Formulir Pendaftaran Peserta

KOP PERGURUAN TINGGI SWASTA
FORMULIR PENUGASAN
Workshop Penyusunan Borang Akreditasi Institusi bagi PTS
di lingkungan Kopertis WilayahVII Tahun 2017
Yang bertandatangan dibawah ini Saya :
 Nama
: .............................................................................


Jabatan

: Rektor/ Ketua /Direktur*



PTS

: .............................................................................



Alamat PTS

: ………………………………………………….

Menugaskankepada :
1. Nama
: ............................................................................
(lengkap dengan gelar)
Jabatan

: …………………………………………………

No. HP

: ………………………………………………….

Jenis Kelamin

: Laki-laki/ Perempuan*

2. Nama
: ............................................................................
(lengkap dengan gelar)
Jabatan

: .............................................................................

No. HP

: ………………………………………………….

Jenis Kelamin

: Laki-laki/ Perempuan*

Untuk mengikuti Workshop Penyusunan Borang Akreditasi Institusi bagi Perguruan
Tinggi Swasta di lingkungan Kopertis Wilayah VII Tahun 2017 mulai pembukaan
sampai penutupan, yang diselenggarakan dalam 2 angkatan yaitu:
 Angkatan I

: Jum’at-Minggu tanggal 14 – 16 Juli 2017 di Grand Whiz Hotel
Trawas Mojokerto, Jl. Raya Trawas, Desa Belik, Mojokerto;

 Angkatan II : Senin-Rabu tanggal 17 – 19 Juli 2017 di Royal Trawas Hotel
& Cottages, Jl.Raya Slepi, Ketapanrame, Trawas, Mojokerto.
Dan saya menyatakan dengan sebenarnya bahwa saaat ini lembaga Saya sedang/akan
menyusun instrumen AIPT untuk Tahun 2017.
..........., ......................................2017
Yang menugaskan,
Rektor/Ketua/Direktur,

(……………………)

Yang ditugaskan
1. ……………………(

)

2. ……………………. (

)

Catatan :
Formulir segera diisi dan dikirim kembali ke Seksi Kelembagaan dan Kerjasama Kopertis
Wilayah VII email: ksbkl@kopertis7.go.id, paling lambat Senin, 10 Juli 2017.