PERAN DIREKTUR DAN KETU TIM DALAM PERSIAPAN SURVEI

PERAN DIREKTUR RS
DAN KETUA TIM AKREDITASI
DALAM PERSIAPAN AKREDITASI RS

DR.Dr.Sutoto,M.Kes

Disampaikan Pada Seminar Sehari Akreditasi Versi 2012 Untuk Direksi RS Dan Ketua Tim Akreditasi Rumah Sakit
Surabaya, 13 Februari 2013

Curiculum Vitae: Dr.dr.Sutoto,MKes
Tempat/Tgl lahir :Purwokerto, 21 Juli – 1952
JABATAN SEKARANG:
1. Ketua KARS Th 2011-2014
2. Ketua umum PERSI Th 2009-2012
PENGALAMAN ORGANISASI
1. Ketua :IRSPI (Ikatan RS Pendidikan Ind) Th 2005-2008
2. Ketua :ARSPI (Asosiasi RS Pendidikan Ind) Th 20082010
3. Ketua IRSJAM (Ikatan RS Jakarta Metropolitan) 20082010
PENDIDIKAN:
1. SI Fakultas Kedokteran Univ Diponegoro
2. SII Magister Manajemen RS Univ. Gajahmada

3. S III Manajemen Pendidikan Universitas Negeri Jakarta (Cumlaude)
PENGALAMAN KERJA
1. Staf Pengajar Pascasarjana MMR UGM, UHAMKA, UMY, UNSOED
2. Surveyor Komisi Akreditasi Rumah Sakit (KARS):
3. Kepala Puskesmas Purwojati, Banyumas, Jawa Tengah,1978-1979
4. Kepala Puskesmas Jatilawang, Banyumas,jawa Tengah., 1979-1992
5. Direktur RSUD Banyumas Jawa Tengah 1992-2001
6. Direktur Utama RSUP Fatmawati Jakarta 2001 S/D 2005
7. Direktur Utama RS Kanker Dharmais Jakarta 2005-2010
8. Sesditjen Binyanmed KEMNENKES R.I( Feb-sept 2010)

2

KESELURUHAN PROSES SURVEI

KEGIATAN
PELAKSANAAN SURVEI
1.
2.

Perkenalan
PRESENTASI DIREKTUR TTG PENINGKATAN MUTU ,
KESELAMATAN PASIEN, dan MDGs (Tidak Boleh Diwakilkan)
3. Telaah Dokumen
4. Telaah Rekam Medik Tertutup
5. Telusur Pasien, Telaah Rekam Medik Terbuka
6. Telusur Lingkungan  Periksa Fasilitas
7. Telusur KPS
8. Presentasi FMEA, Pedoman Praktik Klinis/Clinical
Pathways,Risk Manajemen Dan IKP (Insiden Keselamatan
Pasien)
9. Wawancara Pimpinan
10. Exit Conference

AKREDITASI
1. Persiapan Akreditasi
2. Pelaksanaan Kreditasi
3. Paska Akreditasi

PERSIAPAN SURVEI

STANDAR AKREDITASI BARU
Buku Standar Akreditasi Menyamakan Persepsi Tentang Standar
Akreditasi  Pemahaman Dan Implementasi Standar Dan Cara
Penilaiannya
2. Menyusun Dan Menetapkan Panitia/Tim Akreditasi Dengan Pokjanya
3. Mengembangkan Dan Menyusun Dokumen, Panduan, Tools
4. Pelatihan-pelatihan: Workshop Standar Akreditasi Baru Kars : Patient
Safety, Clinical Governance
5. Bimbingan Kars
6. Penyempurnaan Implementasi
7. Survei Simulasi Kars
8. Perbaikan Sesuai Rekomendasi Survei Simulasi
9. Persiapan Persyaratan Survei Akreditasi (Instrumen, Aplikasi Survei Dll)
10. Pelaksanaan Survei Akreditasi
1.

PELAKSANAAN SURVEI
• Mengisi, Melengkapi Dan Mengirim Aplikasi
Survei Ke Kars
• Kars Menetapkan Tim Surveior

• Kontak Ketua Tim Surveior
• Pelaksanaan Survei

PASKA AKREDITASI
•
•
•
•
•

Menyusun PPS Dan Mengimplementasikan
Mengirim PPS Ke KARS
Survei Surveilans Pertama
Perbaikan
Survei Surveilans Kedua

Kegiatan Survei
JUMLAH

JUMLAH HARI

TEMPAT TIDUR

SURVEI

JUMLAH

SURVEIOR MANAJEMEN

RS
Kelas Pratama

KATEGORI SURVEIOR
MEDIS

PERAWAT

(MJ)

(MD)

(PW)

2 hari

2 orang

1/0 orang

1/0 orang

1 orang

< 300 TT

3 hari

3 orang

1 orang

1 orang

1 orang

301 – 700 TT

4 hari

4 orang

1/2 orang

1/2 orang

1 orang

701 – 1000 TT

4 hari

5 orang

1/2 orang

1/2 orang

1/2 orang

Diatas 1000 TT

4 hari

6 orang

1/2/3 orang

1/2/3 orang

1/2 orang

Pembagian Tugas Surveior

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Surveior Manajemen
MJ

1.
2.
3.

MPO

PMKP
TKP

4.
5.
6.

MFK
*KPS
*MKI

Surveior Medis
MD

1.
2.
3.

APK
AP

PP

4.
5.
6.

PAB
*KPS
*MKI

Surveior Perawat
PW

1.
2.
3.
4.

HPK
PPK
PPI
SKP

5.
6.
7.

MDGs
*KPS
*MKI

Sasaran Keselamtan Pasien (SKP)
Hak Pasien dan Keluarga (HPK)
Pendidikan Pasien dan Keluarga (PPK)
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
Sasaran MDG’s
Akses ke Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan (APK)
Asesmen Pasien (AP)
Pelayanan Pasien (PP)

9.
10.
11.
12.
13.
14.

Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)
Manajemen dan Penggunaan Obat (MPO)
Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI)
Kualifikasi dan Pendidikan Staf (KPS)
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
Tata Kelola, Kepemimpinan, dan Pengarahan
(TKP)
15. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan(MFK)
11

SURAT PERNYATAAN DIREKTUR

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
:
Jabatan :
Alamat
:

Dengan ini kami menyetujui untuk dilakukan survei akreditasi rumah sakit pada
tanggal.......................................................... dan menyatakan bersedia :
•Tidak meninggalkan rumah sakit selama survei akreditasi rumah sakit
berlangsung.
•Memberikan akses ke rekam medis untuk keperluan survei akreditasi rumah
sakit.
Demikianlah surta pernyataan ini kami buat untuk keperluan survei akreditasi
rumah sakit.

................................,...........................
Direktur Utama Rumah Sakit.

SURAT PERNYATAAN SURVEIOR

KEGIATAN
PELAKSANAAN SURVEI
1.
2.

Perkenalan
PRESENTASI DIREKTUR TTG PENINGKATAN MUTU ,
KESELAMATAN PASIEN, dan MDGs (Tidak Boleh Diwakilkan)
3. Telaah Dokumen
4. Telaah Rekam Medik Tertutup
5. Telusur Pasien, Telaah Rekam Medik Terbuka
6. Telusur Lingkungan  Periksa Fasilitas
7. Telusur KPS
8. Presentasi FMEA, Pedoman Praktik Klinis/Clinical
Pathways,Risk Manajemen Dan IKP (Insiden Keselamatan
Pasien)
9. Wawancara Pimpinan
10. Exit Conference

JADWAL ACARA SURVEI AKREDITASI, RS < 300 tempat tidur – 3 hari

Waktu
08.00 – 8.30
08.30 – 9.30

09.30 - 9.45

09.45 -12.00

12.00 -12.30
12.30 -13.30
13.30 -15.30

15.30 -16.00

Hari Pertama
Surveior Medis - MD
Surveior Keperawatan - PW
Surveior Manajemen - MJ
Pembukaan pertemuan
 Perkenalan
 Penjelasan jadwal acara survei (Ketua Tim Surveior)
Petemuan Peningkatan Mutu dan keselamatan Pasien & MDGs
(Presentasi Direktur Utama / Direktur RS tentang Program PMKP & MDGs)
Semua surveior
REHAT KOPI
Surveior meminta
1. Daftar pasien pulang dua bulan terakhir dan memilihnya,
disiapkan utk telaah RM Tertutup
2. Daftar pasien rawat inap hari ini dan memilihnya, disiapkan utk Telusur pasien
Telaah dokumen
Telaah dokumen
Telaah dokumen
MPO, PMKP, MFK, TKP, KPS, APK, AP, PP, PAB, MKI, SKP, HPK, PPI, PPK, MDGs,
MKI*
KPS*
KPS*, MKI*.
Telaah Rekam Medis Tertutup (Staf terkait , Panitia Rekam Medis, DPJP, Keperawatan)
Perencanaan Telusur Pasien
ISHOMA
Telusur Sistem Manajemen
Telusur Individu
Telusur MDGs
Data
APK, AP, PP, PAB
Telusur HPK, PPK, SKP, PPI
Telusur MPO
Pertemuan Tim Surveior

08.00-08.45
08.45- 09.00
09.00- 12.00

12.00- 13.00
13.00- 14.30
14.30 -15.30

15.30
15.30 -16.00

Hari Kedua
Klarifikasi dan masukan
(Pertemuan surveior dengan para pimpinan RS untuk klarifikasi)
Telusur MFK

Telusur
MFK

REHAT KOPI
Telusur Individu
Telusur HPK, PPK, SKP, PPI
APK, AP, PP,
PAB
ISHOMA
Telusur APK, AP,
PP, PAB

Telusur
HPK, PPK, SKP, PPI

Rumah Sakit mempresentasikan tentang :
 FMEA, Panduan Praktik Klinis, Alur Klinis/Clinical Pathway, Manajemen
Risiko, Insiden Keselamatan Pasien, dll
 Dihadiri oleh seluruh Surveior

Surveior meminta daftar pegawai, dan mengambil secara sampling masing2
sejumlah 5 (total 20 file) utk Telusur KPS
Pertemuan Tim Surveior

Hari Ketiga
08.00- 09.00

Klarifikasi dan masukan
(Pertemuan surveior dengan para pimpinan RS untuk klarifikasi)

09.00- 10.00

Wawancara Pimpinan
(TKP)

10.00–11.15

Telusur Lanjutan
MKI

11.15- 11.30

REHAT KOPI

11.30–13.00

Telusur KPS
MJ : KPS teknisian medis & non klinis
MD : KPS Medis
PW : KPS Keperawatan





13.00–14.00

ISHOMA

14.00–15.00

Penyusunan Laporan

15.00–16.00

Exit Conference
Penutupan

MENYUSUN TIM AREDITASI DAN POKJA
 Bentuk 15 pokja sesuai Bab,

 Pilih para Champions untuk menjadi penggerak
dari pokja
 Jumlah orang dalam pokja tergantung kebijakan RS

 Libatkan Keyperson dan orang-orang yang skeptis
thd proses
 Bila perlu angkat Koordinator POKJA
 Masing2 Pokja diminta melakukan pendalaman,
penguasaan materi Bab (ybs) dlm Standar
Akreditasi v.2012 secara intensif & rinci
 Latih pokja dengan metode telusur
23

 Fungsi Pokja:
Konsultan/Edukator bagi unit pelayanan
Penilai dengan melakukan Telusur (Asesmen
Mandiri/Self Assessment).
 Gap Analysis : Pokja meninjau, mempelajari/identifikasi
gap Struktur-Proses-Output/come thd standar, melakukan
edukasi & diskusi dgn unit/komite/panitia : a.l. Rawat Inap,
Rawat Jalan, Farmasi, IGD, Laboratorium, Radiologi, Gizi,
Fisioterapi. Kemudian Pokja melakukan gap analysis:
delta standar dan kenyataan.
 Pokja membantu, menuntun kegiatan perbaikan,
melengkapi, menambah kegiatan/ proses/implementasi
yg diperlukan sesuai standar2 tsb.
24

KEBIJAKAN DAN PROSEDUR
1. Review Kebijakan, Pedoman, SPO, Program.
Melengkap, merevisi, mengembangkan
dokumen2 tsb sesuai standar akreditasi.
2. Kompilasi / daftar dari semua kebijakan dan
prosedur yg dipersyaratkan yg butuh
pengembangan atau revisi.
3. Edukasi bagi kebijakan baru. Melakukan
pengujian pemahaman dan kepatuhan dalam
implementasinya

25

Review Kebijakan
POKJA 1

Akses Ke Pelayanan
dan Kontinuitas
Pelayanan (APK)

Skrining Pasien
TRIAGE
Identifikasi Pasien
Pendaftaran Pasien Rawat Jalan & Rawat Inap
Pelaksanaan Praktik Kedokteran
Penundaan Pelayanan Pasien
Informasi tentang pelayanan Pasien (pelayanan yang ditawarkan,
hasil, perkiraan biaya)
Identifikasi kendala/hambatan seperti kendala fisik, bahasa dan
budaya
Kriteria masuk atau pindah dari pelayanan unit intensif atau
pelayanan khusus
Kriteria pemulangan Pasien
Transfer (di dalam/ keluar RS) Pasien
Rekam medis pasien
Edukasi pasien dan atau keluarga tentang pelayanan lanjutan
Pelayanan Ambulance
26

POKJA 1
PANDUAN

POKJA 2
Kerohanian pasien
Kebutuhan Privasi
Perlindungan Harta
Perlindungan terhadap Kekerasan Fisik
Kerahasiaan informasi tentang pasien
Partisipasi pasien dan keluarga dalam pelayanan (
termasuk mencari second opinion )
Hak Pasien dan Keluarga

Edukasi pasien dan atau keluarga tentang pelayanan
Penolakan tindakan (resusitasi) dan pengobatan
Asesmen dan manajemen nyeri
Pelayanan pasien tahap terminal
Penyampaian keluhan
Informed consent
Penelitian
Donasi organ

POKJA 2: PANDUAN

POKJA 3

POKJA 4: PANDUAN

POKJA 5: PANDUAN

POKJA 6: PANDUAN

POKJA 7

POKJA 8

POKJA 9

Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi

Penanggungjawab pengawasan PPI
Mekanisme koordinasi PPI
SDM yang cukup untuk mendukung program PPI
Semua area pelayanan dimasukkan dalam program
PPI
Identifikasi risiko infeksi
Pembersihan alat dan sterilisasi
Manajemen linen dan laundry
Identifikasi peralatan single-use yang direuse
Pembuangan sampah yang tepat
Pembuangan benda tajam dan jarum
Sanitasi dapur dan penyiapan makanan
Pengendalian mekanik dan permesinan
Pengurangan risiko infeksi selama
demolisi/pembongkaran
Kamar isolasi
Penggunaan APD
Perbandingan angka kejadian infeksi dengan RS lain
Edukasi PPI
35

POKJA 10

POKJA 11
Pemeriksaan fasilitas
Keselamatan dan Keamanan lingkungan fisik
Keselamatan dan keamanan Konstruksi
Manajemen Fasilitas dan
Keselamatan

Pengelolaan Bahan & Limbah Berbahaya
Penanggulangan Kebakaran, Kewaspadaan
Bencana & Evakuasi
Pembelian Alat Medis dan sistem utiliti/
pendukung
Penarikan produk atau peralatan medis

POKJA 12
Standar Fasilitas

Kualifikasi dan
Pendidikan Staf

SDM :
a. Penilaian Kinerja Profesional
b. Penerimaan Staf
c. Persyaratan Jabatan
d. Uraian Jabatan
e. Ketenagaan

POKJA 13

Manajemen
Komunikasi dan
Informasi

Identifikasi komunitas dan populasi yang menjadi perhatian RS
Pemberian informasi tentang asuhan dan pelayanan serta akses mendapatkannya
Komunikasi yang efektif di seuruh RS
Ada saluran (channels) komunikasi reguler yang diabangun antara pemilik dan
manajemen
Komunikasi dan pertukaran informasi antara profesional kesehatan
Berkas rekam medis memfasilitasi komunikasi tentang informasi yang penting
Berkas rekam medis ditransfer bersama pasien
Kebutuhan informasi antar pemberi pelayanan klinis, pengelola, individu dan agen di
luar RS dipertimbangkan dalam perencanaan
Kerahasiaan dan privasi informasi dijaga
Keamanan informasi termasuk integritas data dijaga
Retensi/ penyimpanan berkas rekam medis
Standar kode diagnosis, kode prosedur, simbol, singkatan dan definisi
Diseminasi data dan informasi memenuhi kebutuhan pengguna
Partisipasi staf dalam memilih, mengintegrasi dan menggunakan teknologi informasi
Berkas rekam medis dilindungi dari kehilangan, kerusakan, gangguan serta akses dan
penggunaan oleh yang tidak berhak
Pelatihan tentang prinsip manajemen informasi bagi pengambil keputusan atau staf
lain
Kebijakan tentang persyaratan untuk mengembangkan serta menjaga kebijakan internal
maupun eksternal
Berkas rekam medis dibuat untuk setiap pasien
Isi spesifik berkas rekam medis ditetapkan oleh RS
Identifikasi yang berhak mengisi rekam medis pasien dan menentukan formatnya
Penulis yang melakukan pengisian rekam medis dapat diidentifikasi
Review terhadap isi dan kelengkapan berkas rekam medis secar reguler
Database eksternal
Dukungan RS terhadap asuhan pasien, pendidikan, riset dan manajemen dengan
39
informasi tepat waktu dan terkini

POKJA 14

POKJA 15
Pelayanan PONEK
MDGs

Pelayanan HIV/AIDS
Pelayanan DOTS

STRATEGI

 Lakukan Edukasi – reedukasi
 Implementasi  implementasi 
implementasi
 Laksanakan Telusur Pasien dan Telusur
Sistem secara periodik
 Buat review rekam medis terbuka

41

 Buat review rekam medis terbuka / open medical
record
o Gunakan bukti rekam medis saat melakukan Telusur
o Libatkan staf dalam review rekam medis terbuka tsb
o Gunakan data audit internal utk menunjukkan
perkembangan / progres atau area fokus
 Latih staf dalam proses asuhan, kebijakan dan
prosedur, dan kelengkapan dokumentasi
 Belajar dari apa yg telah dilakukan dgn baik oleh RS
lain dan gunakan sesuai dgn kebutuhan RS anda

42