FTI028 Pengajuan Cuti Kuliah v3

F-STMIK-028

Sekolah Tinggi Manajemen Informatika dan Komputer (STMIK) ASIA
Jl. Soekarno-Hatta - Rembuksari 1A Malang, Telp. (0341) 478877 (Hunting) Fax (0341) 4345225

FORMULIR PENGAJUAN CUTI KULIAH
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

: …………………………………………………………………………………..

NIM

: …………………………………………………………………………………..

Program Studi

: …………………………………………………………………………………..

Menyatakan pada semester ganjil/genap*) TA …………/…………….mengajukan ijin cuti kuliah
selama satu semester dengan alasan :

………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenarnya.
Malang, …………………….
Pemohon,

……………………………..

Ketua Program Studi,

Mengetahui,
Dosen Wali,

Bagian Keuangan,

………………..

………………….

……………………

Menyetujui,
Pembantu Ketua I,
………………………..
Catatan :
- Semua Isian Wajib diisi dengan lengkap dan dikumpulkan ke Admin Program Studi
- Dicopy rangkap 3 (1= mahasiswa, 1 = Admin. Program Studi, 1 = dosen wali), dokumen asli ke BAA
- *) coret yang tidak perlu

Adprodi-TI (September 2016) – FSTMIK028-Pengajuan Cuti Kuliah v3.doc