SOFT COPY BUKU PEDOMAN FORMAT LAPORAN Tim 1 2013
BUKU PEDOMAN
KULIAH KERJA NYATA PEMBELAJARAN DAN
PEMBERDAYAAN MASYARAKAT (KKN-PPM)
UNIVERSITAS DIPONEGORO
PERIODE TIM I TH. 2012/2013
LEMBAGA PENELITIAN DAN PENGABDIAN KEPADA
MASYARAKAT (LPPM)
LAMPIRAN FORM K-1 K-1 Nama Program :………………………………..……. Nama Mhs. :………………………………..……. NIM :………………………………..……. Desa/Kelurahan :………………………………..……. Fakultas :………………………………..……. Kecamatan :………………………………..……. Jurusan :………………………………..……. Kabupaten :………………………………..…….
KARTU KONTROL PELAKSANAAN PROGRAM POKOK
URAIAN KEGIATAN
WAKTU (JAM) PESERTA (ORANG) JOK (W X P) URAIAN PENGGUNAAN DANA SWADAYA PEMDA/MITRA LPPM MHS LAIN- LAIN JUMLAH PARAF DPL JUMLAH PENERIMAAN SUMBANGAN Saldo Uang Tunai *) JPK = Jam-Orang-Kegiatan (wak tu x Jumlah peserta/buk an mhs KKN) Nilai JOK LOKAL = Rp.2500 (dua Ribu Lima Ratus Rupiah)
JUMLAH No. TGL
PELAKSANAAN KEGIATAN RINCIAN PENGGUNAAN DANA (Dalam Ribuan / Rupiah)
2
LAMPIRAN FORM K-2 K-2 Nama Program :………………………………..……. Nama Mhs. :………………………………..……. NIM :………………………………..……. Desa/Kelurahan :………………………………..……. Fakultas :………………………………..……. Kecamatan :………………………………..……. Jurusan :………………………………..……. Kabupaten :………………………………..…….
KARTU KONTROL PELAKSANAAN PROGRAM POKOK TAMBAHAN JUMLAH
URAIAN KEGIATAN
WAKTU (JAM) PESERTA (ORANG) JOK (W X P) URAIAN PENGGUNAAN DANA SWADAYA PEMDA/MITRA LPPM MHS LAIN- LAIN JUMLAH PARAF DPL JUMLAH PENERIMAAN SUMBANGAN Saldo Uang Tunai *) JPK = Jam-Orang-Kegiatan (wak tu x Jumlah peserta/buk an mhs KKN) Nilai JOK LOKAL = Rp.2500 (dua Ribu Lima Ratus Rupiah)
No. TGL
PELAKSANAAN KEGIATAN RINCIAN PENGGUNAAN DANA (Dalam Ribuan / Rupiah)
3
4
LAMPIRAN FORM R-1 (REKAPITULASI PROGRAM MAHASISWA)
(TINGKAT MAHASISWA) Nama Mhs :……………………………………….. Desa/Kelurahan :……………………………..……..
Fakultas :……………………………………….. Kecamatan :……………………………..…….. Prodi :……………………………………….. Kabupaten :……………………………..…….. No. Jenis Program Kegiatan/Aktifitas Waktu (Jam) JOK Swadaya Pemda/Mitra LPPM Mahasis wa Lain-Lain Jumlah PARAF DPL
1 Pokok
11 Bantu
TOTAL REKAPITULASI PROGRAM KKN UNIVERSITAS DIPONEGORO R-1 NAMA PROGRAM
- *) Diisi oleh seluruh mahasiswa KKN ………..dalam ribuan rupiah…………….
5
LAMPIRAN FORM R-2 (REKAPITULASI PROGRAM TINGKAT DESA) R-2 REKAPITULASI PROGRAM KKN UNIVERSITAS DIPONEGORO
(TINGKAT DESA) Nama Desa :……………………………………….. Desa/Kelurahan :……………………………..……..
Kecamatan :……………………………..…….. Jenis Program : POKOK/BANTU Kabupaten :……………………………..…….. Swad Pemda/Mitr Mahasis PARAF No. NAMA PROGRAM Kegiatan/Aktifitas Waktu (Jam) JOK LPPM Lain-Lain Jumlah aya a wa DPL TOTAL
- *) Diisi oleh seluruh KOORDINATOR DESA/KELURAHAN Rek ap dipisahk an untuk masing-masing jenis program
6
LAMPIRAN FORM R-3 (REKAPITULASI PROGRAM TINGKAT KECAMATAN) R-3 REKAPITULASI PROGRAM KKN UNIVERSITAS DIPONEGORO
(TINGKAT KECAMATAN) Desa/Kelurahan :……………………………..……..
Kecamatan :……………………………..…….. Kabupaten :……………………………..……..
Nama Jumlah Pemda/Mi PARAF
Jenis Program NO Waktu (Jam) JOK Swadaya LPPM Mahasiswa Lain-Lain Jumlah Tema/Program Kegiatan/Aktifitas tra DPL
1
2
3 Pokok
4
5
6
1
2
3 Bantu
4
5
6 TOTAL
- * Diisi oleh KOORDINATOR KECAMATAN ……………………… dalam ribuan rupiah ……………..
7
LAMPIRAN RPK RPK
UNIVERSITAS DIPONEGORO REKAPITULASI RENCANA & PELAKSANAAN KEGIATAN PROGRAM KKN Kabupaten :……………………………..…….. Kecamatan :……………………………..…….. Desa/Kelurahan :……………………………..…….. Program POKOK Jenis NO NAMA KEGIATAN R/P Tgl/Bulan 2 R 1 R Tema Desa :……………………………..…….. P P 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 Penanggung jawab Lokasi Keterangan BANTU P dst ……………….
3 R 1 R 2 R P P ( R ) : RENCANA KEGIATAN Catatan : dst
3 R TOTAL P Mengetahui, Mengetahui, an. Koordinator Desa …………….., Januari 2013 Beri tanda arsir/blok pada kolom bersangkutan (kurun 30 hari pelaksanaan KKN) ( P ) : PELAKSANAAN KEGIATAN No. HP No. HP No. HP Nama Nama, NIP Nama, NIM, Jurusan …………………….. …………………….. ……………………. Kadus/Kades DPL
8
LAMPIRAN : LRK TINGKAT DESA
LAPORAN RENCANA KEGIATAN
(LRK)
KULIAH KERJA NYATA TIM I TAHUN 2012/2013 KELURAHAN/DESA :……………………………
KECAMATAN:…………………………… KABUPATEN:…………………………….
Disusun oleh : Nama Mahasiswa : ...........................NIM.......... Nama Mahasiswa : ...........................NIM.......... Nama Mahasiswa : ...........................NIM.......... Nama Mahasiswa : ...........................NIM.......... Nama Mahasiswa : ...........................NIM.......... dst
PUSAT PELAYANAN KULIAH KERJA NYATA (P2KKN)
LEMBAGA PENELITIAN DAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
(LPPM)
UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG 2013
LAMPIRAN :LEMBAR PENGESAHAN LRK HALAMAN PENGESAHAN LRK DESA
3. ………...
Nama........... Nama Mahasiswa NIM mahasiswa
……………………,……………… Mengetahui, Kepala Desa........ Koordinator Desa _____________________ _____________________
8. ………... Maka kami mengajukan pengesahan atas LRK yang telah disusun.
6. ………...
4.…………...
2. ………...
7. ………...
5. ………...
…………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… 1. ………...
Dengan selesainya Kegiatan Survey olehTIM IKKN-PPM Tahun 2012/2013 Desa ................. Kecamatan........................yang beranggotakan:
………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………………………..
8.
7.
6.
5.
4.
3.
2.
No . NAMA MAHASISWA No. MHS TANDA TANGAN 1.
Menyetujui Dosen Pembimbing Lapangan
LAMPIRAN :LEMBAR LOG SHEET SURVEY PENDAHULUAN
LAMPIRAN :LPK DESA
LAPORAN PELAKSANAAN KEGIATAN
(LPK-DESA)
6.
LEMBAGA PENELITIAN DAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
(LPPM)
……………… ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… ………………
…………………………………. …………………………………. …………………………………. …………………………………. …………………………………. …………………………………. …………………………………. ………………………………….
8.
7.
5.
TINGKAT DESA/KELURAHAN KULIAH KERJA NYATA TIM I TAHUN 2012/2013
4.
3.
2.
Nama Mahasiswa No. Mahasiswa
1.No .
Disusun oleh :
KELURAHAN:…………………………… KECAMATAN:…………………………… KABUPATEN:…………………………….
PUSAT PELAYANAN KULIAH KERJA NAYATA (P2KKN)
UNIVERSITAS DIPONEGORO
LAMPIRAN :LEMBAR PENGESAHAN DESA
HALAMAN PENGESAHAN
LPK DESA
3. ………...
Menyetujui Dosen Pembimbing Lapangan
Nama........... Nama Mahasiswa NIM mahasiswa
……………………,……………… Mengetahui, Kepala Desa........ Koordinator Desa _____________________ _____________________
8. ………... Maka kami mengajukan pengesahan atas LPK tingkat desa yang telah disusun.
6. ………...
4.…………...
2. ………...
7. ………...
5. ………...
…………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… 1. ………...
Dengan selesainya Kegiatan TIM IKKN-PPM Tahun 2012/2013 Desa ................. Kecamatan........................yang beranggotakan:
………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………………………..
8.
7.
6.
5.
4.
3.
2.
No . NAMA MAHASISWA No. MHS TANDA TANGAN 1.
_____________________ Nama DPL ………………
LAMPIRAN :LPK KECAMATAN
LAPORAN PELAKSANAAN KEGIATAN
(LPK-KECAMATAN)
KULIAH KERJA NYATA TIM I TAHUN 2012/2013 KECAMATAN:…………………………… KABUPATEN:…………………………….
Disusun oleh Tim Kecamatan :
PUSAT PELAYANAN KULIAH KERJA NAYATA (P2KKN)
LEMBAGA PENELITIAN DAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
(LPPM)
UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG 2013
LAMPIRAN :LEMBAR PENGESAHAN LPK KECAMATAN
HALAMAN PENGESAHAN
LPK KECAMATAN
Dengan selesainya Kegiatan TIM IKKN-PPM Tahun 2012/2013 Kecamatan........................yang beranggotakan:
No NAMA MAHASISWA No. MHS TANDA TANGAN .
1. ………………………….. …………… 1. ………... 2. ………………………….. …………… 2. ………... 3. ………………………….. …………… 3. ………... 4. ………………………….. …………… 4.…………... 5. ………………………….. …………… 5. ………... 6. ………………………….. …………… 6. ………... 7. ………………………….. …………… 7. ………... 8. ………………………….. …………… 8. ………... Maka kami mengajukan pengesahan atas LPK tingkat kecamatan yang telah disusun.
……………………,……………… Mengetahui, Camat Koordinator Kecamatan _____________________ _____________________
Nama........... Nama Mahasiswa NIP…. NIM mahasiswa
Menyetujui Dosen Pembimbing Lapangan
_____________________ ________________________
LAMPIRAN :SISTEMATIKA LAPORAN
Semua laporan disusun dengan format sebagai berikut:
SISTEMATIKA LAPORAN
Halaman Sampul Halaman pengesahan Daftar Isi I.
PENDAHULUAN a.
Latar Belakang b. Masalah c. Tujuan d. Metodologi/Langkah kerja II. GAMBARAN UMUM LOKASI DESA ......
a.
Profil Penduduk b. Kelompok Sasaran c. Potensi desa/Komunitas III. PELAKSANAAN KEGIATAN a.
Rekapitulasi Kegiatan b. Uraian Kegiatan c. Pembahasan kegiatan (Kekuatan, Kelemahan, peluang, Ancaman/kendala)
IV. KESIMPULAN a.
Diagram rekapitulasi waktu pelaksanaan program POKOK dan Program POKOK TAMBAHAN, contoh : Rekapitulasi waktu Pelaksanaan KKN (dalam jam kerja effektif) an. Nama + Nim
Program Pokok, 230, 80% Program
Bantu, 58, 20% Program Pokok Program Bantu b. dst V.
SARAN/REKOMENDASI
LAMPIRAN :DAFTAR LAMPIRAN LIST YANG DIKUMPULKAN DALAM LAMPIRAN (LPK DESA)
1. K1, K2, R1, R2 (dijilid jadi satu dengan LPK)
2. Copy Presensi Harian dalam format A4
3. Kuintansi Bantuan pemda, LPPM, Mitra (jika ada)
4. Kumpulan Soft copy LPK Individu dalam satu CD
2. Keterangan bebas masalah
3. Foto Kegiatan (dibuat dalam soft copy juga)
4. Dokumentasi publikasi (Koran dll-jika ada)
5. Surat ijin meninggalkan lokasi
LIST YANG DIKUMPULKAN DALAM LAMPIRAN (LPK KECAMATAN)
1. Rekap Program KKN-PPM Unit (R3)
2. Reportasi Kecamatan (5 reportase)
3. Softcopy Rekap Pelangi 4. Foto Kegiatan – diutamakan dokumentasi KUNJUNGAN KERJA PIMPINAN Univ.
(dibuat dalam soft copy juga)
5. Dokumentasi publikasi (Koran dll-jika ada)
6. Kuintansi Bantuan pemda, LPPM, Mitra (jika ada) Catatan :
1. Sampul warna BIRU : Kabupaten Kendal
2. Sampul warna HIJAU : Kabupaten Batang
3. Sampul warna KUNING : Kabupaten Pekalongan
4. Sampul warna ORANGE : Kabupaten Magelang
LAMPIRAN :LP KOORDINATOR DPL
Format LP oleh Koordinator DPL (cover warna PUTIH)
LAPORAN PEMBIMBINGAN KOORDINATOR DPL
(LP KOODINATOR DPL)
KULIAH KERJA NYATA
UNIVERSITAS DIPONEGORO
TIM I TAHUN 2012/2013
KABUPATEN :…………………………….
Oleh:
.................................................
KOODINATOR
DOSEN PEMBIMBING LAPANGAN
PUSAT PELAYANAN KULIAH KERJA NYATA (P2KKN)
LEMBAGA PENELITIAN DAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT (LPPM)
UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
2013
HALAMAN PENGESAHAN Dengan telah selesainya kegiatan Kuliah Kerja Nyata (KKN-PPM) TIM Itahun 2012/2013 dari tanggal 16Juli 2012 sampai dengan 15 Agustus 2012 (30 hari kerja) di lokasi KKN-PPM Kabupaten…….
Semarang, ….Agustus 2012 Pelaksana, Koordinator DPL Kab…… ………………………………….
Nama lengkap NIP Mengetahui/Menyetujui, Mengetahui/Menyetujui, Kepala Ketua
Pusat Pelayanan Kuliah Kerja Lembaga Penelitian dan Pengabdian
Nyata Kepada Masyarakat ………………………………… ………………………………………………. Dr.Ir.Eddy Prianto,CES,DEA Prof.Drs.Imam Ghozali, M.Com., Akt., PhD NIP.196411081990011001 NIP.195808161986031002DAFTAR ISI
(Format Laporan LP Koordinator DPL)
I. Halaman Pengesahan
IV. Pelaksanaan Kegiatan
c. Dokument Logbook kunjungan lapangan ( minimal 5 x/lb-
sesuaikan dengan SPPD)b. Foto kegiatan dan Dokumen reportase
a. Berita Acara Penerjunan dan Penarikan
c. Rekomendasi
b. Kritik dan saran
a. Kesimpulan
c. Pembimbingan, penilaian, dan komentar terhadap : i. Kinerja DPL ii. Kinerja Mahasiswa KKN-PPM terhadap pelaksanaan program KKN- PPM iii. Kerja sama dengan Pemerintah Daerah, Masyarakat dan Mitra iv. Kejadian Khusus
penghambat
2 dst
1
a. Rekapitulasi kegiatan unggulan pada tingkat Kecamatan : No Lokasi Kecamatan Kegiatan Unggulan
2 dst
1
Jumlah
Jumlah Mahasiswa Perempua n
Desa
Jumlah Mahasiswa laki-lakid. Sebaran lokasi KKN-PPM : No Lokasi Kecamatan
Jumlah
c. Jumlah Mahasiswa KKN-PPM se Kabupaten : ….mhs
b. Lokasi :
a. Waktu Pelaksanaan :
III. Pendahuluan
II. Kata Pengantar
b. Uraian singkat dan pembahasan kegiatan, faktor pendukung dan