampak dapat mempengaruhi rileks, skala nyeri respon pasien terhadap 4-5, klien tampak ketidaknyamanan seperti sudah bisa duduk ruangan, suhu, cahaya, di tempat tidur dan suara Tanda-tanda vital :
12.20
3. Memberikan analgetik TD :120/70 mmHg Nadi : 72 x/menit RR : 22 x/menit T : 36,2⁰C
A: Masalah sebagian teratasi P:Intervensi dilanjutkan