HASIL EVALUASI ADM KUALIFIKASI PREC JB P5

HASIL EVALUASI KELENGKAPAN DOKUMEN KUALIFIKASI PENGADAAN JASA KONSULTANSI
Kegiatan
Pekerjaan
Satuan Kerja
Lokasi
Pagu Anggaran
Nilai HPS
Sumber Dana

:
:
:
:
:
:
:

Perencanaan dan Pengawasan Jalan dan Jembatan
Perencanaan Paket 5: Pembangunan Jembatan Air Hitam Laut (Arah Cemara) Kec. Sadu
Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Kabupaten Tanjung Jabung Timur
Kabupaten Tanjung Jabung Timur

Rp 450.000.000
Rp 449.988.000
APBD Kabupaten Tanjung Jabung Timur Tahun Anggaran 2017

SISTEM GUGUR

1. KELENGKAPAN DOKUMEN KUALIFIKASI

1
1
2
3
4
5

2

4
Perumahan Pondok Karya Perdana
Blok B No. 17 Padang

Komp. Bumi Melur Permai Blok B No.
CV. DIMIANO KONSULTAN
RINALDI AZMI, ST, MT
1 Panam Pekan Baru
Jl. Adityawarman Lrg. Taman Arum RT.
CV. ZONA ENJINERING KONSULTAN JONATHAN SATRIYUDA, ST 16 No. 52 Lt. II Kel. Thehok Kec. Jambi
Selatan Kota Jambi
PT. SIDLACOM ENGINEER
Jl. H. Adam Malik Beringin IV No. 38
SUPRIYADI, ST
CONSULTANT
Thehok Jambi
Jl. Rd Wijaya Lrg. Kopi Gg. Mandiri RT.
PT. VITA CIPTA KONSULTAN
FENIE TRI DIANA, SP
25 Kel. Thehok Kec. Jambi Selatan Kota
Jambi
CV. ARTHA BANGUN CONSULTANT

3

PAIMAN TOWO

5
02.421.565.9201.000
02.558.462.4216.000

6

8

HASIL EVALUASI

KETERANGAN

LULUS

TDK LULUS

AKTE PENDIRIAN/PERUBAHAN

BADAN USAHA
LULUS

TDK LULUS

LULUS

TDK LULUS

DATA PERALATAN

DATA PENGALAMAN PERUSAHAAN
LULUS

TDK LULUS

DATA TENAGA AHLI TETAP BADAN
USAHA
LULUS

TDK LULUS

BUKTI PAJAK
LULUS

TDK LULUS

IJIN USAHA
LULUS

TDK LULUS

LULUS

TDK LULUS

LULUS

TDK LULUS

LULUS

TDK LULUS

DATA PEMILIK

IDENTITAS PERUSAHAAN

KELENGKAPAN DATA DAN IDENTITAS
(COPY IJAZAH, KTP, NPWP, SKA)
TDK LULUS

DATA PENGURUS

FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI SESUAI APLIKASI SPSE

PERSONIL

LULUS

FASILITAS PERALATAN/ PERLENGKAPAN JASA
KONSULTANSI
LULUS

TDK LULUS

PENGALAMAN JASA KONSULTANSI KURUN WAKTU 4
TAHUN TERAKHIR
LULUS

TDK LULUS

NPWP DAN SPT TAHUNAN
LULUS

TDK LULUS

LULUS

TDK LULUS

SBU Dari LPJK SESUAI BIDANG/SUB
BIDANG
LULUS

TDK LULUS

TDP
LULUS

TDK LULUS

SIUP

SITU/ SURAT DOMISILI
TDK LULUS

LULUS

NPWP

LULUS

ALAMAT

TDK LULUS

NAMA DIREKTUR UTAMA/
DIREKTUR/ WAKIL
DIREKTUR/ KUASA
DIREKTUR

LULUS

NAMA PERUSAHAAN

TDK LULUS

NO

IUJK JASA KONSULTANSI

IJIN USAHA

TIDAK MASUK DALAM DAFTAR HITAM

PERSYARATAN ADMINISTRASI

9

10
TIDAK MEMENUHI
SYARAT
TIDAK MEMENUHI
SYARAT

L

L

TL

L

L

L

L

L

L

TL

L

L

L

TL

L

L

L

L

L

TL

L

TL

TL

L

L

L

L

L

L

TL

L

L

L

L

L

L

L

L

L

TL

02.715.018.4331.000

L

L

L

L

L

L

L

L

L

TL

L

L

L

L

L

L

L

L

L

TL

TIDAK MEMENUHI
SYARAT

01.514.724.2331.000

L

L

L

L

L

L

L

L

L

TL

L

L

L

L

L

L

L

L

L

TL

TIDAK MEMENUHI
SYARAT

01.130.604.0331.000

L

L

L

L

L

L

L

L

L

TL

L

L

L

L

L

TL

L

L

L

TL

TIDAK MEMENUHI
SYARAT

6

CV. MITRA YENUKO PRATAMA

ERWINSYAH, ST

Jl. Merabu III No. 35 RT. 20 Kel. Lebak 01.514.887.7Bandung Kec. Jelutung Kota Jambi
331.000

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

TL

L

L

L

TL

TIDAK MEMENUHI
SYARAT

7

CV. BELTRA MANDIRI

Ir. HERI TAKARINA

Jl. Ir. H. Juanda Villa Kenali Permai
Blok E No. 01 RT. 19 Kel. Kenali Asam
Bawah Kec. Kotabaru Kota Jambi

01.655.100.4331.000

L

L

L

L

L

L

L

L

L

TL

L

L

L

L

L

L

L

L

L

TL

TIDAK MEMENUHI
SYARAT

8

CV. RADITYATAMA ENGINEERING
KONSULTAN

Ir. FIRMAN NURAHMAN

Jl. Komplek Teguh Permai 5 Blok C No.
02.652.976.85 RT. 15 Kel. Pasir Putih Kec. Jambi
331.000
Selatan Kota Jambi

L

L

L

L

L

L

L

L

L

TL

L

L

L

L

L

L

L

L

L

TL

TIDAK MEMENUHI
SYARAT

9

CV. BAHARI MEKANIKA
CONSULTANT

MUHAMMAD RAIS, ST

Jl. Brigjen Katamso Rt. 03 Kel. Kasang
Jaya Kec. Jambi Timur Kota Jambi

03.249.683.8331.000

L

L

L

L

L

L

L

L

L

TL

L

L

L

L

TL

L

L

L

L

TL

TIDAK MEMENUHI
SYARAT

10

CV. ACTIVA ENGINEERING
CONSULTANT

MUHAMMAD AKIB, BE, ST

Jl. KH. Hasan Anang RT. 10 Kel. Olak
Kemang Kec. Danau Teluk Kota Jambi

03.137.295.6331.000

L

L

L

L

L

L

L

L

L

TL

L

L

L

L

L

L

L

L

L

TL

TIDAK MEMENUHI
SYARAT

keterangan :

L =Lulus
TL =Tidak Lulus

Muara Sabak, 04 Mei 2017
Pokja 4 Pengadaan Jasa Konsultansi dan Jasa Lainnya
ULP Kabupaten Tanjung Jabung Timur
Tahun Anggaran 2017