LAMP EVA ADM KUALIFIKASI PREC P5 JBT

HASIL EVALUASI KELENGKAPAN DOKUMEN KUALIFIKASI PENGADAAN JASA KONSULTANSI
Kegiatan
Pekerjaan
Satuan Kerja
Lokasi
Pagu Anggaran
Nilai HPS
Sumber Dana

:
:
:
:
:
:
:

Perencanaan dan Pengawasan Jalan dan Jembatan
Perencanaan Paket 5: Pembangunan Jembatan Air Hitam Laut (Arah Cemara) Kec. Sadu
Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Kabupaten Tanjung Jabung Timur
Kabupaten Tanjung Jabung Timur

Rp 450.000.000
Rp 449.988.000
APBD Kabupaten Tanjung Jabung Timur Tahun Anggaran 2017

SISTEM GUGUR

1. KELENGKAPAN DOKUMEN KUALIFIKASI

1
1

2
PT. SIDLACOM ENGINEER
CONSULTANT

2

CV. ZONA ENJINERING KONSULTAN

3

CV. BAHARI MEKANIKA CONSULTANT

3

4
Jl. H. Adam Malik Beringin IV No. 38
Thehok Jambi
Jl. Adityawarman Lrg. Taman Arum RT.
JONATHAN SATRIYUDA, ST 16 No. 52 Lt. II Kel. Thehok Kec. Jambi
Selatan Kota Jambi
SUPRIYADI, ST

MUHAMMAD RAIS, ST

Jl. Brigjen Katamso Rt. 03 Kel. Kasang
Jaya Kec. Jambi Timur Kota Jambi

HASIL EVALUASI
LULUS

TDK LULUS

AKTE PENDIRIAN/PERUBAHAN
BADAN USAHA
LULUS

TDK LULUS

LULUS

TDK LULUS

DATA PERALATAN

DATA PENGALAMAN PERUSAHAAN
LULUS

TDK LULUS

DATA TENAGA AHLI TETAP BADAN
USAHA
LULUS

TDK LULUS

BUKTI PAJAK
LULUS
7

KETERANGAN

8

9

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

LULUS

MEMENUHI SYARAT

02.715.018.4331.000

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

LULUS

MEMENUHI SYARAT

03.249.683.8331.000

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

LULUS

MEMENUHI SYARAT

5
01.514.724.2331.000

6

TDK LULUS

IJIN USAHA
LULUS

TDK LULUS

LULUS

TDK LULUS

LULUS

TDK LULUS

LULUS

TDK LULUS

DATA PEMILIK

IDENTITAS PERUSAHAAN

KELENGKAPAN DATA DAN IDENTITAS
(COPY IJAZAH, KTP, NPWP, SKA)
TDK LULUS

DATA PENGURUS

FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI SESUAI APLIKASI SPSE

PERSONIL

LULUS

FASILITAS PERALATAN/ PERLENGKAPAN JASA
KONSULTANSI
LULUS

TDK LULUS

PENGALAMAN JASA KONSULTANSI KURUN WAKTU 4
TAHUN TERAKHIR
LULUS

TDK LULUS

NPWP DAN SPT TAHUNAN
LULUS

TDK LULUS

LULUS

TDK LULUS

TDP

SBU Dari LPJK SESUAI BIDANG/SUB
BIDANG
TDK LULUS

LULUS

LULUS

TDK LULUS

SIUP

SITU/ SURAT DOMISILI
TDK LULUS

LULUS

NPWP

LULUS

ALAMAT

TDK LULUS

NAMA DIREKTUR UTAMA/
DIREKTUR/ WAKIL
DIREKTUR/ KUASA
DIREKTUR

LULUS

NAMA PERUSAHAAN

TDK LULUS

NO

IUJK JASA KONSULTANSI

IJIN USAHA

TIDAK MASUK DALAM DAFTAR HITAM

PERSYARATAN ADMINISTRASI

4

CV. DIMIANO KONSULTAN

RINALDI AZMI, ST, MT

Komp. Bumi Melur Permai Blok B No.
1 Panam Pekan Baru

02.558.462.4216.000

TL

TL

TL

TL

TL

TL

TL

TL

TL

TL

L

L

L

L

TL

L

L

L

L

TL

TIDAK MEMENUHI
SYARAT (TIDAK
MELAMPIRKAN DATA
LEGALITAS
PERUSAHAAN DAN SPT
TAHUN 2016 SESUAI
LDK HURUF D.)

5

CV. BELTRA MANDIRI

Ir. HERI TAKARINA

Jl. Ir. H. Juanda Villa Kenali Permai
Blok E No. 01 RT. 19 Kel. Kenali Asam
Bawah Kec. Kotabaru Kota Jambi

01.655.100.4331.000

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

LULUS

MEMENUHI SYARAT

6

CV. ACTIVA ENGINEERING
CONSULTANT

MUHAMMAD AKIB, BE, ST

Jl. KH. Hasan Anang RT. 10 Kel. Olak
Kemang Kec. Danau Teluk Kota Jambi

03.137.295.6331.000

TL

TIDAK MEMENUHI
SYARAT (TIDAK
MELAMPIRKAN DATA
LEGALITAS
PERUSAHAAN DAN SPT
TAHUN 2016 SESUAI
LDK HURUF D.)

FENIE TRI DIANA, SP

Jl. Rd Wijaya Lrg. Kopi Gg. Mandiri RT.
01.130.604.025 Kel. Thehok Kec. Jambi Selatan Kota
331.000
Jambi

TL

TIDAK MEMENUHI
SYARAT (TIDAK
MENGISI LENGKAP
FORMULIR APLIKASI
SPSE SESUAI LDK
HURUF D.)

7

PT. VITA CIPTA KONSULTAN

TL

L

TL

L

TL

L

TL

L

TL

L

TL

L

TL

L

TL

L

TL

TL

TL

TL

L

L

L

L

L

L

L

L

TL

L

keterangan :

L =Lulus
TL =Tidak Lulus

Muara Sabak, 15 Mei 2017
Pokja 4 Pengadaan Jasa Konsultansi dan Jasa Lainnya
ULP Kabupaten Tanjung Jabung Timur
Tahun Anggaran 2017

L

TL

L

L

L

TL

L

L