Proposal perpanjangan ijin operasional

KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM NOMOR 5885 TAHUN 2015
PERSYARATAN PERPANJANGAN IJIN PENDIRIAN MADRASAH
DAFTAR FORMAT / STANDAR DOKUMEN
1. Surat permohonan perpanjangan ijin pendirian madrasah
2. Surat pernyataan tanggung jawab mutlak
3. Mendapat rekomendasi kelayakan dari pengawas
4. Rekomendasi kepala kantor kementerian agama
5. Foto copy sah surat keputusan pendirian yang lama dan/atau masa berlakunya habis
6. Foto copy sertifikat akreditasi dari BAN-S/M

Pamekasan, ……
Kepala madrasah

…………………

Kop lembaga penyelenggara
Nomor

: ………………….

Pamekasan, ……………….

Lampiran

: ………………….

Perihal

: Permohonan Perpanjangan Izin Pendirian Madrasah

Kepada
Yth. Kepala Kantor Wilayah Kementerian Agama
Provinsi Jawa Timur
Assalamu ‘alaikum wr. Wb.
Sehubungan dengan habisnya masa berlaku izin pendirian madrasah kami, dengan hormat
bersama ini kami sampaikan permohonan perpanjangan izin operasional / pendirian
madrasah :
Nama madrasah

: ……………..

Alamat madrasah

: ……………..

Nama lembaga penyelanggara

: ……………..

Alamat lembaga penyelanggara

: ……………..

Akte notaries

: ……………..

Pengesahan akte notaries

: ……………..

Peringkat akreditasi

: ……………..

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan kelengkapan persyaratanpersyaratan yang ditetapkan
Demikian untuk menjadikan maklum dan atas dikabulkannya permohonan ini kami sampaikan
terima kasih.
Wassalamu ‘alaikum Wr. Wb.

Ketua ………..

…………………..

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

: …………. (nama pimpinan yayasan)

Tempat, tanggal lahir : ………….

Pekerjaan

: ………….

NIK

: ………….

Alamat

: ………….

Telepon

: ………….

Sehubungan dengan pengajuan permohonan perpanjangan izin pendirian madrasah, dengan
ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Semua informasi dan dokumen yang saya sampaikan sebagaimana tersebut diatas
adalah valid dan benar.

2. Apabila di kemudian hari ditemukan penipuan / pemalsuan / penyalahgunaan atas
informasi dan/atau dokumen yang saya sampaikan tersebut, saya bertanggung jawab
mutlak dan bersedia dikenakan sanksi hukum sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Pamekasan, ……………
Yang menyatakan,
Materai 6000

………………………

REKOMENDASI PERPANJANGAN IZIN PENDIRIAN MADRASAH
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

: ………….

Tempat, tanggal lahir

: ………….

Jabatan

: Pengawas ………….

Unit kerja

: ………….

Sehubungan dengan pengajuan permohonan perpanjangan izin pendirian madrasah, dengan
terlebih dahulu mempertimbangkan kondisi factual dan perkembangan madrasah sampai
saat ini, dengan ini disampaikan bahwa pada prinsipnya kami mendukung dan tidak
keberatan dengan usulan penerbitan perpanjangan izin pendirian madrasah :
Nama madrasah

: ……………..

Alamat madrasah

: ……………..

Nama lembaga penyelanggara

: ……………..

Akte notaris

: ……………..

Pengesahan akte notaries

: ……………..

Peringkat akreditasi

: ……………..

Demikian rekomendasi ini dibuat untuk dapt dipergunakan sebagaimana mestinya.
Pamekasan, ……………

Pengawas,

………………………
NIP.

KOP KEMENTERIAN AGAMA

REKOMENDASI PERPANJANGAN IZIN PENDIRIAN MADRASAH
Nomor : ………………………………..
Menindaklanjuti Surat dari …………….. Nomor ………………. Tanggal ………………. Perihal
Permohonan Perpanjangan Izin Pendirian Madrasah dan memperhatikan rekomendasi dari
Pengawas ………………. Tanggal ………………, dengan ini disampaikan bahwa pada
prinsipnya kami tidak keberatan dan mendukung usulan Perpanjangan Izin Pendirian
Madrasah :
Nama madrasah

: ……………..

Alamat madrasah

: ……………..

Nama lembaga penyelanggara

: ……………..

Akte notaries

: ……………..

Pengesahan akte notaries

: ……………..

Peringkat akreditasi

: ……………..

Demikian rekomendasi ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Pamekasan, ………

Kepala

……………………………
NIP. ………………………..