BAB II TINJAUAN TEORITIS - Asuhan Keperawatan pada An. W dengan Prioritas Masalah Kebutuhan Dasar Oksigenasi di RS. dr. Pirngadi Medan

BAB II TINJAUAN TEORITIS A. Konsep dasar asuhan keperawatan pada An. A dengan prioritas masalah kebutuhan dasar oksigenasi di RS. Pirngadi Medan 1. Pengertian a. Oksigen adalah salah satu komponen gas dan unsur vital dalam proses

  metabolisme untuk mempertahankan kelangsungan hidup sel – sel tubuh ( Tarwoto dan Wartonah, 2006 ).

  b.

  Oksigen adalah kebutuhan dasar manusia yang digunakan untuk metabolisme sel tubuh, mempertahankan, dan aktivitas berbagai organ atau sel ( Carpeniti, 2006 ).

  c.

  Oksigen merupakan gas tidak berwarna dan berbau yang sangat dibutuhkan dalam proses metabolisme sel. Sebagai hasilnya, terbentuklah karbon dioksida, energi, dan air. Akan tetapi penambahan O2 yang melebihi batas normal pada tubuh akan memberikan dampak yang cukup berbahaya terhadap aktivitas sel ( Wahid Iqbal Mubarak, 2007 ).

2. Anatomi dan Fisiologi Sistem Pernafasan A.

  Stuktur Sistem Pernafasan a.

  Sistem Pernafasan Atas Sistem pernafasan atas terdiri atas mulut,hidung, faring, dan laring.

1. Pada hidung udara yang masuk akan mengalami penyaringan, humidifikasi, dan penghangatan.

  2. Faring merupakan saluran yang terbagi dua untuk udara dan makanan. Faring terdiri atas nasofaring, orofaring dan laryngopharynk yang kaya akan jaringan limfoid yang berfungsi menangkap dan dan menghancurkan kuman dan pathogen yang masuk bersama udara.

  3. Laring merupakan struktur yang menyerupai tulang rawan yang bias disebut jakun. Selain berperan sebagai penghasil suara, laring

  

    juga berfungsi mempertahankan kepatenan dan melindungi jalan nafas bagian bawah dari air dan makanan yang masuk.

  b.

  Sistem Pernafasan Bawah Sistem pernafasan bawah terdiri atas trakea dan paru-paru yang dilengkapi dengan bronkus, bronkiolus, alveolus, jaringan kapiler paru dan pleura.

  1. Trakea merupakan pipa membran yang dikosongkan oleh cincin kartilago yang menghubungkan laring dan bronkus utama anatara kanan dan kiri.

  2. Paru-paru ada dua buah teletak di sebelah kanan dan kiri. masing- masing paru terdiri atas beberapa lobus (paru kanan 3 lobus dan paru kiri 2 lobus) dan dipasah oleh satu bronkus. Jaringan-jaringan paru sendiri terdiri atas serangkaian jalan nafas yang bercabang- cabang, yaitu alveoulus, pembuluh darah paru, dan jaringan ikat elastic. Permukaan luar paru-paru dilapisi oleh dua lapis pelindung yang disebut pleura. Pleura pariental membatasi torakal dan permukaan diafragma, sedangkan pleura visceral membatasi permukaan luar paru. Berdasarkan tempatnya proses pernafasan terbagi menjadi dua yaitu: a. Pernapasan eksternal

  Pernapasan eksternal (pernapasan pulmoner) mengacu pada keseluruhan proses pertukaran O2 dan CO2 antara lingkungan eksternal dan sel tubuhSecara umum proses ini berlangsung dalam tiga langkah, yakni :

  1) Ventilasi pulmoner

  Saat bernapas, udara bergantian masuk-keluar paru melalui proses ventilasi sehingga terjadi pertukaran gas antara lingkungan eksternal dan alveolus. Proses ventilasi ini dipengaruhi oleh beberapa factor, yaitu jalan napas yang bersih, system saraf pusat dan system pernapasan yang utuh, rongga toraks yang mampu mengembang dan berkontraksi dengan baik, serta komplians paru yang adekuat.

  

 

 

  

 

 

  2) Pertukaran gas alveolar

  Setelah oksigen masuk ke alveolar, proses proses pernapasan berikutnya adalah difusi oksigen dari alveolus ke pembuluh darah pulmoner. Difusi adalah pergerakan molekul dari area berkonsentrasi atau bertekanan tinggi ke area berkonsentrasi atau bertekanan rendah. Proses ini berlangsung di alveolus dan membran kapiler, dan dipengaruhi oleh ketebalan membran serta perbedaan tekanan gas. 3)

  Transpor oksigen dan karbon dioksida Tahap ke tiga pada proses pernapasan adalah tranpor gas-gas pernapasan. Pada proses ini, oksigen diangkut dari paru menuju jaringan dan karbon dioksida diangkut dari jaringan kembali menuju paru.

  b.

  Pernapasan internal Pernapasan internal (pernapasan jaringan) mengaju pada proses metabolisme intra sel yang berlangsung dalam mitokondria, yang menggunakan oksigen dan menghasilkan CO2 selama proses penyerapan energi molekul nutrien. Pada proses ini darah yang banyak mengandung oksigen dibawa ke seluruh tubuh hingga mencapai kapiler sistemik. Selanjutnya terjadi pertukaran O2 dan CO2 antara kapiler sistemik dan sel jaringan. Seperti di kapiler paru, pertukaran ini juga melalui proses difusi pasif mengikuti penurunan gradien tekanan parsial.

  3. Etiologi

  Ada beberapa faktor yang mempengaruhi kebutuhan oksigen menurut Tarwoto dan Wartonah antara lain: A. FAKTOR FISIOLOGI 1. Menurunnya kapasitas peningakatan oksigen ( misal: anemia).

  2. Menurunnya konsentrasi oksigen oksigen yang diinspirasi.

  3. Hipovolemia mengakibatkan transpor oksigen terganggu akibat tekanan darah menurun.

  4. Meningkatnya metabolisme seperti adanya infeksi, demam, ibu hamil, luka, dll.

  

 

 

  suara napas tidak normal.

  h.

  Penurunan ekspansi paru.

  g.

  Penurunan haluaran urin.

  f.

  Dispnea.

  e.

  Penggunaan otot tambahan pernapasan.

  d.

  c. batuk disertai dahak.

  b. perubahan jumlah pernapasan.

  4. Manifestasi Klinik a.

  5. Kondisi yang mempengaruhi pergerakan dinding dada ( kehamilan, obesitas ).

  3. Ketinggian tempat dari permukaan laut.

  2. Suhu lingkungan.

  D. FAKTOR LINKUNGAN 1. Tempat kerja ( polusi ).

  4. Substanse abuse dan nikotin: menyebabkan intake nutrisi/Fe menurun mengakibatkan penurunan Hb, alkohol menyebabkan depresi pernafasan.

  3. Merokok: nikotin menyebabkan vasokontriksi pembuluh darah.

  2. Exerase: meningkatkan kebutuhan oksigen.

  C. FAKTOR PERILAKU 1. Nutrisi: penurunan ekspansi paru pada obesitas.

  5. Dewasa tua: adanya penuaan yang mengakibatkan kemungkinan arteoriklerosis dan ekspansi paru menurun.

  4. Dewasa muda dan pertengahan: akibat diet yang tidak sehat, kurang aktivitas, dan stres.

  3. Anak usia sekolah dan remaja: resiko infeksi saluran pernafasan dan merokok.

  2. Bayi dan toddler: akibat adanya infeksi saluran nafas.

  B. FAKTOR PERKEMBANGAN 1. Bayi prematur: kurangnya pembentukan surfaktan.

  Takhipnea

  5. Fisiologi Perubahan Fungsi Pernafasan a.

  Hiperventilasi Merupakan upaya tubuh dalam meningkatkan jumlah O2 dalam paru- paru agar pernafasan lebih cepat dan dalam. Hiperventilasi dapat disebabkan karena kecemasan, infeksi, keracunan obat-obatan, keseimbangan asam basa seperti osidosis metabolik Tanda-tanda hiperventilasi adalah takikardi, nafas pendek, nyeri dada, menurunnya konsentrasi, disorientasi, tinnitus.

  b.

  Hipoventilasi Terjadi ketika ventilasi alveolar tidak adekuat untuk memenuhi penggunaan O2 tubuh atau untuk mengeluarkan CO2 dengan cukup.

  Biasanya terjadi pada keadaaan atelektasis (Kolaps Paru). Tanda-tanda dan gejalanya pada keadaan hipoventilasi adalah nyeri kepala, penurunan kesadaran, disorientasi, ketidak seimbangan elektrolit.

  c.

  Hipoksia Tidak adekuatnya pemenuhan O2 seluler akibat dari defisiensi O2 yang diinspirasi atau meningkatnya penggunaan O2 pada tingkat seluler.

  Hipoksia dapat disebabkan oleh menurunnya hemoglobin, kerusakan gangguan ventilasi, menurunnya perfusi jaringan seperti pada syok, berkurangnya konsentrasi O2 jika berada dipuncak gunung. Tanda tanda Hipoksia adalah kelelahan, kecemasan menurunnya kemampuan konsentrasi, nadi meningkat, pernafasan cepat dan dalam sianosis, sesak nafas.

  6. Adapun faktor Yang Berhubungan 1.

  Patologi a.

  Penyakit pernafasan menahun (TBC, Asma, Bronkhitis).

  b.

  Infeksi, Fibrosis kritik, Influensa.

  c.

  Penyakit sistem syaraf (sindrom guillain barre, sklerosis, multipel miastania gravis).

  d.

  Depresi SSP / Trauma kepala.

  e.

  Cedera serebrovaskuler (stroke).

  

 

 

  2. Maturasional a.

  Bayi prematur yang disebabkan kurangnya pembentukan surfaktan.

  b.

  Bayi dan taddler, adanya resiko infeksi saluran pernafasan dan merokok.

  c.

  Anak usia sekolah dan remaja, resiko infeksi saluran pernafasan dan merokok.

  d.

  Dewasa muda dan pertengahan. Diet yang tidak sehat, kurang aktifitas dan stress yang mengakibatkan penyakit jantung dan paru-paru e.

  Dewasa tua, adanya proses penuan yang mengakibatkan kemungkinan arterios klerosis, elastisitasi menurun, ekspansi menurun.

  3. Situasional (Personal, Lingkungan) a.

  Berhubungan dengan mobilitas sekunder akibat : pembedahan atau trauma nyeri, ketakutan, ancietas, keletihan.

  b.

  Berhubungan dengan kelembaban yang sangat tinggi atau kelembaban rendah c.

  Berhubungan dengan menghilangnya mekanisme pembersihan siliar, respons inflamasi, dan peningkatan pembentukan lendir sekunder akibat rokok, pernafasan mulut.

  7. Komplikasi

  Komplikasi yang mungkin terjadi dari ganguan pemenuhan oksigen adalah: Penurunan kesadaran Hipoksia Disorientasi Gelisah dan cemas 8.

   Pemeriksaan dignostik a.

  Pemeriksaan Fungsi Paru Untuk mengetahui fungsi paru dalam melakukan pertukaran gas secara efisien.

  

 

 

  

 

 

  b.

  b. Pola Nafas Tidak Efektif

  Pembersihan jalan nafas 2. Latihan batuk efektif 3. Pengisafan lender 4. Jalan nafas buatan

  a. Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif 1.

  B. PENATALAKSANAAN KEPERAWATAN

  Fisoterapi dada

  Pengobatan bronkodilator 3. Melakukan tindakan delegatif dalam pemberian medikasi oleh dokter, misal: nebulizer, kanula nasal, masker untuk membantu pemberian oksigen jika diperlukan.

  A. PENATALAKSANAAN MEDIS 1. Pemantauan Hemodinamika 2.

  CT – scan Untuk mengidentifikasi adanya masa abnormal.

  h.

  Fluoroskopi Untuk mengetahui mekanisme radiopulmonal, misal : kerja jantung dan kontraksi paru.

  g.

  Endoskopi Untuk melihat lokasi kerusakan dan adanya lesi.

  f.

  Bronkoskopi Untuk memperoleh sample biopsi dan cairan atau sample sputum/benda asing yang mengganggu jalan nafas.

  e.

  Pemeriksaan Sinar x Dada Untuk pemeriksaan adanya cairan, massa, fraktur, dan proses – proses abnormal.

  d.

  Oksimetri Untuk mengukur saturasi oksigen kapiler.

  c.

  Pemeriksaan Gas Darah Arteri Untuk memberikan informasi tentang difusi gas melalui membrane kaviler alveolar dan keadekuatan oksigenasi.

9. Penatalaksanaan medis dan keperawatan

4. Penggunaan ventilator mekanik 5.

1. Atur posisi pasien ( semi fowler ) 2.

  Pemberian oksigen 3. Teknik bernafas dan relaksasi

  c. Gangguan Pertukaran Gas 1.

  Atur posisi pasien ( posisi fowler ) 2. Pemberian oksigen 3. Pengisapan lender.

10. Ada Beberapa Faktor Yang Mempengaruhi Kebutuhan Oksigen

  Kebutuhan tubuh terhadap oksigen tidak tetap, sewaktu-waktu tubuh memerlukan oksigen yang banyak, oleh karena suatu sebab. Kebutuhan oksigen dalam tubuh dipengaruhi oleh beberapa faktor, diantaranya lingkungan, latihan, emosi, gaya hidup dan status kesehatan.

  a.

  Lingkungan Pada lingkungan yang panas tubuh berespon dengan terjadinya vasodilatasi pembuluh darah perifer, sehingga darah banyak mengalir ke kulit. Hal tersebut mengakibatkan panas banyak dikeluarkan melalui kulit. Respon demikian menyebabkan curah jantung meningkat dan kebutuhan oksigen pun meningkat. Sebaliknya pada lingkungan yang dingin, pembuluh darah mengalami konstriksi dan penurunan tekanan darah sehingga menurunkan kerja jantung dan kebutuhan oksigen. Pengaruh lingkungan terhadap oksigen juga ditentukan oleh ketinggian tempat. Pada tempat tinggi tekanan barometer akan turun, sehingga tekana oksigen juga turun. Implikasinya, apabila seseorang berada pada tempat yang tinggi, misalnya pada ketinggian 3000 meter diatas permukaan laut, maka tekanan oksigen alveoli berkurang. Ini menindikasikan kandungan oksigen dalam paru-paru sedikit. Dengan demikian, pada tempat yang tinggi kandungan oksigennya berkurang. Semakin tinggi suatu tempat maka makin sedikit kandungan oksigennya, sehingga seseorang yang berada pada tempat yang tinggi akan mengalami kekurangan oksigen. Selain

  

    itu, kadar oksigen di udara juga dipengaruhi oleh polusi udara. Udara yang dihirup pada lingkungan yang mengalami polusi udara, konsentrasi oksigennya rendah. Hal tersebut menyebabkan kebutuhan oksigen dalam tubuh tidak terpenuhi secara optimal. Respon tubuh terhadap lingkungan polusi udara diantaranya mata perih, sakit kepala, pusing, batuk dan merasa tercekik.

  b.

  Latihan Latihan fisik atau peningkatan aktivitas dapat meningkatkan denyut jantung dan respirasi rate sehingga kebutuhan terhadap oksigen semakin tinggi.

  c.

  Emosi Takut, cemas, dan marah akan mempercepat denyut jantung sehingga kebutuhan oksigen meningkat.

  d.

  Gaya Hidup Kebiasaan merokok akan memengaruhi status oksigenasi seseorang sebab merokok dapat memperburuk penyakit arteri koroner dan pembuluh darah arteri. Nikotin yang terkandung dalam rokok dapat menyebabkan vasokontriksi pembuluh darah perifer dan pembuluh darah darah koroner. Akibatnya, suplai darah ke jaringan menurun.

  e.

  Status Kesehatan Pada orang sehat, sistem kardiovaskuler dan sistem respirasi berfungsi dengan baik sehingga dapat memenuhi kebutuhan oksigen tubuh secara adekuat. Sebaliknya, orang yang mempunyai penyakit jantung ataupun penyakit pernapasan dapat mengalami kesulitan dalam pemenuhan kebutuhan oksigen tubuh.

11. Gangguan Oksigenasi

  Permasalahan dalam hal pemenuhan kebutuhan oksigen tidak terlepas dari adanya gangguan yang terjadi pada sistem respirasi baik pada anatomi maupun fisiologi dari orga-organ respirasi. Gangguan pada sistem respirasi dapat disebabkan diantaranya oleh karena peradangan, obstruksi, trauma, kanker, degeneratif, dan lain-lain. Gangguan tersebu akan menyebabkan

  

    kebutuhan oksigen dalam tubuh tidak terpenuhi secara adekuat. Secara garis besar, gangguan respirasi dikelompokkan menjadi tiga. Yaitu:

  a) Gangguan irama/frekuensi pernapasan

  1. Gangguan irama pernafasan antara lain :

  a. Pernafasan 'cheyne-stokes' yaitu siklus pernafasan yang amplitudonya mula-mula dangkal, makin naik kemudian makin menurun dan berhenti. Lalu pernafasan dimulai lagi dengan siklus baru. Jenis pernafasan ini biasanya terjadi pada klien gagal jantung kongesti, peningkatan tekanan intrakranial, overdosis obat. Namun secara fisiologis, jenis pernafasan ini terutama terdapat pada orang di ketinggian 12.000-15.000 kaki diatas permukaan laut dan pada bayi saat tidur.

  b. Pernafasan 'biot' yaitu pernafasan yang mirip dengan pernafasan cheyne-stokes, tetapi amplitudonya rata dan disertai apnea, keadaan pernafasan ini kadang ditemukan pada penyakit radang selaput otak.

  c. Pernafasan 'kussmaul' yaitu pernafasan yang jumlah dan kedalaman meningkat sering melebihi 20 kali/menit. Jenis pernafasan ini dapat ditemukan pada klien dengan asidosis metabolik dan gagal ginjal.

  2. Gangguan frekuensi pernafasan

  a. Takipnea/ hipernea, yaitu frekuensi pernafasan yang jumlah nya meningkat diatas frekuensi pernafasan normal.

  b. Bradipnea, yaitu kebalikan dari takipnea dimana frekuensi pernafasan yang jumlahnya menurun dibawah frekuensi pernafasan normal.

  b) Insufisiensi pernafasan

  Penyebab insufisiensi pernafasan dapat dibagi menjadi 3 kelompok yaitu: 1. Kondisi yang menyebabkan hipoventilasi alveolus.

  2. Kelainan yang menurunkan kapasitas difusi paru.

  3. Kondisi yang menyebabkan terganggunya pengangkutan oksigen dari paru-paru kejaringan.

  c) Hipoksia.

  Hipoksia adalah kekuranga oksigen dijaringan, istilah ini lebih tepat daripada anoksia. Sebab jarang terjadi tidak ada oksigen sama sekali dalam jaringan. Hipoksia dapat dibagi kedalam kelompok yaitu :

  

 

 

  1. Hipoksemia

  2. Hipoksia hipokinetik (stagnant anoksia/anoksia bendunga)

  3. Overventilasi hipoksia

  4. Hipoksia histotoksik

  

 

 

PROGRAM DIII KEPERAWATAN FAKULTAS KEPERAWATAN

  

UNIVERSITAS SUMATERAUTARA

FORMAT PENGKAJIAN PASIEN DI RUMAH SAKIT

I. BIODATA

IDENTITAS PASIEN

  Nama : An. A. F Jenis Kelamin : Perempuan Umur : 13 tahun Status Perkawinan : Belum menikah Agama : Islam Pendidikan : Sekolah menengah pertama Pekerjaan : Pelajar Alamat : Jl. Brigjen Katamso Gang Jawa no.43 Tanggal Masuk RS : 17 Juni 2013 No. Register : 00. 88.71. 72 Ruangan / Kamar : Ruang III anak Golongan Darah : A Tanggal Pengkajian : 17 Juni 2013 Tanggal Operasi : - Diagnosa Medis : TB Paru

II. KELUHAN UTAMA :

  Sesak Nafas (+), batuk berdarah (+), sputum (+),pasien akan semakin sesak nafas jika pasien tidur terlentang dan pasien akan sedikit dapat terbantu jika posisi tidur os ½ duduk ( semi fawler ) dan memakai 02. Sesak nafas timbul 2 bulan yang lalu dan semakin memberat pada tanggal 17 juni 2013 dan pasien langsung dibawa oleh orang tuanya ke rumah sakit.

  

 

 

III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG A.

   Provocative / palliative

  1. penyebabnya : Apa

  Pasien mengatakan ia sesak nafas, batuk berdarah, yang semakin parah dalam minggu ini.

  2.

  : Hal – hal yang memperbaiki keadaan

  Orang tua pasien mengatakan bahwa anaknya sesak nafas dan batuk yang mengeluarkan dahak dan ia membawa anaknya ke bidan, puskesmas terdekat.

  B. Quantity / Quality

  1. dirasakan : Bagaimana

  Pasien merasa sesak nafas,selalu batuk yang mengeluarkan dahak ( sputum ). Dan terkadang nyeri dada dirasakan oleh pasien. Dan pada tanggal 17 juni 2013 pasien batuk berdahak yang bercampur darah. 2. dilihat :

  Bagaimana Pasien sesak nafas ketika tidur terlentang atau posisi kepala sama dengan badan dan juga ketika duduk.

  C. Region

  1. lokasinya : Dimana

  Pasien mengatakan lokasi nyeri dan sesak napas pada bagian dada 2. menyebar :

  Apakah Pasien mengatakan tidak ada rasa nyeri dimanapun kecuali di bagian dada saja.

  D.

  : Severity

  Pasien mengatakan ia akan merasa nyaman apabila posisi tidurnya denga ½ duduk ( semi fawler ) dan memakai selang O2.

  E.

  : Time

  Pasien mengatakan ia sesak nafas dan dengan bantuan O2 pasien dapat sedikit terbantu.

  

 

 

IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU A.

  Penyakit yang pernah dialami : Pasien mengatakan bahwa 4 bulan yang lalu ia mengalami penyakit typus.

  B.

  Pengobatan yang dilakukan : Pasien mengatakan pengobatan yang ia terima hanyalah diberi susu saja dan Parasetamol untuk menurunkan panasnya.

  C.

  Pernah dirawat / dioperasi : Pasien mengatakan ia belum pernah dirawat dirumah sakit ataupun di operasi.

  D. dirawat : Lama

• E. :

  Alergi Pasien mengatakan ia tidak ada alergi pada apapun baik makanan, minuman, obat, dll.

  F. : Imunisasi

  Orang tua pasien mengatakan bahwa imunisasi pasien lengkap

• : 0 bulan

  BCG : 2 bulan

• : 3 bulan

  DPT

  Polio

• Campak : 9 bulan
• V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

  A. tua : Orang

  Ayah pasien mengatakan bahwa ia terkena TBC sudah 3 bulan dan sudah minum obat selama 3 bulan ini tanpa putus.

  B. kandung : Saudara

  Ayah pasien mengatakan bahwa saudara kandung pasien kesehatannya sangat baik dan lincah seperti anak yang lainnya.

  C. : Penyakit keturunan yang ada

  Ayah pasien mengatakan mereka tidak memiliki penyakit keturunan apapun.

  

    D.

  Anggota keluarga yang meninggal : Ayah pasien mengatakan belum ada keluarga mereka yang meninggal.

  E. meninggal : Penyebab

• VI. HUBUNGAN SOSIAL

  A. yang berarti : Orang

  Pasien mengatakan orang yang berarti dalam hidupnya adalah keluarganya terutama ibunya yang sangat dekat dengannya dan ibunyalah yang selalu ada untuknya.

  B. dengan keluarga : Hubungan

  Pasien mengatakan hubungan dengan keluarganya sangat baik terutama dengan sepupunya yang bernama An. L yang selalu bermain dengannya.

  C.

  : Hubungan dengan orang lain

  Pasien mengatakan hubungan dengan temannya baik dan tidak ada malah apapun, sedang hubungan dengan tetangganya juga baik dan mereka sering sekali bercanda gurau dengan pasien dan yang terakhir sekali tetangga pasien datang untuk menjenguknya di rumah sakit.

  D.

  Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : Pasien mengatakan tidak ada hambatan saat berteman, bermain dan bercengkrama dengan orang lain, semua baik – baik saja.

VII. PEMERIKSAAN FISIK A. Keadaan Umum GCS pasien 15 dan kompos mentis.

  E : 4 ( membuka mata ) V : 5 ( mengikuti perintah ) M : 6 ( melokalisasi nyeri ) B.

   Tanda – Tanda Vital

  : 36,4 derajat celcius  Suhu Tubuh : 110 / 70 mmHg  Tekanan Darah

  

 

 

  : 140 x / menit  Nadi : 28 x / menit  Pernapasan : 2  Skala Nyeri : 150 cm  TB

  : 26 kg  BB C.

   Pemeriksaan Head to toe

  Kepala Dan Rambut : oval

• – -

  Bentuk

  Ubun : baik dan normal, tidak ada Ubun cekungan dan tidak ada tanda dehidrasi.

• : bersih, tidak ada kotoran.

  Kulit Kepala Rambut

• rambut panjang dan halus.
• : tidak ada bau pada

  : lebat dan merata, Penyebaran Dan Keadaan Rambut

  Bau rambut dan kulit kepala.

• Wajah : sawo matang

  Kulit : sawo matang Warna

• : oval

  Warna Kulit

  Struktur Wajah Mata

• dan kanan
• : tidak ada perdarahan

  Kelengkapan Dan Kesimetrisan : lengkap dan simetris kiri

  Palpebra : anemia (-) dan tidak ikterik

• : isokor, bila ada cahaya pupil

  Konjungtiva Dan Sklera

• mengecil.

  Pupil

• dikaji

  : cornea hitam, iris tidak Cornea Dan Iris

     

• : tidak dilakukan pengkajian.

  : tidak dilakukan pengkajian. Visus

  Tekanan Bola Mata

• Hidung Tulang Hidung Dan Posisi Sputum Nasi : normal simetris,
• tidak ada kelainan.
• Hidung : lengkap dan simetris,

  Lubang kotoran ada namun dalam batas normal.

• cuping hidung.

  Hidung : ada pernapasan Cuping

  Telinga

• : simetris kiri dan kanan

  Bentuk Telinga : normal

• Telinga : bulat dan bersih, ada

  Ukuran Telinga

• serumen namun dalam batas normal.

  Lubang

• cara memanggil nama pasien dengan pelan dan menggosok tangan perawat apakah pasien dapat mendengar atau tidak.

  : baik dan tajam, diuji dengan Ketajaman Pendengaran

  Mulut Dan Faring

• : pucat, tidak pecah – pecah,

  Keadaan Bibir tidak ada sianosis.

• dan tidak ada sariawan, pertumbuhan gigi merata.
• : bersih, normal, kekuatan

  : baik, tidak ada perdarahan Keadaan Gusi dan Gigi

  Keadaan Lidah otot lidah baik dan fungsi pengecapan baik. Pengujian dilakukan dengan merasakan gula.

• Leher

  : ovula simetris. Orofaring

     

• Posisi Trachea : kedudukan trachea normal, tidak ada massa ataupun nyeri tekan.
• Thyroid : tidak ada pembengkakan kelenjar tyroid
• Suara : suara jelas, tidak ada gangguan komunikasi.
• Kelenjar Limfe : tidak dilakukan pemeriksaan.
• Vena Jugularis : teraba, kuat, teratur.
• Denyut Nadi Karotis : teraba, kuat, teratur.

• Kebersihan : baik dan bersih, tidak ada bercak hitam ( daki ).
• Kehangatan : hangat, suhu tubuh 36,4 ◦c.
• Warna : sawo matang dan tidak pucat
• Turgor : kembali cepat, tidak ada tanda dehidrasi.
• Kelembaban : lembab
• Kelainan Pada Kulit : tidak ada kelainan pada kulit
• Ukuran Dan Bentuk : simetris kiri dan kanan
• Warna Payudara Dan Aerola : warna payudara sawo matang dengan aerola coklat
• Kondisi Payudara Dan Puting : normal
• Prodiksi Asi : -
• Aksila Dan Clavikula : tidak ada kelainan namun klavikula menjadi naik keatas.

     

  Pemeriksaan Integrumen

  Pemeriksaan Payudara Dan Ketiak

  Pemeriksaan Thoraks / Dada Thoraks : bentuk dada normal,

• diameter antero – posterior dan transversal adalah 1 : 1.
• : 28 x/i

  Inspeksi

  Pernapasan : memakai selang O2 2

• litter/menit

  Tanda Kesulitan Bernafas

  Pemeriksaan Paru

• : tidak ada nyeri tekan

  Palpasi

• : dullnes dan normal

  Perkusi : bunyi nafas ronci basah

• Pemeriksaan Jantung : - tidak ada pembengkakan

  Auskultasi

  Inspeksi jantung, tidak ada pulsasi.

• : dullnes

  : tidak ada pulsasi Palpasi

• : bunyi jantung lub – dub (

  Perkusi

  Auskultasi S1,S2 )

  Pemeriksaan Abdomen : bentuk simetris, soepel,

• terlihat pulsasi aorta abdominalis.

  Inspeksi

• x/menit, tidak ada bunyi bruit pada aorta abdominalis.

  : bunyi peristalti usus 7 Auskultasi

• daerah suprapubik, tidak ada benjolan/ tidak teraba massa abnormal, tidak ada asites, permukaan hepar regular, dengan pinggir tajam,dan ukuran normal.

  : tidak ada nyeri tekan pada Palpasi

  : tymphani Perkusi

•    
• Genitalia : tidak dilakukan pemeriksaan

• Anus Dan Perineum : tidak dilakukan pemeriksaan
• Kesimstrisan otot : simetris antara kiri dan kanan.
• Edema : tidak edema
• Kekuatan otot : tidak dilakukan pemeriksaan.
• Kelainan pada ekstremitas dan kuku : tidak ada kelainan.
• N I : normosmia.
• N II & III : pupil isokor.

  : sudut mulut simetris

  3. Menggenggam Menggigit mainan Menunjuk mainan 4 bulan

  2.

  Fungsi motorik halus No Kemampuan Umur pencapaian 1.

  Fungsi Motorik dan Sensorik : a.

  : mengangkat kedua bahu simetris

  : pendengaran baik

  : gerakan bola mata normal

  Pemeriksaan Neurologi

  Pemeriksaan Muskuloskeletal / Ekstremitas :

  Pemeriksaan Kelamin Dan Sekitarnya

• N III, IV,VI
• N V : motorik dan sensorik tidak dijumpai kelainan

• N VII
• N IX, X : ulkus faring terangkat simetris

• N VIII
• N XI
• N XII : lidah baik dan jalur medial.

     

  5 bulan 7 bulan

     

  7.

  4. Menangis Mengoceh Tertawa Berbicara 2 kata Ex : mama, papa 0 bulan

  3.

  2.

  Kemampuan bahasa anak No Kemampuan Umur pencapaian 1.

  3 bulan 3 bulan 4 bulan 6 bulan 8 bulan 8 bulan 9 bulan 9 bulan c.

  Menegakkan kepala saat ditelungkupkan. Tengkurap. Berguling ke kanan dan ke kiri. Melempar benda yang dipegang Merangkak ke segala arah. Duduk tanpa bantuan. Berdiri dengan bantuan. Bertepuk tangan 1 bulan

  9. Refleks menggenggam benda yang menyentuh telapak tangan.

  8.

  6.

  4.

  5.

  4.

  3.

  2.

  Fungsi motorik kasar No. Kemampuan Umur pencapaian 1.

  8 bulan 11 bulan b.

  6. Mengambil mainan Duduk Coret – coret 7 bulan

  5.

  3 bulan 4 bulan 12 bulan Refleks : : kiri (+), kanan (+)

• : kiri (+), kanan (+)

  Bisep

• : kiri (+), kanan (+)

  Trisep

• : kiri (+), kanan (+)

  Tendon achilles

  Patella VIII.

   POLA KEBIASAAN SEHARI – HARI A.

  Pola Makan Dan Minum : 3x / hari

• : kurang baik

  Frekwensi makan / hari

• : -

  Nafsu / selera makan

• : -

  Nyeri ulu hati

  Alergi : -

• : pagi 08.00 wib, siang 12.00

  Mual dan muntah

• wib, malam 20.00 wib.

  Waktu pemberian makan

• susu.

  : nasi, sayur, ikan, telur, buah, Jumlah dan jenis makanan

• ketika pasien haus

  Waktu pemberian cairan / minum : pada saat selesai makan dan

• B.

  : - Masalah makan dan minum

  Perawatan Diri / Personal Hygiene tubuh : sedikit kotor

• : kuning namun tidak berbau

  Kebersihan

  Kebersihan gigi dan mulut

• Kebersihan kuku kaki dan tangan : baik
• C.

  Pola Kegiatan / Aktivitas

• Pasien mandi 2x sehari, makan 3 x/hari, BAB 2 x/hari, BAK 5-7 x/hari, os menggati pakaian dibantu oleh orang tuanya.
• Pasien tidak pernah beribadah selama dirumah sakit D.

  Pola Eliminasi 1.

  BAB BAB : - 2x/hari

  Pola

• feses : lembek Karakter

  

 

 

  : -

• Riwayat perdarahan

• BAB terakhir
• Diare : -

• Penggunaan laktasif
• Pola BAK : 5-7 x/hari
• Karakter urine : cair dan berwarna kuning

• Nyeri / rasa terbakar / kesulitan BAK

• Riwayat penyakit ginjal / kandung kemih
• Penggunaa diuretik : -
• Upaya mengatasi masalah : -

• WBC 11.000 4000-1000 µ/l
• RBC 2,69 4-5 10

• HGB 7,1 12-14 gr/dl
• MCT 23,4 36,0- 42,0 %
• MCH 87,0 80,0-97,0 µ/l
• MCHC 26,4 27,0-33,7 pg
• PLT 30,3 31,5-35,0 dl
• RDW – CU 271.000 15.000-44.000 µ/l
• Neut 10,0-15,0 %

     

  : 1 hari yang lalu

  : - 2. BAK

  : -

  : -

XI. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1.

  Laboratorium Tanggal : 17 Juni 2013

  Hasil Normal

  ˄6 µ/l

• Lymp 50-70 % 5,0- 7,10 10
• Mono 20-40 % 1,0-4,0 µ/l
• ED 2,0- 8,0 % 0.10-0,80 µ/l
• Baso 0,0-50 % 0,00-0,50 µ/l
• LED 0,0-1,0 % 0,0-0,10 µ/l
• Morfologi 36 0-20 m/jam 2.

  

 

 

  ˄3 µ/l

  Radiologi : thoraks Sinus costoprenicus k/k lancip, diafragma k/k baik.

  Jantung bentuk dan ukuran baik. < TR < 50 % Tampul infiltrat dan aktif spesifik luas Diparu kiri dan lapangan tengah paru kanan disertai honey comb dan fungus bal Kesimpulan : bronchiestatis dan myocosis paru.

• sesak nafas (+)
• RR : 28 x/i
• Selang O2 (+) dengan 2 liter/i
• Bunyi nafas : roncki basah

  ↓ Gas tidak dapat berdifusi dengan baik

  Eksudasi sputum ↓

  Batuk ↓

  Fibrosis ↓

  Adanya inflamasi ↓

  ↓ Pola nafas tidak efektif

  ↓ Sesak

  ↓ Alveoli tidak kembali saat ekspirasi

      ANALISA DATA No Data Etiologi Masalah Keperawatan 1.

  ↓ Timbul jaringan ikat sifat elastik dan tebal

  ↓ Fibrosis disebarkan oleh limfe

  DO : Inflamasi

  DS : Pasien mengatakan selalu batuk dan mengelurkan sekret yang berwarna putih kehijauan.

  DO :

  2. DS : Pasien mengatakan sesak nafas.

  Pola nafas tidak efektif Ketidak efektifan bersihan jalan nafas

• Sputum (+) Ketidak efektifan
• Frekwensi : bersihan jalan nafas sering
• Karakteristik : kental dan berwarna putih kehijauan.

  3. Inflamasi Ketidak seimbangan DS : nutrisi kurang dari

  ↓ Pasien mengatakan sejak Terjasdi reaksi anti kebutuhan tubuh sakit ia mengalami gen dan anti bodi penurunan berat badan.

  ↓ DO : Kerusakan jaringan

• BB awal paru sebelum masuk

  ↓ rumah sakit : 35 Suplai O2 jaringan Kg

  ↓

• BB akhir tgl 18 Merangsang impuls juni 2013 : 26 Kg ↓
• Lemas (+) Merangsang medula vomoiting centre

  ↓ Mual, respon makan menurun

  ↓ Intake nutrisi yang adekuat

  ↓ Ketidak seimbangan nutrisi

  ( Nanda, edisi 9, 2011)

  

 

 

  MASALAH KEPERAWATAN 1. Ketidak efektifan pola nafas.

  2. Ketidak efektifan Jalan nafas.

  3. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh.

DIAGNOSA KEPERAWATAN

  1. Ketidak efektifan pola nafas berhungan dengan infeksi paru ditandai dengan pasien sesak nafas.

  2. Kedidak efektifan jalan nafas berhubungan dengan berlebihnya sekret pada leher dan skret kental ditandai dengan pasien batuk dan mengeluarkan sputum.

  3. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan batuk produktif dan kurangnya minat terhadap makanan ditandai dengan BB awal sebelum masuk rumah sakit : 35 Kg, BB akhir tanggal 18 juni 2013 : 26 Kg. ( Nanda, edisi 9, 2011 )

  

 

 

      PERENCANAAN KEPERAWATAN DAN RASIONAL HARI / TANGGA L KRITERIA HASIL PERENCANAAN KEPERAWATAN RASIONAL

  Selasa, 18 Juni 2013

  Mempertahanka n pola nafas yang efektif 1.

  Kaji dispenea, takibnea dan bunyi pernapasan abnormal

  2. Evaluasi adanya perubahan kesadaran, catatat tanda- tanda sianosis, perubahan warna kulit, mukosa bibir, dan warna kuku

  Kolaborasi dalam pemberian oksigen

  1. Tuberkolosis paru dapat menyebabkan meluasnya jangkauan dlam paru-paru yang berasal dari bronkopneumonia yang meluas menjadi inflamasi, dll.

  2. Akumulasi sekret dapat menggangguoksig enasi diorgan maupunjaringan.

  3. Menurunnya satu rasi oksigen ( Pao2 ) atau naiknya Pao2 menunjukkan penanganan yang lebih adekuat atau perubahan terapi.

3. Monito GDA 4.

  4. Membantu mengoreksi hipoksia yang terjadi sekunder hivopentilasi dan penurunan permukaan alveolar paru. Mempertahanka n jalan napas,

  1. Penurunan bunyi mengeluarkan napas indikasi sekret tanpa atelaktasis, ronki bantuan,

  1. indikasi akumulasi Kaji ulang menunjukkan fungsi secret/ ketidak prilaku untuk pernapasan : mampuan memperbaiki bunyi napas, membersihkan bersihan jalan kecepatan, jalan napas napas. irama, sehingga otot kedalamn dll aksesori

  2. digunakan dan Ajarkan untuk batuk kerja pernapasan efektif meningkat.

  3. Berikan pasien posisi

  2. Pengeluaran sulit semi fawler jika secret tebal, atau fawler sputum berdarah.

  4. Kolaborasi dalam

  3. Meningkatkan pemberian ekspansi paru, obat sesuai ventilasi maksimal indikasi membuka area atelektasis dan meningkatkan gerakan sekret agar mudah

     

     

  Berat badan meningkat mencapai tujuan dengan nilai laboratorium normal dan bebas tanda malnutrisi.

  1. Catat status nutrisi pasien ; turgor kulit, timbang berat badan, mukosa mulut, kemampuan menelan, adanya bising usus dll.

  2. Monitor intake dan output secara periodik

  3. Catat adanya anoreksia, mual, muntah

  4. Anjurkan pada pasien makan sedikit namun sering

  5. Kolaborasi dengan ahli gizi dalam dikeluarkan

  1. Berguna dalam mengidentifikasik an derajat masalah dan intervensi yang tepat 2. Membantu intervensi kebutuhan yang spesifik, meningkatkan intake diet pasien

  3. Mengukur keefektifan nutrisi dan cairan 4. Memaksimalkan intake nutrisi dan menurunkan iritasi gaster

  5. Memberikan bantuan dalam perencanaan diet dengan nutrisi adekuat untuk kebutuhan metabolik dan

  

 

 

  pemberian diet diet.

  ( Nanda, edisi 9, 2011 )

PELAKSANAAN KEPERAWATAN

  HARI / NO.

  IMPLEMENTASI EVALUASI ( SOAP TANGGAL DX KEPERAWATAN )

  Selasa, 18 1.

  1. S : os mengatakan Mengkaji dispenea, juni 2013 takibnea dan bunyi sesak napas dan

  08.00 – 14. pernapasan abnormal terkadang nyeri pada

  00 WIb 2. saat menarik napas.

  Mengevaluasi adanya perubahan kesadaran, O : catatat tanda-tanda - sesak napas (+) sianosis, perubahan warna - nyeri dada (+) kulit, mukosa bibir, dan - skala nyeri : 2 warna kuku - selang O2 (+)

  3. dengan rasi 2 liter/i.

  Memonitor GDA 4. - TD : 115/70 mmHg

  Melakukan kolaborasi dalam pemberian oksigen - HR : 90 x/i

• RR : 26 x/i
• T : 37,2 A : masalah belum teratasi P : intervensi dilanjutkan
• Kaji dispenea, takipnea
• Mengkaji tanda – tanda vital
• Pantau oksigen 2.

  1. S : os mengatakan Mengkaji ulang fungsi pernapasan : bunyi napas, pada saat batuk ia kecepatan, irama, mengeluarkan sputum kedalamn dll yang berwarna putih

  2. kehijauan dan Mengajarkan untuk batuk efektif sebelum masuk rumah

     

  3. sakit sputum yang Memberikan pasien posisi semi fawler atau keluar bercampur fawler darah.

  4. O : Melakukan kolaborasi dalam pemberian obat - sesak napas (+) sesuai indikasi - sputum (+)

• nyeri dada (+)
• skala nyeri : 2
• RR : 26 x/i
• Bunyi napas : roncki basah. A : masalah belum teratasi P : intervensi dilanjutkkan
• Mengajarkan batuk efektif pada pasien
• Berikan pasien posisi semi fawler / fawler.
• Tetap melakukan kolaborasi dalam 3.

  1. pemberian obat Mencatat status nutrisi pasien ; turgor kulit, indikasi. timbang berat badan, mukosa mulut, kemampuan menelan, S : orang tua dan os adanya bising usus dll. mengatkan bahwa os

  2. mengalami penurunan Memonitor intake dan output secara periodik berat badan semanjak

  3. sakit yang dialaminya.

  Mencatat adanya anoreksia, mual, muntah O :

     

• BB awal : 35 Kg - BB sekarang : 26 Kg - batuk aktif (+)
• sputum (+)
• kesulitan menelan (- )
• terpasang NGT (+) A : masalah belum teratasi P: intervensi dilanju
• Mencatat status nutrisi.
• Mencatat output dan input nutrisi
• Tetap melakukan kolaborasi dengan ahli gizi untuk pemberian diet.

     

  4. Menganjurkan pada pasien makan sedikit namun sering 5. Melakukan kolaborasi dengan ahli gizi dalam pemberian diet

  ( Nanda, edisi 9, 2011 )

CATATAN PERKEMBANGAN

• TD : 110/75 mmHG
• HR : 92 x/I
• RR : 26 x/i
• O2 : 2 liter/i
• Sesak napas (+) 1.

  13.00 WIB

  4. Melakukan kolaborasi dalam pemberian obat sesuai indikasi

  Mengkaji ulang fungsi pernapasan : bunyi napas, kecepatan, irama, kedalamn dll 2. Mengajarkan untuk batuk efektif 3. Memberikan pasien posisi semi fawler atau fawler

  5. Mengkaji tanda-tanda vital

  Melakukan kolaborasi dalam pemberian oksigen

  3. Memonitor GDA 4.

  2. Mengevaluasi adanya perubahan kesadaran, catatat tanda-tanda sianosis, perubahan warna kulit, mukosa bibir, dan warna kuku

  Mengkaji dispenea, takibnea dan bunyi pernapasan abnormal

  08.30 WIB 1.

  12.30 WIB

     

  10.00 WIB

  13.40 WIB O8.00 WIB

  13.10 WIB

  13.00 WIB

  09.30 WIB

  3. Selasa, 18 juni 2013 O8.00 WIB

  2.

  IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN NO. DX HARI / TANGGAL PUKUL TIDAKAN KEPERAWATAN 1.

  1. Mencatat status nutrisi pasien ; turgor kulit, timbang berat badan, mukosa mulut, kemampuan

  08.00 WIB

  4. Mengkaji tanda-tanda vital

  Melakukan kolaborasi dalam pemberian oksigen

  2. Memonitor GDA 3.

  Mengevaluasi adanya perubahan kesadaran, catatat tanda-tanda sianosis, perubahan warna kulit, mukosa bibir, dan warna kuku

• TD : 120/85 mmHG
• HR : 94 x/I
• RR : 26 x/i
• O2 : 2 liter/i
• Sesak napas (+) 1.

  09.55WIB 1.

  09.00 WIB

  08.35 WIB

  13.30 WIB

  10.35 WIB

  10.00 WIB

  2. Rabu, 19 juni 2013

  

 

 

  NO. DX HARI / TANGGAL PUKUL TINDAKAN KEPERAWATAN 1.

  5. Melakukan kolaborasi dengan ahli gizi dalam pemberian diet

  4. Menganjurkan pada pasien makan sedikit namun sering

  3. Mencatat adanya anoreksia, mual, muntah

  2. Memonitor intake dan output secara periodik

  13.30WIB menelan, adanya bising usus dll.

  09.00 WIB

  10.30 WIB

  13.30 WIB

  10.00 –

  Mengkaji ulang fungsi pernapasan : bunyi napas, kecepatan, irama, kedalamn dll 2. Mengajarkan untuk batuk efektif 3. Memberikan pasien posisi semi

  12.50 WIB fawler atau fawler 4.

  Melakukan kolaborasi dalam pemberian obat sesuai indikasi

  3.

  08.00 WIB 1.

  Mencatat status nutrisi pasien ; turgor kulit, timbang berat badan, mukosa mulut, kemampuan 08.00- menelan, adanya bising usus dll.

  13.20 WIB 2.

  Memonitor intake dan output secara

  09.30 WIB periodik

  10.30 WIB 3.

  Mencatat adanya anoreksia, mual,

  12.30IB muntah 4.

  Menganjurkan pada pasien makan sedikit namun sering

  5. Melakukan kolaborasi dengan ahli gizi dalam pemberian diet. ( Nanda, edisi 9, 2011 )

BAB III