form SURAT KETERANGAN JALAN

SURAT KETERANGAN JALAN
Nomor :

/

/ 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa
Kabupaten. :
Menerangkan bahwa :
Nama Lengkap :
Jenis Kelamin :
Tempat tanggal lahir :
Agama :
Status perkawinan :
Pekerjaan :
No. NIK :
Alamat :
Adalah benar penduduk Desa ___________________________________, dan sepanjang pengetahuan kami
sampai hari dia berkelakuan baik dan tidak pernah tersangkut tindak kejahatan/kriminal yang diputuskan
pengadilan negeri.

Surat keterangan ini berikan kepadanya menurut permintaannya sendiri sehubungan dengan maksudnya
hendak bepergian ke :
Ke alamat tujuan
:
Desa / Kelurahan
:
Kecamatan
:
Kabupaten / Kota
:
Provinsi
:
Demikian surat keterangan ini diperbuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan seperlunya.

......., .....................................
PT. WIRA MANDIRI MAKMUR
PLASTICS PACKAGING & GENERAL TRADING

No.

0079
: 23

Tangga
l

: 22 Nopember 2014

Dari

: FOSIN TETRA, PT

Jl. Raya Kosambi, Kosambi Timur, Dadap, Tangerang 15211
Kawasan Pergudangan Sentra Kosambi Blok H 1 C
Telp. (021) 5552717 Fax. (021) 55961508

BUKTI PENERIMAAN BARANG
No.

1

Nama Barang

Jumlah Unit

501.1 KG

PET 0.30 X 60

Mengetahui,

Disetujui Oleh,

Inventory Control,

Diterima Oleh,

(……………………)

(……………………)

(…………………….
…)

(…………………...…)

No. PO

WM/14/IX/026/5

Keterangan :

Catatan

10 ROLL