SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB MUTLAK

SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB MUTLAK
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
nama
: ...............................................................
tempat/ tanggal lahir
: ...............................................................
pekerjaan
: ...............................................................
nomor KTP
: ...............................................................
alamat
: ...............................................................
telp/Hp
: ...............................................................
Dengan ini menyatakan bahwa saya peserta didik di Sekolah .....................................
Kabupaten/Kota ..................................... Provinsi ..................................... telah dinyatakan
lulus
dan
memperoleh
ijazah/STTB
nomor

seri
.....................................
tahun .....................................
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan bertanggung jawab mutlak
secara hukum.
........................, ................................ 20...
Yang membuat pernyataan,
Materai 6000
__________________________________