FTI029 Pengajuan Aktif Kuliah v3

F-STMIK-029

Sekolah Tinggi Manajemen Informatika dan Komputer (STMIK) ASIA
Jl. Soekarno-Hatta - Rembuksari 1A Malang, Telp. (0341) 478877 (Hunting) Fax (0341) 4345225

FORMULIR PENGAJUAN AKTIF KULIAH
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

: …………………………………………………………………………………

NIM

: …………………………………………………………………………………

Program Studi : …………………………………………………………………………………
Menyatakan pada semester ganjil/genap *) Tahun Akademik ……………./……………….
mengajukan permohonan untuk Aktif Kuliah Kembali di Sekolah Tinggi Manajemen
Informatika & KOmputer (STMIK) ASIA Malang.

Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenarnya.

Malang, …………………….
Pemohon,

……………………………..

Ketua Program Studi,

Mengetahui,
Dosen Wali,

Bagian Keuangan,

………………..

………………….

……………………

Menyetujui,

Pembantu Ketua I,
………………………..
Catatan :
- Semua Isian Wajib diisi dengan lengkap dan dikumpulkan ke Admin Program Studi
- Dicopy rangkap 3 (1= mahasiswa, 1 = admin Program Studi, 1 = dosen wali), dokumen asli ke BAA
- *) coret yang tidak perlu

Adprodi-TI (September 2016) – FSTMIK029-Pengajuan Aktif Kuliah v3.doc