Dokumen Sayembara Ulang

DOKUMEN SAYEMBARA
Lomba Site & Desain Pusat Budaya dan Industri Kreatif
(P-APBD) TAHUN 2014

DOKUMEN SAYEMBERA
Nomor : 640/370/P.25/ULP-PJ-IV/XI/2014
Tanggal : 20 Nopember 2014

Untuk :

Lomba Site & Desain Pusat Budaya dan Industri Kreatif
(P-APBD)
TAHUN 2014

PANITIA SAYEMBARA/KELOMPOK KERJA UNIT LAYANAN PENGADAAN
KABUPATEN BOJONEGORO

TAHUN 2014

DAFTAR ISI
BAB I. UMUM

BAB II. PENGUMUMAN SAYEMBARA
BAB III. INSTRUKSI KEPADA PESERTA
A. UMUM
1. Lingkup Pekerja ........................................................................................
2. Sumber Dana ..............................................................................................
3. Peserta Sayembara ......................................................................................
4. Persyaratan Peserta Sayembara ................................................................
5. Larangan Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN) dan Penipuan...........
6. Larangan Pertentangan Kepentingan .......................................................
7. Dokumenkarya peserta....................................................................................
B.

DOKUMEN SAYEMBARA
8. Isi Dokumen Sayembara ...........................................................................
9. Bahasa Dokumen Sayembara ...................................................................
10. Pemberian Penjelasan ................................................................................
11. Perubahan Dokumen Sayembara ............................................................
12. Tambahan Waktu Pemasukan Dokumen Karya Peserta .......................

C. PENYIAPAN PENAWARAN DAN KUALIFIKASI

13. Biaya Dalam Penyiapan Dokumen Karya Peserta ..................................
14. Bahasa Dokumen Karya Peserta ..............................................................
15. Dokumen Karya Peserta ...........................................................................
16. Pakta Integritas................................................................................................
D. PEMASUKAN DOKUMEN PENAWARAN
17. Penyampulan dan Penandaan Sampul Dokumen Karya Peserta ........
18. penyampaian Dokumen Karya Peserta ..................................................
19. Batas Akhir Waktu Pemasukan Dokumen Karya Peserta .....................
20. Dokumen Karya Peserta Terlambat ........................................................
E.

PEMBUKAAN DAN EVALUASI PENAWARAN
21. Pembukaan Dokumen Karya Peserta.......................................................
22. Evaluasi Karya Peserta …………….........................................................

F.

PEMENANG SAYEMBARA
23. Penetapan Pemenang Sayembara ............................................................
24. Pengumuman Pemenang Sayembara ......................................................

25. Penunjukan Pemenang Sayembara .........................................................
26. Kerahasiaan Proses .........................................................................................

G. SAYEMBARA GAGAL
27. Sayembara Gagal .......................................................................................
BAB IV. KERANGKA ACUAN KERJA (KAK)
BAB V. PAKTA INTEGRITAS
BAB. VI. CONTOH-CONTOH FORMAT DOKUMEN ADMINISTRASI

BAB I. UMUM

A. Dokumen Pengadaan ini disusun berdasarkan Peraturan Presiden Republik Indonesia
Nomor 54 Tahun 2010 tentang Pengadaan Barang/Jasa dan peraturan perubahannya.
B.

Dalam Dokumen Pengadaan ini dipergunakan pengertian, istilah dan singkatan sebagai
berikut :
- Sayembara
: Metode pemilihan yang memperlombakan gagasan
orisinal, kreatifitas dan inovasi tertentu yang

: harga/biayanya tidak dapat ditetapkan berdasarkan
: Harga Satuan;
- KAK
: Kerangka Acuan Kerja
- PPK
: Pejabat Pembuat Komitmen adalah pejabat yang
bertanggung jawab atas pelaksanaan pekerjaan;
- Panitia Sayembara /
: yang berfungsi untuk melaksanakan Pengadaan
Kelompok Kerja ULP
melalui metode sayembara;

C. Pengadaan melalui sayembara ini dibiayai dari sumber pendanaan P-APBD Kabupaten
Bojonegoro Tahun Anggaran 2014.
D. Panitia Sayembara/Kelompok Kerja ULP mengumumkan Pelaksanaan melalui alamat
website : http://www.lpse.bojonegorokab.net dan papan pengumuman resmi untuk
masyarakat.
E.

Sayembara ini diikuti oleh peserta badan usaha/kelompok/perorangan, kecuali Panitia

Sayembara/Kelompok Kerja ULP dan peserta yang terafiliasi dengan Tim Juri.

BAB. II. PENGUMUMAN SAYEMBARA

PENGUMUMAN SAYEMBERA
Nomor : 640/371/P.25/ULP-PJ-IV/XI/2014
Panitia Sayembara/Kelompok Kerja ULP Kabupaten Bojonegoro Tahun Anggaran 2014 akan
melaksanakan sayembara untuk paket berikut :
1.

Paket Pekerjaan
Nama Paket Pekerjaan

: Lomba Site & Desain Pusat Budaya dan Industri Kreatif (P-APBD)

Lingkup Pekerjaan

: Lomba Site & Desain Pusat Budaya dan Industri Kreatif (P-APBD)

Sumber Pendanaan


: P-APBD Kabupaten Bojonegoro Tahun 2014

2.

Hadiah Pemenang Sayembara
Kepada pemenang akan diberikan hadiah berupa :
a. Pemenang Pertama
: Rp. 30.000.000,- (Tiga Puluh Juta Rupiah)
b. Pemenang Kedua
: Rp. 15.000.000,- (Lima Belas Juta Rupiah)
c. Pemenang Ketiga
: Rp. 10.000.000,- (Sepuluh Juta Rupiah)
Pajak Hadiah ditanggung oleh pemenang sesuai dengan ketentuan perundang-undangan
yang berlaku.

3.

Persyaratan Peserta :
Sayembara ini terbuka untuk Umum yaitu Perorangan/Kelompok/Badan Usaha, kecuali

Panitia Sayembara/Kelompok Kerja ULP dan peserta yang terafiliasi dengan Tim Juri.

4.

Pendaftaran dan pengambilan/pengunduhan dokumen sayembara
Hari/Tanggal
: Kamis, 20 Nopember 2014 s/d Jum’at, 2 Desember 2014
Waktu
: 09.00 s/d 14.00 WIB
Tempat dan alamat
: Ruang Aula Dinas Pekerjaan Umum Kab. Bojonegoro
Jl. Lettu Suyitno No. 39 Bojonegoro
Dokumen Sayembara dapat di Unduh melalui Website : http://lpse.bojonegorokab.net atau
dapat mengambil di panitia sayembara sesuai alamat tersebut diatas.

5.

Pemberian Penjelasan Dokumen Sayembara
Hari / Tanggal
: Kamis, 27 Nopember 2014

Waktu
: 10.00 – 12.00 WIB
Tempat
: Ruang Aula Dinas Pekerjaan Umum Kab. Bojonegoro
Jl. Lettu Suyitno No. 39 Bojonegoro

6. Jadwal Pelaksanaan
No

Kegiatan

Hari/Tanggal

Waktu

a. Pengumuman

Kamis, 20 Nopember 2014 s/d
Senin, 1 Desember 2014


b. Pendaftaran dan Pengambilan
Dokumen Sayembara
c. Pemberian Penjelasan

Kamis, 20 Nopember 2014 s/d 09.00 WIB s/d 14.00 WIB
Selasa, 2 Desember 2014
Kamis, 27 Nopember 2014
10.00 WIB s/d 12.00 WIB

d. Pemasukan Dokumen Karya
Peserta Sayembara

Jumat, 28 Nopember 2014 s/d
Selasa, 23 Desember 2014

e

Pemasukan terakhir dokumen
karya
f. Pembukaan Dokumen Karya

Peserta Sayembara
g. Evaluasi Persyaratan Administrasi
dan Teknis

Selasa, 23 Desember 2014

10.00 WIB

Selasa, 23 Desember 2014

10.10 WIB

h. Berita Acara Hasil Sayembara

Rabu – Jumat, 24 - 26
Desember 2014
Rabu – Jumat, 24 - 26
Desember 2014
Rabu – Jumat, 24 - 26
Desember 2014


i.

Penetapan Pemenang

j.

Pengumuman Pemenang

Selasa, 23 Desember 2014 s/d
Jumat, 26 Desember 2014

7.

Seseorang dilarang mewakili lebih dari 1 (satu) peserta dalam mendaftar dan mengambil
dokumen sayembara.
8. Calon peserta sayembara pada waktu mendaftar diwajibkan mengisi form pendaftaran
sebagaimana terlampir pada pengumuman ini untuk mendapatkan Nomor Registrasi
Peserta dari Panitia Sayembara/Kelompok Kerja ULP, menyerahkan foto copy kartu Identitas
Diri dan menandatangani Pakta Integritas.
9. Setiap hasil karya yang masuk akan menjadi milik Penyelenggara.
10. Keputusan Juri bersifat mutlak dan tidak dapat diganggu gugat.
Untuk informasi lebih lanjut dapat menghubungi langsung Panitia Sayembara/Kelompok Kerja
ULP Kabupaten Bojonegoro sampai dengan batas akhir pemasukan Dokumen Penawaran.
Demikian disampaikan untuk menjadi perhatian
Bojonegoro, 20 Nopember 2014
Panitia Sayembara/Kelompok Kerja ULP Kabupaten Bojonegoro

FORMULIR PENDAFTARAN SAYEMBARA
Lomba Site & Desain Pusat Budaya dan Industri Kreatif (P-APBD)
TAHUN 2014
Saya yang bertandatangan dibawah ini atas nama *)Badan Usaha/Kelompok/perorangan,
mengajukan pendaftaran sebagai peserta sayembara Tahun 2014 :
Nomor Peserta

:

Nama Peserta

:

Alamat

:

No. Telepon / HP

:

E-mail

:

Dengan ini menyatakan :
1. Menyerahkan hasil karya yang saya sampaikan kepada Panitia Sayembara/Pokja ULP.
2. Bersedia mengikuti semua peraturan serta menerima segala Keputusan Dewan Juri
sayembara yang bersifat mutlak dan tidak bisa diganggu gugat.
3. Karya yang dikirim merupakan karya orisinil, bukan jiplakan (plagiat) atau
bertentangan dengan HAKI dan belum pernah diikutkan dalam sayembara sejenis.
4. Jika kemudian hari pernyataan saya tersebut terbukti tidak benar, maka saya
bersedia dituntut secara hukum sesuai dengan peraturan yang berlaku di Indonesia.

.................................., ................................ 2014
Materai Rp. 6.000,-

..............................................
Nama Penanggung Jawab

Keterangan:
1. Nomor Peserta diisi oleh Panitia Sayembara/Kelompok Kerja ULP setelah peserta memasukkan formulir
pendaftaran untuk selanjutnya diberikan tanda terima kepada peserta;
2. Nama Badan Usaha diisi nama Badan Usaha yang mengikuti sayembara.

BAB III. INSTRUKSI KEPADA PESERTA (IKP)
A. Umum
1.

Lingkup Pekerjaan
1.1. Panitia Sayembara/Kelompok Kerja ULP mengumumkan kepada calon peserta untuk
karya peserta atas paket pekerjaan sayembara tersebut diatas.

2.

Sumber Dana
2.1. Sayembara ini dibiayai dari P-APBD Kabupaten Bojonegoro Tahun 2014.

3.

Peserta Sayembara
3.1. Sayembara ini dapat diikuti oleh peserta Badan usaha/Kelompok/Perorangan.

4.

Persyaratan Peserta Sayembara
4.1. Peserta yang berhak mengikuti sayembara adalah Badan Usaha/Kelompok/Perorangan
yang merupakan warga negara Indonesia.

5.

Larangan Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN) serta Penipuan
5.1. Peserta dan pihak yang terkait dengan sayembara ini berkewajiban untuk mematuhi etika
sayembara dengan tidak melakukan tindakan sebagai berikut :
a. berusaha mempengaruhi anggota Juri/Panitia Sayembara/Kelompok Kerja ULP dalam
bentuk dan cara apapun, untuk memenuhi keinginan peserta yang bertentangan
dengan Dokumen Sayembara, dan/atau peraturan perundang-undangan;
b. melakukan persekongkolan dengan peserta lain untuk mengatur hasil pemilihan,
sehingga mengurangi /menghambat / memperkecil / meniadakan persaingan yang
sehat dan/atau merugikan pihak lain;
c. membuat dan/atau menyampaikan dokumen dan/atau keterangan lain yang tidak benar
untuk memenuhi persyaratan dalam Dokumen Sayembara.
5.2. Peserta yang terbukti melakukan tindakan sebagaimana dimaksud dalam angka 5.1 di atas
dikenakan sanksi-sanksi sebagai berikut:
a. sanksi administratif, seperti digugurkan dari proses sayembara, atau pembatalan
penetapan pemenang;
b. sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam;
c. gugatan secara perdata; dan/atau
d. pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang.
5.3. Pengenaan sanksi dilaporkan oleh Panitia Sayembara/Kelompok Kerja ULP kepada PA/KPA

6.

Larangan Pertentangan Kepentingan
6.1. Para pihak dalam melaksanakan tugas, fungsi dan

perannya, dilarang memiliki /
melakukan peran ganda atau terafiliasi.
6.2. Pegawai K/L/D/I dilarang menjadi peserta kecuali cuti di luar tanggungan K/L/D/I.

7.

Dokumen Karya Peserta
7.1. Setiap peserta, boleh memasukkan lebih dari 1 (satu) dokumen karya peserta (maksimal 2
karya)

B.

Dokumen Sayembara

8.

Isi Dokumen Sayembara
8.1. Dokumen Sayembara terdiri dari :
Umum;
a. Pengumuman;
b. Instruksi Kepada Peserta (IKP);

c. Kerangka Acuan Kerja (KAK);
d. Pakta Integritas
8.2. Peserta berkewajiban memeriksa keseluruhan isi Dokumen Sayembara ini, Kelalaian
menyampaikan Dokumen Karya Peserta yang tidak memenuhi persyaratan yang ditetapkan
dalam Dokumen Sayembara ini sepenuhnya merupakan resiko peserta.
9.

Bahasa Dokumen Sayembara
9.1. Dokumen Sayembara beserta seluruh korespondensi tertulis dalam proses pengadaan
menggunakan Bahasa Indonesia.

10. Pemberian Penjelasan
10.1 Kelompok Kerja ULP/Panitia Sayembara beserta Tim Juri/Tim Ahli menjelaskan seluruh
ketentuan Sayembara kepada peserta Sayembara di tempat dan pada waktu yang
ditentukan dalam pengumuman.
10.2 Ketidakhadiran peserta pada saat pemberian penjelasan tidak dapat dijadikan dasar untuk
menolak/menggugurkan dokumen karya peserta.
10.3 Pemberian Penjelasan hanya dapat dihadiri oleh peserta yang terdaftar / yang mewakili
dengan membawa surat kuasa dan tanda pengenal.
10.4 Dalam pemberian penjelasan, Panitia Sayembara/Pokja ULP dan Juri menjelaskan kepada
Peserta mengenai:
a. Kerangka Acuan Kerja;
b. Persyaratan sayembara;
c. cara penyampaian dokumen karya peserta;
d. kelengkapan yang harus dilampirkan bersama dokumen karya peserta;
e. jadwal pemasukan dan pembukaan Dokumen karya peserta;
f. unsur-unsur yang dinilai;
g. imbalan/hadiah.
10.5 Pemberian penjelasan dilakukan dengan cara :
a. Penjelasan administrasi dilakukan oleh Panitia Sayembara/Kelompok Kerja ULP ; dan
b. Penjelasan teknis dilakukan oleh Tim Juri/Tim Ahli.
10.6 Apabila dipandang perlu, Panitia Sayembara/Kelompok Kerja ULP dapat memberikan
penjelasan lanjutan dengan cara melakukan peninjauan lapangan. Biaya peninjauan
lapangan ditanggung oleh peserta.
10.7 Pemberian penjelasan, pertanyaan dari peserta, jawaban dari Panitia Sayembara/Kelompok
Kerja ULP dan Tim Juri, perubahan substansi dokumen, hasil peninjauan lapangan, serta
keterangan lain dituangkan dalam Berita Acara Pemberian Penjelasan (BAPP) yang
ditandatangani oleh Panitia Sayembara/Kelompok Kerja ULP dan minimal 1 (satu) wakil
dari peserta yang hadir dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Dokumen
Sayembara.
10.8 Apabila tidak ada satu pun peserta yang hadir atau yang bersedia menandatangani BAPP
maka BAPP cukup ditandatangani oleh Panitia Sayembara/Kelompok Kerja ULP dan Tim
Juri yang hadir.
10.9 Apabila dalam BAPP sebagaimana dimaksud pada angka 10.7 di atas terdapat halhal/ketentuan baru atau perubahan penting yang perlu ditampung, maka Panitia
Sayembara/Kelompok Kerja ULP menuangkan ke dalam Adendum Dokumen Sayembara
yang menjadi bagian tidak terpisahkan dari Dokumen Sayembara.
10.10 Perubahan spesifikasi teknis, gambar dan/atau nilai total hadiah, harus mendapatkan
persetujuan PPK sebelum dituangkan dalam Adendum Dokumen Sayembara.
10.11 Apabila ketentuan baru atau perubahan penting tersebut tidak dituangkan dalam Adendum
Dokumen Sayembara maka ketentuan baru atau perubahan tersebut dianggap tidak ada
dan ketentuan yang berlaku adalah yang tercantum dalam Dokumen Sayembara yang
awal.
10.12 Peserta diberitahu oleh Panitia Sayembara/Kelompok Kerja ULP untuk mengambil salinan
BAPP dan/atau Adendum Dokumen Sayembara.

10.13 Peserta dapat mengambil salinan BAPP dan/atau Adendum Dokumen Sayembara yang
disediakan oleh Panitia Sayembara/Kelompok Kerja ULP pada alamat tersebut diatas.

11. Perubahan Dokumen Sayembara
11.1. Setelah Pemberian Penjelasan dan sebelum batas akhir waktu pemasukan penawaran,
Panitia Sayembara/Kelompok Kerja ULP dapat menetapkan Adendum Dokumen Sayembara,
berdasarkan informasi baru yang mempengaruhi substansi pekerjaan.
11.2. Setiap Adendum yang ditetapkan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari
Dokumen Sayembara.
11.3. Peserta diberitahu oleh Panitia Sayembara/Kelompok Kerja ULP untuk mengambil salinan
Adendum Dokumen Sayembara.
11.4. Peserta dapat mengambil salinan Adendum Dokumen Sayembara yang disediakan oleh
Panitia Sayembara/Kelompok Kerja Kabupaten Bojonegoro.

12. Tambahan Waktu Pemasukan Dokumen Karya
Dalam Adendum Dokumen Sayembara, Panitia Sayembara/Kelompok Kerja ULP dapat
memberikan tambahan waktu untuk memasukkan Dokumen Karya Peserta.

C. Penyiapan Dokumen Karya Peserta
13. Biaya dalam Penyiapan Dokumen Karya Peserta
Peserta menanggung semua biaya dalam penyiapan dan penyampaian dokumen karya peserta.

14. Bahasa Dokumen Karya Peserta
14.1. Semua Dokumen Karya Peserta harus menggunakan Bahasa Indonesia.
14.2. Dokumen penunjang yang terkait dengan Dokumen Karya Peserta dapat menggunakan
Bahasa Indonesia atau bahasa asing.
14.3. Dokumen penunjang yang berbahasa asing perlu disertai penjelasan dalam Bahasa
Indonesia. Dalam hal terjadi perbedaan penafsiran, maka yang berlaku adalah penjelasan
dalam Bahasa Indonesia.

15. Dokumen Karya Peserta
15.1. Dokumen Karya Peserta yang disampaikan oleh peserta terdiri dari 1 (satu) sampul yang
memuat Dokumen Administrasi dan Dokumen Teknis. Dimungkinkan materi karya peserta
dalam bentuk gambar-gambar dapat disampaikan terpisah dimasukkan kedalam tabung
dengan cara digulung.
15.2. Dokumen Administrasi terdiri dari :
a. Surat pengantar yang ditujukan kepada Panitia Sayembara / Kelompok Kerja ULP.
b. Salinan kartu identitas untuk peserta perorangan/kelompok, akte pendirian badan
usaha untuk peserta badan usaha;
c. Salinan Foto Copy NPWP
d. Pakta Integritas Peserta;
e. Surat Pernyataan Hasil Karya benar-benar merupakan Hasil karya sendiri dan belum
pernah diikutsertakan pada sayembara lain, serta bersedia menyerahkan hasil karyanya
ke Penyelenggara sayembara.
15.3. Dokumen Teknis terdiri dari:
a. Falsafah/konsep/ide/gagasan secara tertulis :
- Keterangan-Keterangan dan Fungsi Bangunan
- Penjelasan bahan-bahan yang digunakan
b. Gambar 2 Dimensi + 3 Dimensi / Prespektif.
c. Dokumen lain yang dipersyaratkan (soft copy seluruh hasil karya tertulis dan gambar
perancangan ).

16. Pakta Integritas
16.1. Peserta berkewajiban untuk mengisi dan melengkapi Pakta Integritas;
16.2. Pakta Integritas harus ditandatangani oleh peserta yang mengikuti sayembara;

16.3. Pakta integritas berisi ikrar untuk mencegah dan tidak melakukan dan akan melaporkan
terjadinya kolusi, korupsi dan nepotisme (KKN).

D. Pemasukan Dokumen Karya Peserta
17. Penyampulan dan Penandaan Sampul Dokumen Karya Peserta.
17.1. Dokumen Karya Peserta disampaikan sebanyak 2 (dua) rangkap, 1 (satu) asli dan 1(satu)
Copy dalam CD/DVD/Flash disk.
17.2. Dokumen Administrasi dan Dokumen Teknis, dimasukkan dalam 1 (satu) sampul penutup
dan ditulis “Dokumen Karya Peserta”. Selanjutnya sampul penutup tersebut juga ditulis
nama paket pekerjaan, nomor kepesertaan dari Panitia Sayembara/Kelompok Kerja ULP ,
serta ditujukan kepada: “Panitia Sayembara/Kelompok Kerja ULP Kabupaten Bojonegoro”
dengan alamat : “Jl. Lettu Soeyitno Nomor 39, Bojonegoro“
17.3. Seluruh sampul penutup tersebut dimasukan ke dalam 1 (satu) sampul luar untuk menjaga
kerahasiaannya.

18. Penyampaian Dokumen Karya Peserta
18.1. Peserta menyampaikan langsung Dokumen Karya Peserta kepada Panitia Sayembara /
Kelompok Kerja ULP sesuai jadwal yang ditetapkan dalam Dokumen Sayembara.
18.2. Peserta dapat juga menyampaikan Dokumen Karya Peserta melalui pos/jasa pengiriman
dengan ketentuan sudah diterima Panitia Sayembara/Kelompok Kerja ULP sebelum batas
akhir pemasukan karya peserta. Segala risiko keterlambatan dan kerusakan dokumen
menjadi risiko peserta.
18.3. Dalam hal Dokumen Karya Peserta disampaikan melalui pos/jasa pengiriman, maka sampul
penutup dimasukan ke dalam 1 (satu) sampul luar yang mencantumkan nama paket
pekerjaan dan alamat Panitia Sayembara/Kelompok Kerja ULP.
18.4. Peserta boleh menarik, mengganti, mengubah dan menambah dokumen penawarannya
sebelum batas akhir waktu pemasukan Dokumen Penawaran.
18.5. Penarikan, penggantian, pengubahan, atau penambahan Dokumen Penawaran harus
disampaikan secara tertulis dan disampul serta diberikan tanda dengan penambahan
pencantuman
kata
“PENARIKAN”,
“PENGGANTIAN”,
“PENGUBAHAN”
atau
”PENAMBAHAN”, sesuai dengan isi sampul tanpa mengambil Dokumen Karya Peserta yang
sudah disampaikan sebelumnya.

19. Batas Akhir Waktu Pemasukan Dokumen Karya Peserta
Dokumen karya peserta harus disampaikan kepada atau harus sudah diterima oleh Panitia
Sayembara/Kelompok Kerja ULP paling lambat :
Hari /Tgl
: Selasa, 23 Desember 2014
Waktu
: 10.00 WIB
Tempat
: Ruang Aula Dinas PU Kab. Bojonegoro

Jl. Lettu Suyitno No. 39 Bojonegoro
20. Dokumen Karya Peserta Terlambat
20.1. Setiap dokumen karya peserta yang diterima oleh Panitia Sayembara/Kelompok Kerja
ULP setelah batas akhir waktu pemasukan karya peserta akan ditolak dan dikembalikan
kepada peserta yang bersangkutan dalam keadaan tertutup (sampul tidak dibuka).
20.2. Terhadap dokumen karya peserta terlambat yang disampaikan melalui pos/jasa
pengiriman, Panitia Sayembara/Kelompok Kerja ULP akan memberitahukan kepada
peserta yang bersangkutan untuk mengambil kembali penawaran tersebut.

E.

Pembukaan dan Evaluasi Penawaran

21. Pembukaan Dokumen Karya Peserta

21.1. Dokumen Karya Peserta dibuka di hadapan peserta pada waktu dan tempat sesuai
ketentuan, yang dihadiri paling kurang 2 (dua) peserta sebagai saksi. Pembukaan dokumen
karya peserta akan dibuka pada:
Hari /Tgl
: Selasa, 23 Desember 2014
Waktu
: 10.10 s/d selesai
Tempat
: Ruang Aula Dinas PU Kab. Bojonegoro

Jl. Lettu Suyitno No. 39 Bojonegoro
21.2. Apabila tidak ada peserta atau hanya ada 1 (satu) peserta sebagai saksi, maka Panitia
Sayembara/Kelompok Kerja ULP menunda pembukaan Dokumen Karya Peserta selama 2
(dua) jam.
21.3. Apabila setelah ditunda selama 2 (dua) jam, hanya ada 1 (satu) atau tidak ada peserta
sebagai saksi, maka pembukaan Dokumen Karya Peserta tetap dilanjutkan dengan
menunjuk saksi tambahan di luar Panitia Sayembara/Kelompok Kerja ULP dan Tim Juri
dan ditunjuk oleh Panitia Sayembara/Kelompok Kerja ULP.
21.4. Panitia Sayembara/Kelompok Kerja ULP membuka kotak/tempat penyimpanan dokumen
dihadapan para peserta.
21.5. Panitia Sayembara/Kelompok Kerja ULP meneliti isi kotak/tempat penyimpanan dokumen
dan menghitung jumlah Dokumen Karya Peserta yang masuk dihadapan peserta.
21.6. Apabila tidak ada karya peserta yang masuk maka sayembara dinyatakan gagal.
21.7. Dokumen Karya Peserta dengan sampul bertanda “PENARIKAN”,”PENGGANTIAN”,
”PENGUBAHAN”, atau ”PENAMBAHAN” harus dibuka dan dibaca terlebih dahulu.
21.8. Dokumen Karya Peserta yang telah masuk tidak dibuka, apabila dokumen dimaksud telah
disusuli dokumen dengan sampul bertanda “PENARIKAN”
21.9. Panitia Sayembara membuka Dokumen Karya Peserta di hadapan peserta kemudian
dijadikan lampiran Berita Acara Pembukaan Dokumen Penawaran
21.10. Panitia Sayembara
memeriksa dan menunjukkan dihadapan peserta mengenai
kelengkapan Dokumen Karya Peserta, yang meliputi:
a. Dokumen administratif;
b. Dokumen teknis
21.11. Panitia Sayembara/Kelompok Kerja ULP tidak boleh menggugurkan penawaran pada
waktu pembukaan kecuali untuk peserta yang terlambat memasukkan penawaran.
21.12. Panitia Sayembara/Kelompok Kerja ULP bersama 1 (satu) saksi memaraf Dokumen Karya
Peserta yang bukan miliknya.
21.13. Dalam hal terjadi penundaan waktu pembukaan penawaran, maka penyebab penundaan
tersebut harus dimuat dengan jelas di dalam Berita Acara.
21.14. Panitia Sayembara/Kelompok Kerja ULP segera membuat Berita Acara Pembukaan
Dokumen Karya Peserta yang sekurang-kurangnya memuat:
a. nama paket sayembara;
b. nomor registrasi peserta;
c. jumlah Dokumen Karya Peserta yang masuk;
d. jumlah Dokumen Karya Peserta yang lengkap dan tidak lengkap;
e. kelainan-kelainan yang dijumpai dalam Dokumen Karya Peserta (apabila ada)
f. keterangan lain yang dianggap perlu; dan
g. tanggal pembuatan berita acara.
21.15. Setelah dibacakan dengan jelas, Berita Acara ditandatangani oleh Panitia
Sayembara/Kelompok Kerja ULP dan 2 (dua) orang saksi.
21.16. Berita Acara dilampiri Dokumen Karya Peserta.
21.17. Salinan Berita Acara dibagikan kepada peserta yang hadir tanpa dilampir Dokumen
Karya Peserta.

22. Evaluasi Karya Peserta
22.1.
22.2.

Semua ketentuan IKP mengenai evaluasi karya peserta berlaku untuk setiap metode
evaluasi, kecuali dalam klausul diatur atau disebutkan secara khusus hanya berlaku untuk
salah satu metode evaluasi saja.
Penawaran dievaluasi dengan cara memeriksa dan membandingkan Dokumen Karya
Peserta terhadap pemenuhan persyaratan yang diurut mulai dari tahapan penilaian
persyaratan.

22.3.
22.4.

22.5.

22.6.

22.7.

22.8.

Metode evaluasi, kriteria, dan tata cara selain yang disebutkan dalam IKP tidak
diperbolehkan.
Panitia Sayembara/Kelompok Kerja ULP melakukan evaluasi dokumen karya peserta yang
meliputi:
a. evaluasi administrasi; dan
b. evaluasi teknis. (dilakukan oleh Tim Juri)
Ketentuan umum dalam melakukan evaluasi sebagai berikut :
a. Panitia Sayembara dan/atau peserta dilarang menamba mengurangi, mengganti
dan/atau mengubah isi Dokumen Karya Peserta;
b. para pihak dilarang mempengaruhi atau melakukan intervensi kepada Panitia
Sayembara/Kelompok Kerja ULP selama proses evaluasi;
c. apabila dalam evaluasi ditemukan bukti adanya persaingan yang tidak sehat dan /
atau terjadi pengaturan bersama (kolusi /persekongkolan) antara peserta,
d. Panitia Sayembara dan/atau PPK dengan tujuan untuk memenangkan salah satu
peserta, maka:
1) peserta yang terlibat dimasukan dalam Daftar Hitam;
2) proses evaluasi tetap dilanjutkan dengan menetapkan peserta lainnya yang tidak
terlibat (apabila ada);
3) apabila tidak ada peserta lainnya sebagaimana dimaksud pada angka 2) maka
sayembara dinyatakan gagal.
Evaluasi Administrasi :
a. Evaluasi terhadap data administrasi hanya dilakukan terhadap hal-hal yang tidak
dinilai pada saat penjurian.
b. Dokumen Karya Peserta dinyatakan memenuhi persyaratan administrasi,apabila:
1) syarat-syarat substansial yang diminta berdasarkan dokumen Sayembara
dipenuhi/dilengkapi;
2) Panitia Sayembara/Kelompok Kerja ULP dapat melakukan klarifikasi terhadap
hal-hal yang kurang jelas dan meragukan;
3) peserta yang memenuhi persyaratan administrasi dilanjutkan dengan evaluasi
teknis;
Evaluasi Teknis, dilakukan oleh Tim Juri dengan ketentuan :
a. Evaluasi teknis (penilaian teknis) dilakukan terhadap peserta yang memenuhi
persyaratan administrasi.
b. Unsur-unsur yang dievaluasi harus sesuai dengan yang ditetapkan.
c. Evaluasi teknis dilakukan dengan cara memberikan nilai angka tertentu pada setiap
kriteria yang dinilai dan bobot yang telah ditetapkan dalam Dokumen Sayembara,
d. kemudian membandingkan jumlah perolehan nilai dari para peserta, unsur-unsur
pokok yang dinilai adalah :
1) Teknis ( 60% )
- Konsep Dapat diterapkan
- Pemanfaatan Fungsi Ruang
- Pemetaan Landscape
- Tingkat Pendetailan gambar
2) Non Teknis (20%)
- Memenuhi Unsur Budaya di Bojonegoro
- Kreatifitas
- Keharmonisan antara judul dan Konsep /sumber ide.
Panitia Sayembara/Kelompok Kerja ULP membuat dan menandatangani Berita Acara Hasil
Sayembara (BAHS) bersama dengan Tim Juri/Penilai yang merupakan kesimpulan dari
hasil pemeriksaan administrasi yang dibuat Panitia Sayembara/Kelompok Kerja ULP dan
evaluasi teknis yang dibuat tim juri, yang paling sedikit memuat:
1) nama seluruh peserta sayembara;
2) hasil evaluasi administrasi dan teknis termasuk alasan ketidaklulusan peserta;
3) nilai evaluasi teknis diurutkan mulai dari nilai tertinggi;
4) jumlah peserta yang lulus dan tidak lulus pada setiap tahapan evaluasi;
5) tanggal dibuatnya Berita Acara;
6) keterangan-keterangan lain yang dianggap perlu mengenai pelaksanaan sayembara.

F.

Pemenang Sayembara

23. Penetapan Pemenang Sayembara
23.1.

23.2.
23.3.
23.4.

23.5.

Panitia Sayembara/Kelompok Kerja ULP menetapkan calon pemenang yang
menguntungkan bagi negara dalan arti:
a. Dokumen Karya Peserta memenuhi syarat administratif dan teknis yang ditentukan
dalam dokumen sayembara;
b. Pengembangan gagasan orisinal, kreatifitas dan inovasi.
Penetapan pemenang dilakukan oleh Panitia Sayembara/Kelompok Kerja ULP setelah
mendapat masukan dari tim juri.
Calon pemenang sudah harus ditetapkan oleh Panitia Sayembara/Kelompok Kerja ULP
paling lambat 7 (tujuh) hari kerja setelah pembukaan dokumen karya peserta.
Penetapan pemenang disusun sesuai dengan urutannya dan harus memuat:
a. Nama-nama pemenang sayembara;
b. Besar imbalan/hadiah;
c. Hasil akhir penilaian;
d. Nomor Pokok Wajib Pajak
Penunjukan pemenang dilakukan dengan didukung data sebagai berikut:
a. Dokumen sayembara beserta adendum (jika ada);
b. BAPP;
c. BAHS;
d. Surat Penetapan Pemenang oleh Panitia Sayembara/Kelompok Kerja ULP ;
e. Ringkasan proses dan hasil sayembara; dan
f. Dokumen karya peserta dari pemenang.

24. Pengumuman Pemenang Sayembara
24.1.

Berdasarkan BAHS dan Surat Penetapan Pemenang, Panitia Sayembara/Kelompok Kerja
ULP mengumumkan pemenang sayembara di website Kementrian / Lembaga /
Pemerintah / Daerah / Institusi masing -masing dan Papan pengumuman resmi
untuk masyarakat, yang paling sedikit memuat:
a. Nama pemenang sayembara;
b. Besar imbalan/hadiah;
c. Hasil akhir penilaian;
d. Nomor Pokok Wajib Pajak dan Alamat Pemenang Sayembara.
24.2. Pemenang diumumkan dan diberitahukan oleh Panitia Sayembara/Kelompok Kerja ULP
kepada para peserta paling lambat 2(dua) hari kerja setelah Surat Penetapan Pemenang
Sayembara.
24.3. Keputusan pemenang sayembara bersifat final dan tidak dapat diganggu gugat.

25. Penunjukan Pemenang Sayembara
25.1.
25.2.
25.2.
25.3.

PPK mengeluarkan Surat Penunjukan Pemenang Sayembara (SPPS).
Dalam Hal Peserta Sayembara yang bersangkutan tidak bersedia ditunjuk sebagai pemenang
( mengundurkan diri), Hak Cipta peserta tersebut menjadi hak negara dan kepada peserta
tersebut tidak dapat menuntut kerugian dalam bentuk apapun.
SPPS harus diterbitkan paling lambat 5 (Lima) hari kerja setelah pengumuman penetapan
pemenang dan segera disampaikan kepada pemenang.
Salah satu tembusan dari SPPS disampaikan sekurang-kurangnya kepada APIP Kemeterian
/ Lembaga / Pemerintah Daerah / Institusi yang bersangkutan.

26. Kerahasiaan Proses Evaluasi dokumen karya peserta yang disimpulkan dalam Berita Acara
Hasil Sayembara (BAHS) oleh Panitia Sayembara/Kelompok Kerja ULP bersifat rahasia
sampai dengan saat pengumuman pemenang.

G. Sayembara Gagal
27. Sayembara Gagal
27.1. Panitia Sayembara/Kelompok Kerja ULP menyatakan sayembara gagal, apabila :
a.
b.
27.2.

PA/KPA menyatakan sayembara gagal, apabila:
a.
b.
c.
d.
e.
f.

27.3.
27.4.

tidak ada peserta yang mendaftar.
tidak ada peserta yang memenuhi persyaratan
PA/KPA sependapat dengan PPK yang tidak bersedia menandatangani SPPS karena
pelaksanaan sayembara melanggar Peraturan Presiden No. 54 tahun 2010 dan
peraturan perubahannya;
pengaduan masyarakat atas terjadinya penyimpangan ketentuan dan prosedur dalam
pelaksanaan sayembara yang melibatkan Panitia Sayembara/Kelompok Kerja ULP
dan/atau PPK, ternyata benar;
pengaduan masyarakat atas terjadinya KKN dari pemenang ternyata benar;
Dokumen Sayembara tidak sesuai dengan Peraturan Presiden No. 54 tahun 2010 dan
peraturan perubahannya;
pelaksanaan sayembara tidak sesuai atau menyimpang dari Dokumen sayembara;
atau
pelaksanaan sayembara melanggar Peraturan Presiden No. 54 tahun 2010 dan
perubahannya

Setelah sayembara dinyatakan gagal, maka Panitia Sayembara/Kelompok Kerja
ULP memberitahukan kepada seluruh peserta.
Setelah pemberitahuan adanya sayembara gagal, maka Panitia Sayembara /
Kelompok Kerja ULP meneliti dan menganalisis penyebab terjadinya sayembara
gagal, untuk menentukan langkah selanjutnya, yaitu melakukan:
a.
b.
c.
d.

evaluasi ulang;
penyampaian ulang Dokumen Karya Peserta;
sayembara ulang; atau
penghentian proses sayembara.

Bojonegoro, 20 Nopember 2014
Panitia Sayembara/Kelompok Kerja ULP
Kabupaten Bojonegoro

BAB IV. KERANGKA ACUAN KERJA

RENCANA PROGRAM
GEDUNG PUSAT KEBUDAYAAN DAN INDUSTRI EKONOMI KREATIF
KABUPATEN BOJONEGORO

Latar Berlakang
Bojonegoro merupakan salah satu Kabupaten di Propinsi Jawa Timur, yang memiliki
luas 2.384.02 km2 dan merupakan salah satu Kabupaten yang di lalui oleh sungai Bengawan
Solo yang merupakan sungai terpanjang di pulau Jawa.
Di samping dikenal akan sungai Bengawan Solo nya, Bojonegoro juga mempunyai
kekayaan alam yg indah, pertanian yang subur, dan kandungan migas yang besar serta
mempunyai kekayaan aneka ragam seni budaya. Potensi seniman daerah yang besar dan
beraneka ragam jenis seni budayanya selayaknya di berikan ruang ekspresi serta tempat untuk
unjuk kreasi yang memadai, guna menunjukkan perannya.
Seperti kita ketahui, seni memiliki fungsi yang sangat multi dimensi karena selain
membangun jagad lahir, seni juga membangun jagad batin, artinya seni sebagai media hiburan,
bidang seni juga menawarkan ajaran-ajaran tentang perilaku kehidupan, seni selain sebagai
“Kelangengan” atau hoby, seni juga sebagai profesi bagi pelakunya.
Didalam upaya mendorong perkembangan ekonomi kreatif berbasis seni budaya bagi
para pelaku seni dan sekaligus menjadi pelaku ekonomi kreatif maka program rencana “Gedung
Pusat Kebudayaan dan Industri Kreatif” ini diharapkan dapat mengakpresiasi konsep yang ada.
Konsep program ini tidak hanya melakukan pendekatan edukasi yang bersifat serius namun juga
kegiatan edukasi yang bersifat riang gembira (rekreasi). Di dalam program ini direncanakan ada
suatu gedung tersendiri yang tidak hanya berfungsi sebagai tempat mengumpulkan dan
memamerkan benda-benda bersejarah, tetapi juga merupakan media Universal untuk
pelestarian warisan seni budaya, wahana pendidikan dan sebagai obyek wisata yang edukatif.
Berdasar uraian kajian yang melatar belakangi perlu adanya Gedung Pusat Kebudayaan
dan Industri Ekonomi Kreatif ini ada beberapa tujuan yaitu :
1. Gedung Pusat Kebudayaan dan Industri Ekonomi Kreatif ini diharapkan dapat menjadi
tempat pelestarian seni budaya, pendidikan serta obyek wisata yang bernuansa sejarah dan
budaya daerah-daerah Bojonegoro sehingga masyarakat Bojonegoro mampu meengenali
serta bangga akan budaya sendiri mereka sendiri.
2. Menyediakan suatu wadah atau tempat pendidikan bagi semua kalangan tanpa
membedakan strata sosial ras, suku dan hal lainya yang tidak bersifat diskriminiatif.
3. Merancang sebuah sejarah dan budaya yang dilengkapi dengan fasilitas yang ada dan
menarik minat masyarakat untuk berkunjung.sehingga dengan sendirinya dapat berperan
aktif dalam pelestarian dan pengembangan budaya masyarakat Bojonegoro.

Data Awal :
Denah Lokasi (Luas 10 Hektar):

Konsep Perencanaan :
Agar Konsep terarah dan teratur maka diperlukan suatu pembuatan konsep rancangan yg di
titik beratkan pada :
1. Pembagian dan penataan ruang yang disesuaikan dengan kebutuhan akan aktifitas yang
dilakukan pada masing-masing ruang.
2. Penataan dan Perencanaan sirkulasi yang sesuai dengan standarisasi.
3. Penciptaan suasana ruang melalui pengolahan lantai, dinding, plafon,sistem pencahayaan
serta sistem tata ruang.
Lingkup Pelayanan
Lingkup pelayanan lebih difokuskan pada kegiatan pelestarian cagar budaya, pembelajaran
mengenai sejarah dan kebudayaan lokal, serta memberikan wadah dan fasilitas bagi kegiatankegiatan yang bersifat sejarah, budaya dan kegiatan ekonomi.
Fasilitas
Sebagai tempat atau wadah apresiasi budaya kegiatan ekonomi yang ada di Bojonegoro, untuk
itu agar menjadi sebuah gedung yang representatif dan edukatif, maka di perlukan beberapa
fasilitas diantaranya Gallery belajar, dan miniatur peristiwa sejarah.
Konsep penataan ruangan
A. Ruang Utama
1. Ruang Geologi-paleontologi , display yang dipamerkan ( Stan Kayangan api, stan Fosil
kayu, fosil Hewan Purba ,dan wadah fosil temuan di lapangan).
2. Ruang Nirleka ( Prasejarah ) display untuk ( Kubur Kalang Fosil Manusia, peralatan
untuk memenuhi kebutuhan manusia jaman dahulu ,dan stand untuk foto temuan
dilapangan).
3. Ruang Arkeologi yang ditunjukkan dengan sejarah display (stan Arca,,Prasasti, Pusaka,
Gerabah, Kitab Kuno, Rekonstruksi masa perjuangan hingga kemerdekaan serta stan foto
perjuangan )
4. Ruang Lumbung pangan dan Energi, dengan membuat display yg ada (Stan Kilang
minyak dan Gas, Foto pertanian dari masa ke masa, Rekunstruksi kegiatan pertanian dan
Rekonstruksi kegiatan penambangan dan Rekonstruksi pembuatan grabah dari tanah liat
serta rekonstruksi kerajian pengolahan limbah kayu jati )
5. Ruangan Bengawan display yg ada ( Stan miniature jenis perahu sungai, Stan Proyek
bendungan, stan embung dari masa ke masa, foto waduk pacal, rekonstruksi kondisi
banjir, Stan tim Sar, Stan Sosial-Budaya masyarakat DAS Bengawan solo. )
6. Ruang Etnografi, dengan display Wayang Tengul, Wayang klithik, wayang purwo,
gamelan, pakaian khas pengantin Bojonegoro, Rekonstruksi membajak sawah, pembuatan
ledre, Foto upacara adat manganan/yadran )
7. Ruang Edukasi ini di pergunakan untuk berbagai macam kegiatan untuk pengunjung
terutama siswa misalnya menonton film bersama (diorama), ada tempat untuk kegiatan
lomba dan seminar.
B. Ruang Penunjang
1. Ruang Perpustakaan,
2. Ruang Penyimpanan koleksi
3. Ruang Laboratorium Konservasi
4. Auditorium
5. Gudang penyimpanan.

6. Tempat Rekonstruksi
7. Panggung Terbuka
8. Ruang Pusat Belajar Guru
9. Ruang Inap ( Mess ) Tamu dan Pengunjung
10. Menara
C. Bangunan Pendukung
1. Mushola
2. Halaman Penghijauan ( Taman terbuka )
3. Wisata Air
4. Wisata Kuliner
5. Arena Bermain
6. Toilet
7. Tempat Istirahat (Gazebo)
8. Area Parkir
9. Tempat Tiket
10. Ruang Keamanan
11. Kantor administrasi
12. Gapura Pintu Masuk
Penutup
Dengan Konsep “Gedung Pusat Kebudayaan dan Industri Ekonomi Kreatif” yang telah
di uraikan diatas di harapkan dapat mendorong perkembangan ekonomi kreatif berbasis seni
budaya serta menjadi bahan pembelajaran bagi siswa dan masyarakat mengenai kearifan lokal
seni budaya dan ekonomi kreatif masyarakat Bojonegoro. Semoga konsep ini bisa menjadi bahan
pertimbangan dalam pembangunan Gedung tersebut yang representatif serta bermanfaat bagi
masyarakat Bojonegoro khususnya serta masyarakat di luar pada umumnya.

Ditetapkan di Bojonegoro
Pada tanggal 20 Nopember 2014
Panitia Sayembara/Kelompok Kerja ULP Kab. Bojonegoro

BAB V. PAKTA INTEGRITAS

PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama

: ................................ (Nama sah peserta/badan)

No. Identitas

: ................................ (diisi dengan No. KTP/SIM/Pasporta)

Jabatan/Pekerjaan

: ...............................

Bertindak untuk
dan atas nama

: ............................ (cantumkan atas nama pribadi /badan usaha)

dalam rangka Sayembara Lomba Site & Desain Pusat Budaya dan Industri Kreatif (P-APBD)
pada Dinas Pekerjaan Umum Kabupaten Bojonegoro dengan ini menyatakan bahwa:
1. tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);
2. akan melaporkan kepada APIP _________ [isi sesuai dengan K/L/D/I] dan/atau LKPP
apabila mengetahui ada indikasi KKN di dalam proses pengadaan/sayembara ini;
3. akan mengikuti proses pengadaan/sayembara secara bersih, transparan, dan
profesional untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan;
4. apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia
menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam,
digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.

__________[tempat],

Ttd
____________
[nama lengkap]

[tanggal]

[bulan] 20

[tahun]

BAB VI. Contoh Format Dokumen Administrasi

SURAT PENGANTAR
Nomor
Lampiran
Perihal

:
:
: Penyampaian dokumen Sayembara Lomba Site & Desain Pusat Budaya dan
Industri Kreatif (P-APBD) Tahun 2014

Kepada Yth.
Panitia Sayembara/Kelompok Kerja ULP Lomba Site & Desain Pusat Budaya dan Industri
Kreatif (P-APBD) Tahun 2014
Di - Bojonegoro
Dengan Hormat,
Sehubungan dengan pengumuman Sayembara Lomba Site & Desain Pusat Budaya dan Industri
Kreatif (P-APBD) Dinas Pekerjaan Umum Kabupaten Bojonegoro Nomor : 640/371/P.25/ULPPJ-IV/XI/2014 tanggal 2 0 N o p e m b e r 2014, setelah kami pelajari dengan seksama
dokumen sayembara, maka kami mengajukan Proposal Lomba Site & Desain Pusat Budaya dan
Industri Kreatif (P-APBD) Tahun 2014.
Proposal ini sudah memperhatikan ketentuan dan persyaratan yang tercantum dalam
Dokumen Sayembara untuk melaksanakan pekerjaan tersebut diatas.
Dengan disampaikannya Proposal ini, maka kami menyatakan memberikan kewenangan
dan ijin yang seluas-luasnya kepada P e n y e l e n g g a r a / Dinas Pekerjaan Umum
Kabupaten Bojonegoro untuk menggunakan karya saya.
Saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa karya saya bukan hasil penjiplakan atau
meniru (plagiat) atau bertentangan dengan HAKI dan belum pernah diikutsertakan dalam
kompetisi desain lainnya.
...................., ..................2014
TTD
..............................................
(Nama Lengkap)

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
................................................................................................
................................................................................................
.......................................................................................
Telp/Hp.
: ................................................................................................
Pekerjaan
: ................................................................................................
No. KTP/SIM/Kartu Pelajar :................................................................................................
: ................................................................................................
Jumlah Desain

Nama
Alamat

:
:

Dengan ini menyatakan :
1. Saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Hasil Karya yang saya sampaikan
merupakan H a s i l karya saya sendiri dan bukan hasil penjiplakan atau meniru
(plagiat) atau bertentangan dengan HAKI dan belum pernah diikutsertakan dalam
kompetisi desain lainnya.
2. Saya bersedia menyerahkan hasil karya sebagaimana dimaksud pada point 1 sebagai milik
Penyelenggara.
3. Jika dikemudian hari pernyataan saya tersebut terbukti tidak benar, maka saya bersedia
dituntut secara hukum sesuai dengan peraturan yang berlaku di Indonesia.
Demikianlah Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar –benarnya.

........................, ...................................2014

Materai
6000

(TTD)

.........................................................
(Nama Lengkap)