Asuhan Keperawatan pada Tn.S dengan Prioritas Masalah Kebutuhan Dasar Oksigenasi di RSUD dr. Pirngadi Medan

(1)

Asuhan Keperawatan pada Tn.S dengan

Prioritas Masalah Kebutuhan Dasar Oksigenasi

di RSUD dr. Pirngadi Medan

Karya Tulis Ilmiah (KTI)

Disusun dalam Rangka Menyelesaikan

Program Studi DIII Keperawatan

Oleh

Latifah Ritonga

(112500014)

PROGRAM STUDI DIII

KEPERAWATAN FAKULTAS KEPERAWATAN

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

(2)

(3)

KATA PENGANTAR

Puji dan syukur penulis panjatkan kepada Allah Yang Maha Esa yang telah memberikan rahmat dan hidayah-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah ini.

Karya Tulis Ilmiah ini disusun sebagai salah satu syarat untuk memperoleh gelar Ahlimadya Keperawatan dari Program Studi DIII Keperawatan, Fakultas Keperawatan, Universitas Sumatera Utara, Medan. Adapun judul Karya Tulis Ilmiah adalah “Asuhan Keperawatan pada Tn.S dengan Prioritas Masalah Kebutuhan Dasar Oksigenasi (Ketdakefektifan Pola Nafas)”. Dalam kesempatan ini penulis mengucapkan terima kasih kepada :

1. Bapak dr. Dedi Ardinata M.kes, selaku Dekan Fakultas Keperawatan

Universitas Sumatera Utara Medan.

2. Ibu Erniyati S.Kp,MNS, selaku Pembantu Dekan I Fakultas Keperawatan

Universitas Sumatera Utara Medan.

3. Ibu Nur Afi Darti, S.Kp,M.Kep, selaku ketua prodi DIII Fakultas

Keperawatan Universitas Sumatera Utara Medan.

4. Bapak Mula Tarigan, S.Kp,M.Kes, selaku pembimbing yang telah

memberikan bimbingan dan meluangkan waktu serta pikiran dalam penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini.

5. Ibu Salbiah SKp,M.Kep, selaku dosen penguji yang telah memberikan

masukan untuk perbaikan penyusunan Karya Tulis Ilmiah.

6. Kedua orangtua Bapak dan Ibu, Abang serta kakak yang tidak pernah

lelah memberikan dukungan moril maupun materil dengan kasih dan sayang.

7. Rekan-rekan mahasiswa Fakultas Keperawatan Universitas Sumatra Utara

Medan khususnya Program Studi DIII Keperawatan Stambuk 2011 yang telah berpartisipasi dan mendukung dalam penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini.

Penulis menyadari bahwa penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini masih jauh dari kesempurnaan, maka penulis pengharapkan kritik dan saran untuk kesempurnaan Karya Tulis Ilmiah ini. Penulis mengharapkan agar Karya Tulis Ilmiah ini dapat bermanfaat bagi para pembaca.

Medan, Juli 2014 Penulis

(4)

DAFTAR ISI

LEMBAR PENGESAHAN ... i

KATA PENGANTAR ... ii

DAFTAR ISI ... iii

I. PENDAHULUAN ... 1

A. Latar belakang ... 1

B. Tujuan ... 2

C. Manfaat ... 2

II. PEMBAHASAN... 4

A. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan dengan Masalah Kebutuhan Dasar Oksigenasi ... 4

1. Pengkajian ... 5

2. Analisa Data ... 8

3. Rumusan Masalah ... 8

4. Perencanaan ... 10

B. Asuhan Keperawatan Kasus ... 12

1. Pengkajian ... 12

2. Analisa Data ... 22

3. Rumusan Masalah ... 23

4. Perencanaan ... 24

5. Implementasi dan Evaluasi ... 25

III. KESIMPULAN DAN SARAN ... 34

A. Kesimpulan... 34

B. Saran ... 34

DAFTAR PUSTAKA ... .35 LAMPIRAN

(5)

BAB I PENDAHULUAN A. LATAR BELAKANG

Gagal ginjal kronis (GGK) merupakan gangguan fungsi renal yang progresif dan irreversibel dimana kemampuan tubuh gagal untuk mempertahankan metabolisme dan keseimbangan cairan dan elektrolit, menyebabkan uremia (retensi urea dan sampah nitrogen lain dalam darah). Hal ini dapat disebabkan oleh penyakit sistemik seperti diabetes militus, glomerulonefritis kronis ,pielonefritis, hipertensi yang tidak dapat terkontrol, obstruksi traktus urinarius, lesi herediter , seperti penyakit ginjal polikistik, gangguan vaskuler, infeksi, medikasi, atau agen toksik. Lingkungan dan agen bernahaya yang memengaruhi gagal ginjal kronis mencakup timah, kadmium, merkuri, kromium. Dialisis atau transplantasi kadang-kadang diperlukan untuk kelangsungan hidup pasien (Brunner & Suddarth, 2002).

Pasien yang menderita gagal ginjal kronis rentan terkena infeksi karena leukocytosis yang disebabkan oleh gagal ginjal. Infeksi adalah penyebab utama kematian pada gagal ginjal kronis. Dalam hal ini perawat sangat dianjurkan untuk memonitor tanda-tanda infeksi yang mungkin ada pada pasien seperti edema,rasa sakit, anorexia,dan demam sebagai respon terhadap infeksi yang disebabkan efek gagal ginjal (Charlene, Gayle & Robin, 2001).

Ginjal merupakan salah satu organ pengatur keseimbangan cairan pada tubuh manusia. Saat terjadi kerusakan pada ginjal maka keseimbangan cairan akan terganggu dalam tubuh. Kira-kira 180 L plasma difiltrasi oleh ginjal setiap harinya. Fungsi renal menurun, produk akhir metabolisme protein (yang normalnya diekskresikan ke dalam urin) tertimbun dalam darah. Terjadi uremia dan mempengaruhi setiap sistem tubuh. Semakin banyak timbunan produk sampah maka gejala akan semakin berat. Banyak gejala uremia membaik setelah dialisis (Brunner & Suddarth, 2001).

Oksigenasi adalah proses penambahan O2 kedalam sistem (kimia atau fisika). Oksigen (O2) merupakan gas tidak berwarna dan tidak berbau yang sangat dibutuhkan dalam proses metabolisme sel. Sebagai hasilnya

(6)

terbentuklah karbon dioksida, energi, dan air. Akan tetapi, penambahan CO2 yang melebihi batas normal pada tubuh akan meberikan dampak yang cukup bermakana terhadap aktivitas sel (Mubarak dan Chayatin, 2008).

Pernapasan atau respirasi adalah proses pertukaran gas antara individu dan lingkungan. Fungsi utama pernapasan adalah untuk memproleh O2 agar dapat digunakan oleh sel-sel tubuh dan mengeluarkan CO2 yang dihasilkan oleh sel. Pada orang yang sehat, sistem pernapasan dapat menyediakan kadar oksigen yang cukup untuk memenuhi kebutuhan tubuh. Akan tetapi pada kondisi sakit tertentu, proses oksigenasi tersebut dapat terhambat sehingga mengganggu pemenuhan kebutuhan oksigen tubuh. Kondisi tersebut antara lain gangguan pada sistem pernapasan dan kardiovaskuler, penyakit kronis (misalnya gagal ginjal kronis), penyakit obstruksi pernapasan dll (Mubarak dan Chayatin, 2008).

Sesak napas merupakan gejala yang nyata terhadap gangguan terhadap trakheobronkial, parenkim paru, dan rongga pleura. Sesak napas terjadi karena peningkatan kerja pernapasan akibat meningkatnya resistensi elastik paru-paru.

Salah satu masalah keperawatan pemenuhan kebutuhan oksigenasi yaitu gangguan pada pola nafas. Tidak efektifnya pola nafas ini merupakan suatu kondisi dimana pola napas yaitu inspirasi dan ekspirasi menunjukkan tidak normal (Asmadi , 2008).

Dari hasil pengkajian yang dilakukan terhadap Tn.S dengan diagnosa medis gagal ginjal kronis (GGK), bahwa klien tampak begitu sesak nafas baik dalam keadaan istirahat dan tanpa melakukan kegiatan apapun. Serta klien tetap merasakan sangat sesak walaupun diberikan asupan oksigen 3-5 liter. Maka dari hal ini penulis dapat mengambil judul “ Asuhan keperawatan pemenuhan kebutuhan dasar Oksigenasi terhadap Tn.S dengan gagal ginjal kronis (GGK) diruang Dahlia 1 RSUD Pirngadi Medan.

B. TUJUAN

Melakukan asuhan keperawatan kepada Tn.S dengan prioritas masalah kebutuhan dasar oksigenasi di RSUD Pirngadi Medan.

(7)

C. Manfaat

1. Bagi Instansi Pendidikan

Sebagai masukan dalam proses belajar mengajar tentang asuhan keperawatan pemenuhan kebutuhan dasar oksigenasi pada pasien gagal ginjal kronis (GGK). Dapat digunakan sebagai acuan bagi praktik keperawatan untuk meningkatkan kualitas pendidikan bagi mahasiswa.

2. Bagi praktik keperawatan

Menambah wawasan dan masukan kepada praktik keperawatan tentang asuhan keperawatan khususnya pemenuhan kebutuhan dasar oksigenasi pada pasien gagal ginjal kronis (GGK).

3. Bagi kebutuhan pasien

Memberikan pengetahuan terhadap keluarga serta pasien tentang asuhan keperawatan tentan kebutuhan dasar oksigenasi untuk meningkatkan kesehatan klien.

4. Bagi penulis

Sebagai sarana dan alat dalam memproleh pengetahuan dan pengalaman tentang asuhan keperawatan khususnya asuhan keperawatan terhadap kebutuhan dasar oksigenasi terhadap pasien gagal ginjal kronis (GGK).

(8)

BAB II

PENGELOLAAN KASUS

A. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan dengan Masalah Kebutuhan Dasar Oksigenasi

Oksigen (O2) adalah salah satu komponen gas dan unsur vital dalam proses

metabolisme untuk mempertahankan kelangsungan hidup seluruh sel-sel tubuh. Secara normal elemen ini diproleh dengan cara menghirup O2 ruangan disetiap

kali bernapas (Tarwoto & Wartonah, 2006).

Oksigen memegang peranan penting dalam semua proses tubuh secara fungsional. Tidak adanya oksigen akan menyebabkan tubuh, secara fungsional, mengalami kemunduran atau bahkan dapat menimbulkan kematian. Oleh karena itu kebutuhan oksigen merupakan yang paling utama dan sangat vital bagi tubuh (Asmadi, 2008).

Oksigenasi adalah proses penambahan O2 kedalam sistem (kima atau fisik).

Oksigen (O2) merupakan gas tidak berwarna dan tidak berbau yang sangat

dibutuhkan dalam proses metabolisme sel. Sebagia hasilnya, terbentuklah karbondioksida, energi dan air.. akan tetapi, penambahan CO2 yang melebihi batas

normal pada tubuh akan memberikan dampak yang cukup bermakna (Mubarak & Chayatin, 2008).

Pernapasan adalah proses pertukaran gas antara individu dan lingkungan.

Kebutuhan tubuh terhadap oksigen merupakan kebutuhan yang sangat mendasar dan mendesak. Tanpa oksigen dalam waktu tertentu sel-sel tubuh akan mengalami kerusakan menetap dan menyebabkan kematian. Apabila kekurangan oksigen berlangsung lebih dari lima menit, dapat terjadi kerusakan sel otak secara permanent (Kozier & Erb 1998).

Faktor yang mempengaruhi kebutuhan oksigenasi diantaranya lingkungan. Kondisi lingkungan yang memengaruhi seperti ketinggian, suhu serta polusi udara dapat memenagaruhi proses oksigenasi. Selain itu kebutuhan oksigenasi dipengaruhi oleh latihan fisik yang dapat meningkatkan kerja jantung sehingga

(9)

kebutuhan terhadap oksigen semakin tinggi. Kenudian dipengaruhi oleh emosi dan gaya hidup (Asmadi, 2008). Dan yang sangat berpengaruh yaitu status kesehatan yang mana pada orang sehat, sistem pernapasan dapat menyediakan kadar O2 yang cukup untuk memenuhi kebutuhan tubuh. Akan tatapi pada kondisi

sakit tertentu proses oksigenasi tersebut dapat terhambat sehingga mengganggu pemenuhan kebutuhan oksigen dalam tubuh (Mubarak & Chahyati, 2008).

Gangguan fungsi pernapasan salah satunya yaitu perubahan pola napas. Salah satu masalah keperawatan pemenuhan kebutuhan oksigenasi yaitu gangguan pada pola nafas. Tidak efektifnya pola nafas ini merupakan suatu kondisi dimana pola napas yaitu inspirasi dan ekspirasi menunjukkan tidak normal (Asmadi , 2008). Pola napas mengacu pada frekuensi, volume, irama dan usaha pernapasan. Pola napas yang normal (aupnea) ditandai dengan pernapasan yang tenang, berirama dan tanpa usaha.pada pola nafas tidak efektif maka akan terjadi peningkatan pada frekuensi, volume,irama, dan adanya usaha pernapasan. Perubaha pola napas yang umum adalah takipnea, bradipnea, hiverventilasi, napas kussmaul, hivoventilasi, dispnea dan ortthopnea (Mubarak & Chayatin, 2008).

I. Pengkajian

Pengkajian keperawatan untuk status oksigenasi meliputi riwayat keperawatan, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan diagnostik.

a. Riwayat keperawatan

Riwayat keperawatan untuk status oksigenasi meliputi pengkajian tentang.

- Masalah pada pernapasan (dulu dan sekarang)

- Riwayat penyakit atau masalah pernapasan ( nyeri, paparan lingkungan atau geografi, batuk, bunyi napas mengi, faktor resiko penyakit paru, frekuensi infeksi pernapasan, masalah penyakit paru masa lalu dan penggunaan obat).

- Adanya batuk dan pengangan

- Kebiasaan merokok

(10)

- Faktor resiko yang memperberat masalah oksigenasi (riwayat hipertensi, penyakit jantung, penyakit kronis, dan penyakit metabolik, merokok, diet tinggi lemak, obesitas, peningkatan kolestrol).

- Riwayat penggunaan medikasi

- Stressor yang dialami

- Status atau kondisi kesehatan.

b. Pemeriksaan fisik

- Inspeksi pada saat inspeksi yang diamati tingkat kesadaran klien,

penampilan umum, postur tubuh, kondisi kulit, dan membaran mukosa, dada (kontur rongga interkosta ; diameter anteroposterior (AP); struktur thoraks, pergerakan dinding dada), pola nafas (frekuensi dan kedalaman pernapasan, durasi inspirasi dan ekspirasi), ekspansi dada secra umum adanya sianosis , adanya deformitas dan jaringan parut pada dada, dll (Mubarak & Chayatin, 2008).

- Palpasi, tujuan pemeriksaan palpasi rongga dada meliputi untuk

melihat adanya kelainan pada dinding thoraks. Kelaianan mungkin yang didapatkan pada pemeriksaan ini antara lain nyeri tekan dan adanya emfisema subkutis (Muttaqin, 2009). Palpasi dilakukan dengan cara meletakkan tumit tangan pemeriksa mendatar diatas dada pasien. Saat palpasi perawat menilai adanya fremitus taktil pada dada dan punggung pasien dengan menyebutkan “tujuh-tujuh” secra berulang.normalnya fremitus taktil akan terasa pada individu yang sehat. Palpasi juga dilakukan untuk mengkaji temperatur kulit, abnormalitas kelenjar dan massa, sirkulasi perifer, denyut nadi (Mubarak & Chayatin, 2008).

- Perkusi. Secara umum perkusi dilakukan untuk menentukan ukuran

dan bentuk organ dalam serta untuk mengkaji adanya abnormalitas, cairan, atau udara didalam paru. Perkusi dilakukan dengan cara menekankan jari temgah (non-dominam) pemeriksa mendatar diatas dada pasien. Kemudian jari tersebut diketuk-ketuk dengan menggunakan ujung jari tengah atau jari telunjuk sebelahnya. Normalnya dada akan menghasilkan bunyi resonan atau gaung

(11)

perkusi. Pada penyakit tertentu (misal pnemonie thoraks dan emfisema) adanya udara pada dada dan paru-paru akan menimbulkan bunyi hipersonan atau bunyi drum (Mubarak & Chayatin, 2008). - Auskultasi. Auskultasi sangat berguna dalam mengkaji aliran udara

melalui pohon bronkial dan dalam megevaluasi adanya cairan obstruksi dalam struktur paru. Untuk menentukan kondisi paru-paru, pemeriksa mengauskultasi bunyi napas normal, bunyi napas tambahan, dan bunyi suara (arif muttaqin, 2009). Auskultasi dapat dilakukan langsung atau dengan menggunakan stetoskop. Bunyi yang terdengar digambarkan berdasarkan nada, intensitas, durasi dan kualitasnya. Untuk mendapatkan hasil yang lebih valid dan akurat auskultasi sebaiknya dilakukan lebih dari satu kali. Auskultasi dilakukan untuk mendengarkan bunyi napas vesikuler, bronkhial, bronkovesikuler, rales, ronchi, whizing serta untuk mengetahui adanya bunyi napas serta lokasi dan waktu terjadinya (Mubarak & Chahyati,2008).

c. Pemeriksaan diagnostik

Pemeriksaan diagnostik dilakukan untuk mengkaji status, fungsi, dan oksigenasi pernapasan pasien. Beberapa jenis pemeriksaan diagnostik antara lain.

- Penilaian ventilasi dan oksigenasi ; uji fungsi paru, pemeriksaan gas darah arteri, oksimetri, pemeriksaan darah lengkap.

- Tes struktur sistem pernapasan : sinar-x dada, bronkoskopi, scan paru.

- Deteksi abnormalitas sel dan infeksi saluran pernapasan : kultur

kerongkongan, sputum, uji kulit, torakentesis (Mubarak & Chahyati,2008)

(12)

II. Analisa Data

Analisa data dapat mencakup mengenali pola atau kecenderungan membandingkan pola ini dengan kesehatan yang normal, dan menaik

konklusi tentang respon klien. Perawat memperhatikan pola

kecenderungan sambil memeriksa kelompok data. Kelompok data terdiri atas batas karakteristik (Potter & Perry, 2005). Dari pengkajian data dasar, masalah yang aktual, potensial dan beresiko tinggi diidentifikasi dan diuraikan menurut prioritas sesuai dengan kebutuhan keperawatan klien (Laura & Mery, 1997).

III. Rumusan Masalah

Perumusan keperawatan didasarkan pada identifikasi kebutuhan klien. Bila data pengkajian mulai menunjukkan masalah, perawat diarahkan pada pemilihan diagnosa yang sesuai. Diagnosa keperawatan berfokus pada mendefinisikan kebutuhan dasar dari klien (gordon,1994). Untuk mengidentifikasi kebutuhan klien, perawat terlebih dahulu menentukan apa masalah kesehatan klien dan apakah masalah tersebut potensial atau aktual (Potter & Perry,2005).

Menurut NANDA (2003), didiagnosis keperawatan utama untuk klien dengan masalah oksigenasi adalah :

• Ketidakefektifan bersihan jalan napas: ketudakmampuan

membersihkan secret atau sumbatan dari saluran pernapasan untuk mempertahankan bersihan jalan nafas.

• Ketidakefektifan pola nafas : inspirasi atau ekspirasi yang tidak

memberikan ventilasi yang adekuat.

• Gangguan pertukaran gas : kelebihan atau defisit oksigenasi dan/atau pembuangan karbon dioksida pada membran kapiler-alveolus.

• Intoleransi aktivitas : ketidakcukupan energi fisiologis dan

psikologis untuk melakukan atau melengkapi aktivitas sehari-hari yang dibutuhkan dan diinginkan ( Kozier & Erb, 2010)

(13)

Diagnosis keperawatan sebelumnya juga dapat menjadi etiologi dari beberapa diagnosis keperawatan lain. Contohnya adalah sebagai berikut

• Ansietas yang berhubungan dengan ketidakefektifan bersihan jalan

nafas dan perasaan tercekik

• Keletihan yang berhubungan dengan ketidakefektifan pola nafas

• Ketakutan yang berhubungan dengan penyakit ketidakmampuan

pernapasan kronis

• Ketidakberdayaan yang berhubungan dengan ketidakmampuan untuk

mempertahankan kemandirian dalam melaksanakan aktivitas perawatan diri karena ketidakefektifan pola nafas.

• Gangguan pola tidur yang berhubungan dengan ortopnue dan

kebutuhan terapi O2.

• Isolasi sosial yang berhubungan dengan intoleransi aktivitas dan

ketidakmampuan untuk melaksanakan aktivitas sosial yang biasa (Kozier,Erb,Berman,& Snyder, 2010).

Menurut tarwoto & wartonah (2006), diagnosa keperawatan yang berhubungan dengan masalah kebutuhan oksigenasi diantaranya adalah : 1. Tidak efektifnya bersihan jalan napas yang berhubungan dengan

• Menurunnya energi dan kelelahan

• Infeksi trakheobronkhial

• Gangguan kognitif dan persepsi

• Trauma

• Bedah thoraks

2. Tidak efektifnya pola napas kemungkinan berhubungan dengan :

• Obstruksi trakheal

• Perdarahan aktif

• Menurunnya ekspansi paru

• Infeksi paru

• Depresi pusat pernapasan

(14)

3. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan :

• Penumpukan cairan dalam paru

• Gangguan pasokan oksigen

• Obstruksi saluran pernapasan

• Bronkhospasme

• Atelektasis

• Edema paru

• Pembedahan paru.

4. Penurunan perfusi jaringan tubuh berhubungan dengan :

• Vasokonstriksi

• Hivovolemia

• Trombosis vena

• Menurunnya aliran darah

• Edema

• Perdarahan

• Immobilisasi

Menurut diagnosis NANDA, NIC, NOC (2011) bahwa ketidakefektifan pola nafas dapat berhubungan dengan adanya ansietas, posisi tubuh, deformitas tulang, deformitas dinding dada, penurunan energi dan kelelahan, hiverventilasi, sindron hivoventilasi, kerusakan muskuloskeletal, imaturitas neurologis, disfungsi neuromuskular, obesitas, nyeri, kerusakan persefsi atau kognitif, kelelahan oto-otot pernafasan, dan cedera medula spinalis.

IV. Perencanaan

Perencanaan adalah kategori dari prilaku keperawatan dimana tujuan berpusat pada klien dan hasil yang diperkirakan ditetapkan dan intervensi keperawatan dipilih untuk mencapai tujuan tersebut ( Potter and Perry, 2005). Rencana asuhan keperawatan untuk klien dengan masalah oksigenasi adalah untuk mempertahankan kepatenan jalan napas, meningkatkan kenyamanan dan kemudahan saat bernapas mempertahankan dan meningkatkan ventilasi dan oksigenasi paru, meningkatkan kemampuan untuk berpartisipasi dalam

(15)

aktivitas fisik, serta mencegah berbagai resiko yang terkait dengan masalah oksigenasi (Mubarak & Chayatin, 2008).

Contoh intervensi keperawatan untuk memfasilitasi ventilasi paru dapat terdiri atas memastikan kepatenan jalan nafas, mengatur posisi, mendorong penagmbilan nafas dalam dan batuk, dan memastikan keadekuatan hidrasi. Intervensi keperawatan lain yang bermanfaat untuk ventilasi adalah pengisapan, teknik inflasi paru, pemberian analgesik sebelum nafas dalam dan batuk, drainase postural, dan perkusi serta vibrasi. Rencana asuhan keperawatan klien juga harus memasukkan intervensi keperawatan mandiri yang tepat seperti terapi oksigen, perawatan trakeostomi, dan perawatan slang dada (Kozier, Erb, Berman, & Snyder, 2010).

(16)

B. Asuhan Keperawatan Kasus 1. Pengkajian

PROGRAM DIII KEPERAWATAN FAKULTAS KEPERAWATAN USU

FORMAT PENGKAJIAN PASIEN DIRUMAH SAKIT

I. Biodata

Identitas pasien

Nama : Tn. S

Jenis kelamin : Laki-laki

Umur : 58

Status perkawinan :Menikah

Agama : Islam

Pendidikan : SLTP

Pekerjaan : bangunan

Alamat : Jl. Pinfinar No. 11/17 MEDAN

Tanggal masuk RS : 29 MEI 2014

No. Register :00900076

Ruangan/kamar : Dahlia 1/22

Diagnosa medis : CKD stage V , DM

II. KELUHAN UTAMA

Pasien mangatakan bahwa ia sesak napas dan tidak bisa tidur sejak dirawat.

(17)

III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

A. Provocative/palliative

1. Apa penyebabnya

Penyakit yang dialami klien menimbulkan sesak napas sehingga klien mengatakan ia tidak bisa tidur berbaring

2. Hal-hal yang memperbaiki keadaan

Pasien merasakan nyaman jika duduk sambil menekuk tubuhnya kedepan dan di sokong oleh bantal.

B. Quantity/quality

1. Bagaimana dirasakan

Klien mengatakan sesak sepertinya dada ditimpa beban yang berat

2. Bagaimana dilihat

Klien tampak gelisah, oksigen terpasang C. Region

1. Dimana lokasinya

Klien merasa bagian paru dan dadanya penuh dan membuatnya terasa sesak

2. Apakah menyebar

Klien menyatakn bahwa tubuhnya terasa lemah dan pegal-pegal

D. Severity

Klien mengatakan sesak yang dirasakannya sangat mengganggu aktvitas tidurnya.

E. Time

Sesak dirasakan oleh pasien setiap waktu walaupun diberi terapi oksigen

IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU A. Penyakit yang pernah dialami

Klien mengatakan memiki penyakit DM. Sejak 6 bulan lalu klien mengatakan bahwa ia harus cuci darah karena danya gangguan pada ginjalnya.

(18)

B. Pengobatan yang dilakukan

Sejak enam bulam lalu klien sudah menajalani Hemodialisa setiap dua minggu sekali.

C. Pernah dirawat/operasi

Klien mengatakan sudah pernah dirawat dirumah sakit enam bulan lalu

D. Lama dirawat

Pernah dirawat selama 2 minggu

E. Alergi

Kien tidak meiliki riwayat alergi terhadap medikasi yang diberikan.

F. Imunisasi

V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA A. Orang tua

Pasien mengatakan ibunya memiliki riwayat penyakit DM.

B. Saudara kandung

Pasien mengatakan saudaranya tidak memiliki penyakit.

C. Penyakit keturunan yang ada

Pasien mengatakan bahwa orangtuanya memiliki penyakit keturunan yaitu penyakit diabetes militus

D. Anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa

E. Anggota keluarga yang meningagal

F. Penyebab meninggal

VI. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSIAL A. Persepsi pasien tentang penyakitnya

Pasien mengatakan ia sudah pasrah dengan penyakitnya dan ia hanya bisa berdoa dan berusaha untuk terus berobat meski sudah lelah rasanya.

(19)

B. Konsep diri

- Gambaran diri : Klien mengatkan bahwa tubuhnya sudah

lemah tidak berdaya seperti dulu lagi.

- Ideal diri : Klien ingin sembuh dari peyakitnya.

- Harga diri : Klien mengatakan bahwa ia sangat dihargai

oleh anggota keluarganya yang selalu memberi semangat padanya.

- Peran diri : Klien berperan sebagai kepala keluarga dan

warga masyarakat klien merasa peran dirinya seorang kepala rumah tangga dan bermasyarakat telah berkurang karena penyakit yang dialaminya.

- Identitas : Klien merasa identitasnya baik.

C. Keadaan emosional

klien saat dilakukan pengkajian stabil namun klien tidak banyak bicara.

D. Hubungan sosial

- Orang yang berarti

klien mengatakan bahwa orang yang berarti dalam hisupnya adalah anak dan istrinya yang sudah memberikan semangat kepadanya.

- Hubungan dengan keluarga

klien mengatakan bahwa hubungannya dengan keluarga bai-baik saja.

- Hubungan dengan orang lain

pasien mengatakan bahwa ia memiliki hubungan yang baik dengan orang lain baik dlingkungannya maupun ditempat ia bekerja

- Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain

Saat ini kpasien memiliki hambatan untuk berhubungan dengan orang lain sejak ia sakit, ia lebih sering dirumah.

(20)

E. Spiritual

- Nilai dan keyakinan : Pasien memiliki agama islam, ia

menjalankan keyakinannya sesuai ajaran dalam agamanya.

- Kegiatan ibadah : Semenjak ia sakit klien mengatakan

sulit untuk melakukan ibadah dan ia pun jarang melakukan sholat.

VII. PEMERIKSAAN FISIK A. Keadaan umum

Klien tampak sesak napas, lemah, pucat dan gelisah

B. Tanda-tanda vital

- Suhu tubuh : 37.00C

- Tekanan darah : 160/90

- Nadi : 80x/menit

- Pernafasan : 28x/menit

- Skala nyeri : -

- TB : 160 cm

- BB : -

C. Pemeriksaan Head to toe Kepala dan rambut

- Bentuk : Bulat simetris, tidak ada benjolan ataupun

massa

- Ubun-ubun : Tidak ada masalah

- Kulit kepala : Kulit kepala tampak bersih

Rambut

- Penyebaran dan keadaan rambut : Rambut hitam dan rambut

menyebar tidar merata

- Bau : Tidak ada bau

- Warna kulit : Normal

Wajah

- Warna kulit : Warna kulit wajah normal

(21)

Mata

- Kelengkapan dan kesimetrisan : Struktur mata simetris

kanan dan kiri

- Palbebra : Tidak ada peradangan dan

ptosis, namun ada edema periorbital pada kedua mata

- Konjungtiva dan sklera : Konjungtiva berwarna merah

muda, dan skelera berwarna putih dan ada garis tipis pembuluh darah

- Pupil : Isokor kanan/kiri

- Cornea dan iris :Tidak ada pengapuran

katarak dan peradangan

- Visus : -

- Tekanan bola mata : -

Hidung

- Tulang hidung dan posisi septum nasi :Tulang hidung dalam

keadaan normal dan septum nasi berada ditengah

- Lubang hidung :Bersih, tidak ada

peradangan, terpasang oksigen

- Cuping hidung :Tidak ada pernapasan

cuping hidung

Telinga

- Bentuk telinga : Normal

- Ukuran telinga : Simetris kanan/kiri - Lubang telinga : Tidak ada kelainan

- Ketajaman pendengaran : Pasien memiliki ketajaman

pendengaran

Mulut dan faring

- Keadaan bibir : Mukosa bibir kering

- Keadaan gusi dan gigi : Tidak ada perdarahan pada gusi

- Keadaan lidah : Tidak ada kelainan

(22)

Leher

- Posisi trachea : Posisi trakea normal

- Thyroid : Tidak ada pembesaran kelenjar

thiroid

- Suara : Pelan

- Kelenjar limfe : Tidak ada pembesaran kelenjar

limfe

- Vena jugularis : Tidak ada distensi vena jugularis

- Denyut nadi carotis : Teraba

Pemeriksaan integumen

- Kebersihan : Kebersihan kulit terjaga

- Kehangatan : Saat diraba kulit pasien hangat

- Warna : Sawo matang

- Turgor : Pada ektremmitas bawah turgor >2

detik

- Kelembaban : Kulit pasien tampak berminyak dan

kering

- Kelainan pada kulit : Terdapat edema pada ektremitas

bawah

Pemeriksaan thoraks/dada

- Inspeksi thoraks (normal, burrel chest,funnel chest, pigeon

chest, flail chest, kifosis koliasis) : Normal

- Pernafasan (frekuensi,irama) :28x/menit, cepat dan dangkal

- Tanda kesulitan bernafas :Sesak nafas dan tampak

berat

Pemeriksaan paru

- Palpasi getaran suara : -

- Perkusi : Resonan

- Auskultasi (suara nafas, suara ucapan, suara tambahan) :-

Pemeriksaan jantung

- Inspeksi : Tidak ada pembengkakan

(23)

- Perkusi : Dullnes

- Auskultasi : Tidak bunyi tambahan

Pemeriksaan abdomen

- Inspeksi (bentuk, benjolan) : Simetris/ tidak ada benjolan

- Auskultasi : Bunyi peristaltik normal 15x

- Palapasi (tanda nyeri tekan, benjolan, ascites,hepar,lien) Tidak ada

- Perkusi (suara abdomen) : Timpani

Pemeriksaan kelamin dan daerah sekitarnya

- Genitalia ( rambut pubis, lubang uretra) : Ada/ tidak terpasang kateter

- Anus dan perineum : Ada/ tidak ada

kelainan pada anus dan perineum

Pemeriksaan muskuloskletal/ektermitas : Tidak dilakukan

karena klien sangat lemah/ada edema pada kedua ekstremitas bawah

Pemeriksaan neurologi (nervus cranial) : - Fungsi motorik : -

Fungsi sensorik (identifikasi sentuhan, tes tajam tumpul, panas

dingin, getaran Normal

VIII. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI I. Pola makan dan minum

- Frekuensi makan /hari : Makan 3x sehari

- Nafsu/selera makan : Menurun sejak dirumah sakit

- Nyeri ulu hati : Tidak ada

- Alergi : Tidak ada

- Mual dan muntah : Ada

- Waktu pemberian makan : Pagi,siang, sore

- Jumlah dan jenis makan : Tiga kali makan biasa

- Waktu pemberian cairan/minum : Sewaktu-waktu jika pasien

(24)

- Masalah makan dan minum : Tidak selera/minum adanya pembatasan cairan.

II. Perawatan diri/personal hygiene

- Kebersihan tubuh : Terpenuhi klien tampak

bersih

- Kebersihan gigi dan mulut : Bersih dan terpenuhi

- Kebersihan kuku,kaki, dan tangan : Bersih kuku pendek.

III. Pola kegiatan/aktivitas

- Uraian aktivitas pasien untuk mandi makan,eliminasi, ganti pakaian

dilakukan secara mandiri, sebahagian atau total : Pemenuhan

kebutuhan untuk mandi klien dibantu oleh keluarga, sedangkan makan dibantu istrinya, sedangkan kebutuhan eliminasi klien dibantu sebahagian oleh istrinya ke kamar mandi karena klien tidak terpasang kateter dan ganti pakaian dibantu oleh istri ataupun anaknya.

- Uraian aktivitas ibadah pasien selam dirawat/sakit : Aktivitas ibadah pasien selam dirawat/sakit terganggu bahkan ia tidak mampu menjalankan ibadah sholatnya. Ia hanya mampu berdoa dan berzikir menurut yang ia pahami dan ketahui.

IV. Pola eliminasi 1. BAB

- Pola BAB : Tidak teratur sejak dirawat klien baru

sekali BAB

- Karakter feses : Lembek

- Riwayat perdarahan : Tidak ada perdarahan

- BAB terakhir : 29 juni 2014

- Diare : Tidak ada diare

- Penggunaan laksatif : Tidak ada penggunaan laksatif

2. BAK

- Pola BAK : Normal, namun sedikit

- Karakter urine : Kuning sedikit gelap

(25)

- Riwayat penyakit ginjal/kemih : Ada

- Penggunaan diuretik : Tidak ada

- Upaya mengatasi masalah : Tidak ada

IX. PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. Pemeriksaan laboratorium

Jenis pemeriksaan

Tanggal Nilai hasil Nilai

normal Kesimpul an 1. Hematologi Hemoglobin Hemaktokrit Leukosit Trombosit 29/05/14 10,2 gr/% 31,2 % 9.60 ribu 270 ribu 12-15 35-47 4-11 150-400 Rendah Rendah Normal Normal 2. Kimia Ureum Kreatinin Protein total Globulin Albumin Calsium 108 mg/dl 8.3 mg/dl 6.5 gr/dl 3 gr/dl 3.0 gr/dl 8,3 gr/dl 15-39 0,6-1,3 6,2-8 2.3-3.5 3.8-5.4 8.6-10,3 Tinggi Tinggi Normal Normal Rendah Rendah

3. Analisa gas darah PH PCO2 PO2 HCO3 SO2 7.485 37.8 mmhg 67.6 mmhg 28,7 mmol/l 94.6 % 7.350-7450 35-45 83-108 18-23 95-100 Tinggi Normal Rendah Tinggi Normal

(26)

b. pemeriksaan radiologi

pemeriksaan radiologi yang dilakukan klien adalah photo thorak pada tanggal 3 juni 2014 dengan hasil photo bahwa adanya kardiomegali dan edema pada paru.

X. THERAPI

O2 diberikan 3-4 liter

Injeksi furosemid i ampul/12 jam + cairan RL 100 cc Injeksi ceftriaxone dan ranitidine

Injeksi transamin

2. Analisa Data

No Data Penyebab Masalah keperawatan

1. 02/06/14

DS : pasien mengatakan sangat sesak dan sulit bernafas jika berbaring, klien mengatakan tetap sesak meskipun diberikan O2

DO : klien terpasang kanula nasal dengan 4-5 L/menit. Tetap tampak sesak, kesadaran compos mentis, GCS 15.

TD : 160/90 HR : 80 kali/menit RR : 27 kali/menit T : 37.00 C

DS : klien mengatakan tidak bisa tidur bahkan berbaring saja pasien merasa sulit karena sesak. Klien mengatakan tidurnya hanya 3 jam dan tidak nyenyak

Penurunan ekspansi paru

Ketidanyamanan fisik (penyakit serta sesak dan nause)

Ketidakefektifan pola nafas

(27)

DO : Klien tampak lelah, lemah, gelisah dan kedua lingkar mata tampak hitam dan edema periorbital..suara pelan saat bicara,

DS : klien mengatakan

bahwa ia dibatasi untuk minum. Ia hanya boleh minum 600ml atau aqua sedang satu hari, selalu merasa haus DO : klien tampak lemah,

kulit klien tampak kering dan berminyak, kedua kaki udem. Pola Bak sedikit

Disfungsi ginjal dan retensi cairan

Kelebihan volume cairan

3. Rumusan Masalah

1. Masalah keperawatan

a. Ketidakefektifan pola nafas b. Perubahan pola istirahat tidur

c. Kelebihan volume cairan

2. Diagnosa keperawatan (prioritas)

a. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan penurunan ekspansi

paru

b. Gangguan pola istirahat tidur berhubungan dengan ketidaknyamanan

fisik (sesak napas saat berbaring, nause).

c. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan disfungsi ginjal,retensi natrium.

(28)

4. Perencanaan

PERENCANAAN KEPERAWATAN DAN RASIONAL

No.DX Perencanaan Keperawatan

1. Tujuan dan Kriteria hasil

1. Pasien akan menunjukkan pernapasan optimal

2. Pasien menunjukkan mempunyai kecepatan dan irama

pernapasan dalam batas normal

3. Pasien akan menunjukkan pola napas efektif

4. Pasien akan mempunyai fungsi paru dalam batas normal.

5. Pasien mampu meminta bantuan saat pernapasan dibutuhkan.

Rencana Tindakan Rasional

Pengkajian

Pantau adanya pucat dan sianosis

Pantau kecepatan, irama, kedalaman dan upaya pernapasan

Pantau pergerakan dada, amati kesimetrisan, penggunaan otot-otot bantu pernapasan dan retraksi otot supraklavikula dan intercosta

Pantau pola pernapasan : bradipnea, takipnea, kussmaul, hiverventilasi dan pernapasan Cheyne-Stokes.

Auskultasi suara pernapasan

Aktivitas kolaboratif

Kerjasama dalam memantau perubahan sensori, bunyi napas,, pola pernapasan, nilai GDA, sputum dan sebagainya.

Mengetahui adanya gangguan perfusi pada daerah perifer

Mengetahui status pernapasan klien

Adanya napas cuping hidung dan penggunaan otot aksesoris pernapasan dapat terjadi sebagai respon terhadap ketidakefektipan ventilasi.

Mengetahui kefektifan pernapasan klien.

Mengetahui tidak adanya ventilasi dan adanya suara napas tambahan.

Mengetahui perkembangan pola pernapasan klien dan tindakan yang akan dilakukan selanjutnya

(29)

Kolaborasi pemberian obat (misalnya, bronkodilator) sesuai dengan program Memberikan terapi nebulizer

Kolaborasi pemberian obat nyeri

Aktivitas Lain

Minta pasien untuk mengubah posisi

Pertahankan oksigen dalam aliaran rendah dengan kanul nasal (1- 6 lt/menit), sungkup muka (5-8 lt/menit), dan sungkup muka dengan kantong (8-12 lt/menit)

Pantau peningnkatan kegelisahan dan ansietas dan keinginan untuk mendapatkan udara

Mengurangi rasa sessak yang dialami oleh pasien

Untuk membuka jalan napas yang tersumbat dan mengencerkan sekresi.

Mengoptimalkan pola pernapasan

memberikan posisi yang nyaman pada pasien

mempertahankan keadaan pola nafas dalam paru.

Manifestasi klinis ini akan menjadi indikator awal hipoksia

(30)

No.Dx Perencanaan keperawatan 2. Tujuan dan Kriteria hasil

a. Klien memperlihatkan tidur dengan berbaring b. Pola tidur terpenuhi kembali

c. Pasien akan mampu mengidentifikasi tindakan yang meningkatkan tidur

dan istirahat

d. Klien mampu menunjukkan kesejahteraan fisik dan psikologis

Rencana tindakan

Pengkajian

Tentukan efek samping pengobatan

terhadap pola tidur

Pantau pola tidur pasien dan catat hubungan faktor-faktor fisik ( apnue serta ketidaknyamanan fisik)

Jelaskan pentingnya tidur yang adekuat saat dalam keadaan sakit

Aktivitas kolaboratif

Diskusikan dengan dokter tentang perlunya meninjau program pengobatan pada pola tidur

Dukung penggunaan obat tidur yang tidak mengandung supfresor fase tidur REM.

Aktivitas lain

Bantu pasien untuk mengidentifikasi faktor-faktor yang mungkin menyebabkan kurang tidur misal ketakutan atau kecemasan klien terhadap penyakitnya

Yakinkan kembali pasien bahwa perubahan alam perasaan dapat mempengaruhi pola tidur

Rasional

Mengetahui penyebab pola perubahan tidur

Apnue salah satu indikator yang membuat klien tidak bisa tidur

Meningkatkan kualitas keehatan klien dalam memenuhi kebutuhan tidur.

Dengan pengobatan sering sekali menimbulkan efek kurang tidur Memenuhi kebutuhan pasien serta meningkatkan kualitas kesehatan pasien dengan pemberian obat. Mengurangi rasa takut dan cemas klien.

Memotivasi pasien untuk tidak stress dan cemas.

(31)

Hari/tanggal No .Dx Perencanaan keperawatan Dx .3 Tujuan dan kriteria hasil

Pasien dapat menyatakan secara verbal pemahaman tentang pembatasan cairan

Pasien menyatakan secara verbal pemahaman tentang obat yang diprogramkan

Mempertahankan tanda vital dalam batas normal untuk pasien Tidak mengalami pendek nafas

Hematokrit dalam batas normal

Rencana tindakan Rasional

Pengkajian

Tentukan lokasi dan derajat edema perifer, sakral, periobital pada skala 1+ sampai 4+

Kaji komplikasi pulmonal atau kardiovaskuler yang diindikasikan dengan peningkatan tanda gawat

napas, peningkatan frekuensi nadi, peningkatan

tekanan darah, bunyi jantung tidak normal, atau suara nafas tidak normal. Kaji ekstremitas atau bagian tubuh yang edema terhadap gangguan sirkulasi dan integritas kulit

Edema terjadi pada jaringan tubuh terutama, seperti tangan, kaki dan mata

Mengetahui adanya komplikasi pulmonar dan kardiovaskuler

Mengetahui adanya turgor, serta penambahan edema,adanya sirkulasi ferifer yang tidak baik

(32)

Pertahankan catatan asupan dan haluaran yang akurat Auskultasi bunyi jantung dan paru

Ajarkan pasien untuk mengatasi edema dan pembatasan diet dan penggunaan, dosis, dan efek samping obat yang diprogramkan.

Aktivitas kolaboratif

Lakukan dialisis secara teratur

Konsultasi dengan ahli gizi untuk memberikan diet dengan kandungan protein yang adekuat dan pembatasan natrium.

Lakukan kolaborasi pemberian obat diuretik

Tinggikan ekstremitas Pertahankan dan alokasikan pembatasan cairan pasien

Menentukann kebutuhan

pengganti caran, penurunan resiko kelebihan cairan.

Kelebihan cairan dapat

menimbulkan edema paru dengan ggk dibuktikan dengan bunyi nafas tambahan dan bunyi jantung Mengurangi keadaan kelebihan volume cairan yang terjadi

Meningkatkan keadekuatan kerja ginjal.

Diet tinggi protein dapat

mengganti sel-sel yang rusak diet rendah natrium untuk mengurangi kelebihan cairan

Untuk melebarkan lumen tubular dari debris, menurunkan

hiperkalemia dan meningkatkan volume urine yang adekuat Meningkatkan aliran balik vena Mengurangi kelebihan cairan tubuh

(33)

5. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI Hari/

tanggal No.Dx Implementasi keperawatan

Evaluasi (SOAP) Senin

2 juni 2014

Dx 1 1. memantau adanya pucat dan

sianosis

2. memantau kecepatan, irama,

kedalaman dan upaya pernapasan kecepatan pernapasan

3. memantau pergerakan dada, amati

kesimetrisan, penggunaan otot-otot bantu pernapasan dan retraksi otot supraklavikula dan intercosta

4. memantau pola pernapasan

Aktivitas kolaboratif

Memberikan terapi nebulizer

Aktivitas Lain

Mengatur posisi pasien semi-fowler Mempertahankan aliran oksigen

Memantau peningkatan kegelisahan dan rasa cemas

S : pasien mengatakan

sesak napas walaupun diberikan

oksigen, dan sesak dengan posisi semi fowler

O : klien gelisah, lemah dan sesak. Tidak ada sianosis dan pucat,

RR : 27x/menit HR : 80x/menit

Klien tidak menggunakan otot bantu pernapasan. Pola napas klien kussmaul A : masalah belum teratasi P : intervensi dilanjutkan

Hari/

tanggal No.Dx. Implementasi keperawatan

Evaluasi (SOAP)

DX. 2 1. mengukur tanda-tanda vital

2. memantau pola tidur pasien

misalnya dipsnue saat tidur

klien tampak sesak saat tidur berbaring.

S : pasien mengatakan tidak bisa tidur sejak ia dirawat, ia tidak bisa tidur karena sesak. klien mengatakan bisa

(34)

3. membantu pasien mengidentifikasi faktor-faktor

yang membuat pasien tidak bisa tidur

4. memberikan lingkungan yang

nyaman pada pasien

5. memantau pola tidur pasien

dalam sehari

Aktivitas lain

Menjelaskan kepada keluarga atau klien dalam tindakan kenyamanan

tidur 2-3 jam dan tidak nyenyak

O : klien tampak sesak, ada kantung mata dan lingkaran hitam disekitar mata, pasien juga tampak cemas, tidak banyak bicara,

TD : 150/90 RR : 27x/menit HR : 80x/menit T : 370 C

A : masalah belum teratasi

P : intervensi dilanjutkan

Hari/

tanggal No.Dx Implementasi keperawatan

Evaluasi (SOAP)

Dx.3 1. Menentukan lokasi dan drajat

edema perifer, sakral, dan periorbital pada skala +1 sampai

+4 : adanya edema pada

ektremitas bawah dan periorbital.

2. Mengajarkan pasien atau keluarga

tentang pembatasan cairan

Aktivitas lain

Menganjurkan pasien untuk mengubah posisi yang nyaman

Menganjurkan untuk meninggikan ekstremitas yang edema

S : pasien mengatakan kedua kakinya bengkak dan kedua matanya. Klien mengatakan mengerti dengan meninggikan kaki yang bengkak.mengurang i cairan yang masuk O : kedua ekstremita bawah

(35)

Aktivitas kolaboratif

Kolaborasi dalam pemberian obat furosemid lewat IV.

tampak udem, kulit kering dan berminyak. Klien hanya minum sebanyak 600 l dalam sehari

A : Masalah belum teratasi

P : intervensi dilanjutkan Hari/

tanggal No.Dx Implementasi keperawatan

Evaluasi (SOAP) Selasa

03 juni 2014

Dx 1 1. memantau kecepatan, irama,

kedalaman dan upaya pernapasan kecepatan pernapasan

2. memantau pergerakan dada, amati

kesimetrisan, penggunaan otot-otot bantu pernapasan dan retraksi otot supraklavikula dan intercosta

3. memantau pola pernapasan

Aktivitas kolaboratif

Memberikan terapi nebulizer

Aktivitas Lain

Menganjurkan pasien untuk tidur atau istirahat dengan berbaring

Mempertahankan aliran oksigen

S : pasien mengatakan masih sesak, mudah lelah, klien sudah mampu tifur berbaring 5-10

menit

O : klien gelisah, lemah dan sesak. Tidak ada sianosis dan pucat,

RR : 26x/menit HR : 82x/menit

Klien tidak menggunakan otot bantu pernapasan. Pola napas klien kussmaul

A : masalah teratasi

sebagian

(36)

Hari/

tanggal No.Dx. Implementasi keperawatan

Evaluasi (SOAP)

DX. 2 1. memantau pola tidur pasien

misalnya dipsnue saat tidur

klien tampak sesak saat tidur berbarin

2. memberikan lingkungan yang

nyaman pada pasien

3. mengukur tanda-tanda vital

4. Menjelaskan kepada keluarga

atau klien dalam tindakan kenyamanan (misal : dengan masase punggung, serta musik)

S : pasien mengatakan sesak berkurang. Klien bisa mampu memenuhi tidurnya 10- 20 menit

O : klien tampak sesak, ada kantung mata dan lingkaran hitam disekitar mata, pasien juga tampak lelah, paisen tampak nyaman saat di masase keluarganya bagian punggung. TD : 160/90

RR : 26x/menit HR : 82x/menit T : 36,50 C

A : masalah teratasi sebagian

P : intervensi dilanjutkan

Hari/

tanggal No.Dx Implementasi keperawatan

Evaluasi (SOAP)

Dx.3 1. Mengajarkan pasien atau keluarga

tentang pembatasan cairan

2. Menganjurkan pasien untuk

mengubah posisi yang nyaman

3. Menganjurkan untuk

S : pasien mengatakan kedua kakinya bengkak dan kedua matanya. Klien mengatakan

(37)

meninggikan ekstremitas yang edema

Aktivitas kolaboratif

Kolaborasi dalam pemberian obat furosemid lewat IV.

mengerti dengan meninggikan kaki yang edema

O : kedua ekstremita bawah edema, dan mata pasien tampak udem, kulit kering dan berminyak. Klien hanya minum sebanyak 600 l dalam sehari

A : Masalah belum teratasi

P : intervensi tidak dilanjutkan Pada hari rabu, 04 juni 2014 pagi jam 08:00 pasien harus menjalani hemodialisa keruang HD. Pasien diruang HD selama beberapa jam, pasien kembali ke ruangan sekitar jam 14:15 siang. Pada hari kamis, 05 juni 2014 pagi pasien sudah dipindah keruangan Stroke karena keadaan pasien semakin lemah disertai kesadaran menurun

(38)

BAB III

KESIMPULAN DAN SARAN A. KESIMPULAN

Pengkajian yang telah dilakukan terhadap Tn.S pada tanggal 02 Juni 2014 dengan kebutuhan dasar Oksigenasi dengan diagnosa “Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan disfungsi ginjal, hiverventilasi,ansietas. Kemudian dilakukan implementasi berdasarkan intervensi yang direncanakan selama dua hari dan hasil evaluasi diperoleh semua diagnosa teratasi sebagian.

B. SARAN

1. Bagi intansi pendidikan

Bagi institusi pendidikan agar lebih banyak menyediakan buku yang berhubungan dengan pemenuhan kebutuhan dasar oksigenasi sebagai bahan bacaan bagi mahasiswa guna meningkatkan kualitas pendidikan bagi

mahasiswa khususnya mahasiswa DIII keperawatan. 2. Bagi praktik keperawatan

Para praktisi keperawatan dapat meningkatkan pelayanan asuhan keperawatan pada pasien dengan prioritas masalah kebutuhan dasar oksigenasi dengan diagnosa ketidakefektifan pola nafas.

3. Bagi mahasiswa

Agar menggali lebih dalam lagi ilmu pengetahuan yang berhubungan dengan oksigenasi serta dengan masalah-masalah keperawatan yang muncul akibat oksigenasi

(39)

DAFTAR PUSTAKA

Asmadi, (2008). Teknik Proseduran Keperawatan; Konsep dan Aplikasi Kebutuhan Dasar Klien. Jakarta: Salemba Medika

Brunner & Suddart.(2005). Keperawatan Medikal Bedah. Edisi 4. Jakarta : EGC Hidayat, A. Aziz Alimul, (2006). Pengantar Kebutuhan Dasar Manusia; Aplikasi

Konsep dan Proses Keperawatan. Buku 2. Jakarta: Salemba Medika Kozier,B, G. Erb, A.Berman, dan SJ.Snyder, (2010). Buku Ajar Fundamental

Keperawatan : Konsep, Proses, & Praktik. Edisi 7. Volume 2. Jakarta : EGC

Mubarak,I.W dan Chayatin,N., (2007). Buku Ajar Kebutuhan Dasar Manusia : Teori & Aplikasi dalam Praktik. Jakarta : EGC

Mutaqqin,A.(2010). Pengkajian Keperawatan : Aplikasi Pada Praktik Klinik. Jakarta : Salemba Medika

Talbot,L.A., Meyers, M. (1997). Pengkajian Keperawatan Kritis. Edisi 2. Jakarta : EGC

Tarwoto dan Wartonah, (2010). Konsep Dasar Manusia dan Proses keperawatan. Edisi 4. Jakarta: Salemba Medika

Potter, Patricia A. dan Anne Griffin Perry, (2005). Buku Ajar Fundamental Keperawatan: Konsep, Proses dan Praktik. Edisi 4. Volume 1. Jakarta: EGC

Wilkinson, Judith M, (2011). Buku Saku Diagnosis Keperawatan; dengan Diagnosis Nanda, Intervensi NIC dan Kriteria Hasil NOC. Edisi 9. Jakarta: EGC

(1)

3. membantu pasien mengidentifikasi faktor-faktor

yang membuat pasien tidak bisa tidur

4. memberikan lingkungan yang nyaman pada pasien

5. memantau pola tidur pasien dalam sehari

Aktivitas lain

Menjelaskan kepada keluarga atau klien dalam tindakan kenyamanan

tidur 2-3 jam dan tidak nyenyak

O : klien tampak sesak, ada kantung mata dan lingkaran hitam disekitar mata, pasien juga tampak cemas, tidak banyak bicara,

TD : 150/90 RR : 27x/menit HR : 80x/menit T : 370 C

A : masalah belum teratasi

P : intervensi dilanjutkan

Hari/

tanggal No.Dx Implementasi keperawatan

Evaluasi (SOAP) Dx.3 1. Menentukan lokasi dan drajat

edema perifer, sakral, dan periorbital pada skala +1 sampai +4 : adanya edema pada ektremitas bawah dan periorbital. 2. Mengajarkan pasien atau keluarga

tentang pembatasan cairan

Aktivitas lain

Menganjurkan pasien untuk mengubah posisi yang nyaman

Menganjurkan untuk meninggikan ekstremitas yang edema

S : pasien mengatakan kedua kakinya bengkak dan kedua matanya. Klien mengatakan

mengerti dengan meninggikan kaki yang

bengkak.mengurang i cairan yang masuk O : kedua ekstremita bawah

(2)

Aktivitas kolaboratif

Kolaborasi dalam pemberian obat furosemid lewat IV.

tampak udem, kulit kering dan berminyak. Klien hanya minum sebanyak 600 l dalam sehari

A : Masalah belum teratasi

P : intervensi dilanjutkan Hari/

tanggal No.Dx Implementasi keperawatan

Evaluasi (SOAP) Selasa

03 juni 2014

Dx 1 1. memantau kecepatan, irama, kedalaman dan upaya pernapasan

kecepatan pernapasan

2. memantau pergerakan dada, amati kesimetrisan, penggunaan otot-otot bantu pernapasan dan retraksi otot supraklavikula dan intercosta 3. memantau pola pernapasan

Aktivitas kolaboratif

Memberikan terapi nebulizer

Aktivitas Lain

Menganjurkan pasien untuk tidur atau istirahat dengan berbaring

Mempertahankan aliran oksigen

S : pasien mengatakan masih sesak, mudah lelah, klien sudah mampu tifur berbaring 5-10

menit

O : klien gelisah, lemah dan sesak. Tidak ada sianosis dan pucat,

RR : 26x/menit HR : 82x/menit

Klien tidak menggunakan otot bantu pernapasan. Pola napas klien kussmaul A : masalah teratasi sebagian

(3)

Hari/

tanggal No.Dx. Implementasi keperawatan

Evaluasi (SOAP) DX. 2 1. memantau pola tidur pasien

misalnya dipsnue saat tidur

klien tampak sesak saat tidur berbarin

2. memberikan lingkungan yang nyaman pada pasien

3. mengukur tanda-tanda vital

4. Menjelaskan kepada keluarga atau klien dalam tindakan kenyamanan (misal : dengan masase punggung, serta musik)

S : pasien mengatakan sesak berkurang. Klien bisa mampu memenuhi tidurnya 10- 20 menit

O : klien tampak sesak, ada kantung mata dan lingkaran hitam disekitar mata, pasien juga tampak lelah, paisen tampak nyaman saat di masase keluarganya bagian punggung. TD : 160/90

RR : 26x/menit HR : 82x/menit T : 36,50 C

A : masalah teratasi sebagian

P : intervensi dilanjutkan

Hari/

tanggal No.Dx Implementasi keperawatan

Evaluasi (SOAP) Dx.3 1. Mengajarkan pasien atau keluarga

tentang pembatasan cairan

2. Menganjurkan pasien untuk mengubah posisi yang nyaman