FORM SURAT IZIN PENELITIAN DAN PEMINJAMAN ALAT DI LABORATORIUM DI JURUSAN FARMASI UNTUK MAHASISWA

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

JURUSAN FARMASI
FAKULTAS MIPA UNIVERSITAS UDAYANA
BUKIT JIMBARAN - BALI •

(0361) 703837

Email : farmasi @unud.ac.id

SURAT IZIN PENGGUNAAN LABORATORIUM
Nomor :
Dalam rangka penyelesaian studi mahasiswa Jurusan Farmasi Fakultas MIPA Universitas
Udayana, dengan judul tugas akhir ”TULISKAN NAMA JUDUL (TEBALKAN)”. Dengan
ini diberikan ijin kepada mahasiswa ........[TULIS NAMA]............. (NIM :

) dibawah

bimbingan pembimbing tugas akhir :
Pembimbing Tugas Akhir
Nama

NIP

:
:

Untuk melakukan penelitian di laboratorium .......[nama lab lengkap]...... dengan rincian alat
terlampir pada periode Penggunaan laboratorium dan alat mulai [Tanggal-bulan-tahun] s.d
[Tanggal-bulan tahun].
Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan banyak
terima kasih.
Bukit Jimbaran, [Tanggal Bulan Tahun]
Mengetahui,
Kepala Laboratorium ------[nama lab]------Ketua Jurusan Farmasi FMIPA Universitas
Udayana
NI MADE PITRI SUSANTI
NIP. 198302132006042002

(Nama KEPALA LAB-TANPA GELAR)
NIP. xxxxxxxxxxxxxxxxxx

Lampiran Daftar Peminjaman Alat Laboratorium
No.
1
2
3
dst

Nama Alat

Spesifikasi Alat

Jumlah

Bukit Jimbaran, [Tanggal Bulan Tahun]
Mengetahui,
Kepala Laboratorium ------[nama lab]------Ketua Jurusan Farmasi FMIPA Universitas
Udayana
NI MADE PITRI SUSANTI
NIP. 198302132006042002

(Nama KEPALA LAB-TANPA GELAR)
NIP. xxxxxxxxxxxxxxxxxx