Form Peminjaman Laboratorum

Hal : Peminjaman Peralatan Laboratorium

Yth.

Kepada
Kepala UPT Laboratorium
di
STTA

1. Dengan hormat, bersama ini kami :
Nama :

NIM.

bermaksud mengajukan permohonan
_________________________________

peminjaman

peralatan

laboratorium:

2. Berikut data – data yang kami sertakan :
a. Keperluan
:
b. Tema pokok Tugas Akhir/Program :
________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________

c.
d.
e.
f.

Pembimbing I/II
:
Jangka waktu tanggal
:
Alat–alat yang dipergunakan
:

Memakai unsur api/ledakan/potensi bahaya lainnya? :
Yogyakarta, ____________________
Pemohon,

___________________________

Mengetahui:
Ketua Program Studi

Pembimbing I / II

…………………………………

…………………………………