FORM IJIN CUTI KULIAH S1

Lampiran
Perihal

: 1 (satu) lembar Transkrip Nilai
: Permohonan Berhenti Kuliah
Sementara (Terminal)

Yth. Bapak Rektor
Universitas Brawijaya
Malang
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya Mahasiswa Universitas Brawijaya Malang
Nama
: ________________________________________________________
NIM

:

_______________________________________________________

Fakultas/Jurusan

:

_______________________________________________________

Program

:

Tempat, Tanggal Lahir

:

_______________________________________________________

Tahun Angkatan

:

_______________________________________________________

Alamat Lengkap

:

_______________________________________________________

SPMB / SPMK / ALIH PROGRAM *)

_______________________________________________________
Menerangkan bahwa sampai dengan Ujian Semester Ganjil / Genap *) __________________________________ ,
Saya telah lulus mata kuliah sejumlah ________________ sks dengan IP Komulatif : _______________________ ,
Sedang hasil semester yang lalu lulus _______________ sks, IP = ______________ , mengajukan permohonan
berhenti kuliah sementara (terminal) untuk waktu : 1 (satu), 2 (dua) semester *) terhitung mulai
semester Ganjil / Genap*) , ______________________ s/d semester Ganjil / Genap*)______________________ .
Surat permohonan ini, saya sampaikan mengingat pertimbangan sebagai berikut:
___________________________________________________________________________________________
Sebagai bahan pertimbangan saya lalu, saya lampirkan : copy KTM, copy KHS, dll.
Perlu diketahui bahwa sampai saat yang lalu, saya pernah/belum *) melakukan berhenti kuliah sementara (terminal)
selama _____________________________ tahun/semester *) .
Atas perhatian serta persetujuan Bapak, saya ucapkan terima kasih.

Malang, ______________________
Yang Mengajukan,
_____________________________
A.n. Dekan
Pembantu Dekan Bidang Akademik,

Mengetahui :
Orang Tua / Wali,

Dr. Ir. Surjono, MTP
NIP. 19650518 1999002 1 001

____________________________

Tembusan Yth. :
1. Dekan Fakultas Teknik Universitas Brawijaya
2. Ketua Jurusan/Program Magister/Doktor Teknik Sipil
3. Dosen Wali Mahasiswa
HARAP DIPERHATIKAN!
Permohonan ini disampaikan paling lambat pada pelaksanaan daftar ulang periode semester yang bersangkutan.