FORM SURAT IZIN PENELITIAN DAN PEMINJAMAN ALAT DI LABORATORIUM DI JURUSAN FARMASI UNTUK DOSEN

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

JURUSAN FARMASI
FAKULTAS MIPA UNIVERSITAS UDAYANA
BUKIT JIMBARAN - BALI •

(0361) 703837

Email : farmasi @unud.ac.id

SURAT IZIN PENGGUNAAN LABORATORIUM
Nomor :
Dalam rangka penyelesaian penelitian dengan judul ”TULISKAN NAMA JUDUL
(TEBALKAN)”. Dengan ini diberikan ijin kepada peneliti sebagai berikut :
No
1
2
3
dst

Nama Peneliti

NIP

Untuk melakukan penelitian di laboratorium .......[nama lab lengkap]...... dengan rincian alat
terlampir pada periode Penggunaan laboratorium dan alat mulai [Tanggal-bulan-tahun] s.d
[Tanggal-bulan tahun].
Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan banyak
terima kasih.

Mengetahui,
Ketua Jurusan Farmasi FMIPA Univ. Udayana

NI MADE PITRI SUSANTI
NIP. 198302132006042002

Bukit Jimbaran, [Tanggal Bulan Tahun]
Kepala Laboratorium ------[nama lab]-------

(Nama KEPALA LAB-TANPA GELAR)
NIP. xxxxxxxxxxxxxxxxxx

Lampiran Daftar Peminjaman Alat Laboratorium
No.
1
2
3
dst

Nama Alat

Spesifikasi Alat

Mengetahui,
Ketua Jurusan Farmasi FMIPA Univ. Udayana

NI MADE PITRI SUSANTI
NIP. 198302132006042002

Jumlah

Bukit Jimbaran, [Tanggal Bulan Tahun]
Kepala Laboratorium ------[nama lab]-------

(Nama KEPALA LAB-TANPA GELAR)
NIP. xxxxxxxxxxxxxxxxxx