Gambaran Karakteristik Pasien Carpal Tunnel SyndromePeriode Januari 2014 – September 2015 di RSUP H. Adam Malik Medan
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Nama
: Abraham Sihotang
Tempat/Tanggal Lahir : Tebing Tinggi, 8 September 1993
Agama
: Kristen Protestan
Alamat
: JL. Setia Budi pasar 1 Komplek Puri Tanjung Sari No 56
Medan
Riwayat Pendidikan
: 1. TK Taruna Andalan Riau tahun 1997-1999
2. SD Immanuel Medan 1999-2005
3. SMP Santo Thomas I Medan tahun 2005-2008
4. SMA Santo Thomas I Medan tahun 2008-2011
5. Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara 2012sekarang
Riwayat Pelatihan
: 1. Peserta PMB FK USU 2012
2. Peserta MMB FK USU 2012
Riwayat Organisasi
: 1. Anggota SCOPH PEMA FKUSU 2013-2014
RINCIAN BIAYA PENELITIAN
1. Persiapan Proposal
Biaya
Jumlah
Harga Satuan
Total
Tinta print
1
Rp 40.000,00
Rp 40.000,00
Kertas A4
1rim
Rp 40.000,00
Rp 40.000,00
Jilid proposal awal
6
Rp
2.000,00
Rp 12.000,00
Jilid proposal revisi
6
Rp
2.000,00
Rp 12.000,00
Total
Rp 104.000,00
2. Taksasi Analisis data dan revisi
Tinta print
1
Rp 40.000,00
Rp 40.000,00
Kertas A4
1rim
Rp 40.000,00
Rp 40.000,00
Jilid KTI softcover
6
Rp
2.000,00
Rp 12.000,00
Jilid KTI hardcover
6
Rp 25.000,00
Rp 150.000,00
Total
3. Transportasi
Rp 242.000,00
Rp 200.000,00
Total Biaya Keseluruhan Rp 546.000,00
HEALTH RESEARCH ETHICAL COMMITTEE
Of North Sumatera
c/oMEDICALSCHOOL, UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
Jl. Dr. Mansyur No. 5 Medan, 20155 – INDONESIA
Tel: +62-61-8211045; 8210555 Fax: +62-61-8216264, E-mail:
komet_fkusu@yahoo.com
FORMULIR ISIAN OLEH PENELITI
Nama lengkap anda :
1
Alamat (harap ditulis dengan lengkap) :
2
JL. Setiabudi Komplek Puri Tanjung Sari no 56 Medan
Telp/Fax/HP/E-mail/lain-lain :
3
081262948077/sihotang1993@yahoo.com
Alamat lain yang dapat dihubungi :
4
JL. Setiabudi Komplek Puri Tanjung Sari no 56 Medan
Telp/Fax/HP/E-mail/lain-lain :
5
081262948077/sihotang1993@yahoo.com
Nama InstitusiAnda (tulis beserta alamatnya) :
6
Fakultas Kedokteran USU, Jl. Dr.T.Mansur No.5 Medan, 20155
Judul Penelitian :
7
Gambaran Karakteristik Pasien Carpal Tunnel Syndrome periode Januari 2014 –
September 2015 di RSUP H. Adam Malik Medan
DAFTAR PERTANYAAN :
1. Subyek yang digunakan pada penelitian Anda :
penderita
Non Penderita
Hewan
2. Jumlah Subyek yang digunakan dalam penelitian Anda : 200 –
210(orang/ekor/lain-lain)*
3. Keterangan: Pada survey awal yang telah dilakukan, terdapat 100 orang
penderita CTS pada periode Januari 2014- April 2015.
4. Waktu yang dibutuhkan untuk melaksanakan penelitian ini (pekiraan) untuk
setiap subjek : 5 (detik/menit/jam/hari/bulan/tahun)*
5. Rangkaian usulan penelitian mencakup objektif penelitian manfaat/relevansi
dari hasil penelitian disertai alasan/motivasi dilakukannya penelitian dan
resiko yang mungkin timbul diserta cara penyelesaian masalahnya (ditulis
dengan bahasa yang dapat dimengerti secara umum).
Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui gambaran karakteristik pasien
CTS periode Januari 2014 – September 2015 di RSUP H. Adam Malik
Medan.
6. Apakah masalah etik menurut Anda dapat terjadi pada penelitian Anda ini :
Tidak dapat terjadi.
7. Jika subjek nya manusia, apakah percobaan terhadap hewan sudah pernah
dilakukan?.Jika tidak ,sebutkan alasan mengapa langsung dilakukan terhadap
manusia ( berikan argumentasi anda secara jelas dan mudah dimengerti).
Belum pernah dilakukan. Karena CTS hanya dapat terjadi pada manusia dan
juga hewan tidak memiliki nervus medianus.
8. Prosedur pelaksanaan penelitian atau percobaan (frekwensi, interval, dan
jumlah total segala tindakan invasif yang dilakukan, dosis dan cara
penggunaan obat, isotop, radiasi atau tindakan lainnya) sebutkan!
Melihat dan mencatat usia, jenis kelamin, derajat keparahan, tangan yang
terkena pada penderita CTS.
9. Bahaya potensial yang langsung atau tidak langsung, segera atau kemudian
dan cara yang digunakan guna pencegahannya (disebutkan jenis bahaya nya).
Tidak ada bahaya potensial yang mungkin terjadi pada penelitian ini.
10. Pengalaman terdahulu sebelum atau sesudah penelitian dari tindakan yang
akan dilakukan (baik sendiri ataupun perorangan)
Penelitian ini belum pernah dilakukan sebelumnya.
11. Jika penelitian dilaksanakan pada orang sakit, sebutkan apa kegunaan bagi si
sakit, dan bagaimana pula kompensasi yang diberikan jika terjadi kerugian
pada jiwa nya.
Penelitian ini tidak dilakukan pada orang sakit secara langsung karena data
yang diambil untuk penelitian ini dari rekam medis.
12. Bagaimana cara memilih penderita dan sukarelawan yang sehat?
Tidak ada criteria pemilihan khusus pada penelitian ini.
13. Apa hak dan kewajiban yang bisa Anda berikan sebagai jaminan dan imbalan
bagi objek tersebut? Jika terdapat ganti rugi, sebutkan pula berapa jumlah
yang diberikan!
Memberikan informasi kepada masyarakat sehingga masyarakat dapat
mencegah terjadinya CTS.
14. Sejauh mana hubungan antara subjek manusia yang diteliti dengan peneliti?
(ceklist yang benar) :
a. hubungan dokter – pasien
b. Hubungan guru – murid
c. Hubungan majikan -anak buah
d. Mitra
e. Keluarga
f. Lain-lain
15. Jelaskan cara pencatatan selama penelitian termasuk efek samping dan
komplikasinya bila ada!
Mencatat karakteristik klinis yang dinilai dari data rekam medis pasien CTS
yang meliputi usia dan jenis kelamin beserta derajat berat, tangan yang mana
yang terkena CTS
16. Jelaskan cara memberitahu dan mengajak subjek (lampiran contoh surat
persetujuan penderita)! Bila memberitahukan dan kesediannya secara lisan,
tulisan atau karena sesuatu hal penderita tidak dapat diminta pernyataan atau
pun persetujuannya, beri pula alas an untuk itu.
Tidak ada lembar persetujuan yang dilampirkan pada penelitian ini karena
penelitian ini tidak menggunakan subjek manusia secara langsung.
17. Apakah subjek diansuransikan? (pilihsalahsatu)
a. Ya
b. Tidak
Medan, 07 Juli 2015
Mengetahui:
Dosen Pembimbing
(dr. Aida Ftihrie, Sp.S)
Menyatakan:
Peneliti
(Abraham Sihotang)
NIP: 197809122009122002
NIM: 120100353
Nama
: Abraham Sihotang
Tempat/Tanggal Lahir : Tebing Tinggi, 8 September 1993
Agama
: Kristen Protestan
Alamat
: JL. Setia Budi pasar 1 Komplek Puri Tanjung Sari No 56
Medan
Riwayat Pendidikan
: 1. TK Taruna Andalan Riau tahun 1997-1999
2. SD Immanuel Medan 1999-2005
3. SMP Santo Thomas I Medan tahun 2005-2008
4. SMA Santo Thomas I Medan tahun 2008-2011
5. Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara 2012sekarang
Riwayat Pelatihan
: 1. Peserta PMB FK USU 2012
2. Peserta MMB FK USU 2012
Riwayat Organisasi
: 1. Anggota SCOPH PEMA FKUSU 2013-2014
RINCIAN BIAYA PENELITIAN
1. Persiapan Proposal
Biaya
Jumlah
Harga Satuan
Total
Tinta print
1
Rp 40.000,00
Rp 40.000,00
Kertas A4
1rim
Rp 40.000,00
Rp 40.000,00
Jilid proposal awal
6
Rp
2.000,00
Rp 12.000,00
Jilid proposal revisi
6
Rp
2.000,00
Rp 12.000,00
Total
Rp 104.000,00
2. Taksasi Analisis data dan revisi
Tinta print
1
Rp 40.000,00
Rp 40.000,00
Kertas A4
1rim
Rp 40.000,00
Rp 40.000,00
Jilid KTI softcover
6
Rp
2.000,00
Rp 12.000,00
Jilid KTI hardcover
6
Rp 25.000,00
Rp 150.000,00
Total
3. Transportasi
Rp 242.000,00
Rp 200.000,00
Total Biaya Keseluruhan Rp 546.000,00
HEALTH RESEARCH ETHICAL COMMITTEE
Of North Sumatera
c/oMEDICALSCHOOL, UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
Jl. Dr. Mansyur No. 5 Medan, 20155 – INDONESIA
Tel: +62-61-8211045; 8210555 Fax: +62-61-8216264, E-mail:
komet_fkusu@yahoo.com
FORMULIR ISIAN OLEH PENELITI
Nama lengkap anda :
1
Alamat (harap ditulis dengan lengkap) :
2
JL. Setiabudi Komplek Puri Tanjung Sari no 56 Medan
Telp/Fax/HP/E-mail/lain-lain :
3
081262948077/sihotang1993@yahoo.com
Alamat lain yang dapat dihubungi :
4
JL. Setiabudi Komplek Puri Tanjung Sari no 56 Medan
Telp/Fax/HP/E-mail/lain-lain :
5
081262948077/sihotang1993@yahoo.com
Nama InstitusiAnda (tulis beserta alamatnya) :
6
Fakultas Kedokteran USU, Jl. Dr.T.Mansur No.5 Medan, 20155
Judul Penelitian :
7
Gambaran Karakteristik Pasien Carpal Tunnel Syndrome periode Januari 2014 –
September 2015 di RSUP H. Adam Malik Medan
DAFTAR PERTANYAAN :
1. Subyek yang digunakan pada penelitian Anda :
penderita
Non Penderita
Hewan
2. Jumlah Subyek yang digunakan dalam penelitian Anda : 200 –
210(orang/ekor/lain-lain)*
3. Keterangan: Pada survey awal yang telah dilakukan, terdapat 100 orang
penderita CTS pada periode Januari 2014- April 2015.
4. Waktu yang dibutuhkan untuk melaksanakan penelitian ini (pekiraan) untuk
setiap subjek : 5 (detik/menit/jam/hari/bulan/tahun)*
5. Rangkaian usulan penelitian mencakup objektif penelitian manfaat/relevansi
dari hasil penelitian disertai alasan/motivasi dilakukannya penelitian dan
resiko yang mungkin timbul diserta cara penyelesaian masalahnya (ditulis
dengan bahasa yang dapat dimengerti secara umum).
Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui gambaran karakteristik pasien
CTS periode Januari 2014 – September 2015 di RSUP H. Adam Malik
Medan.
6. Apakah masalah etik menurut Anda dapat terjadi pada penelitian Anda ini :
Tidak dapat terjadi.
7. Jika subjek nya manusia, apakah percobaan terhadap hewan sudah pernah
dilakukan?.Jika tidak ,sebutkan alasan mengapa langsung dilakukan terhadap
manusia ( berikan argumentasi anda secara jelas dan mudah dimengerti).
Belum pernah dilakukan. Karena CTS hanya dapat terjadi pada manusia dan
juga hewan tidak memiliki nervus medianus.
8. Prosedur pelaksanaan penelitian atau percobaan (frekwensi, interval, dan
jumlah total segala tindakan invasif yang dilakukan, dosis dan cara
penggunaan obat, isotop, radiasi atau tindakan lainnya) sebutkan!
Melihat dan mencatat usia, jenis kelamin, derajat keparahan, tangan yang
terkena pada penderita CTS.
9. Bahaya potensial yang langsung atau tidak langsung, segera atau kemudian
dan cara yang digunakan guna pencegahannya (disebutkan jenis bahaya nya).
Tidak ada bahaya potensial yang mungkin terjadi pada penelitian ini.
10. Pengalaman terdahulu sebelum atau sesudah penelitian dari tindakan yang
akan dilakukan (baik sendiri ataupun perorangan)
Penelitian ini belum pernah dilakukan sebelumnya.
11. Jika penelitian dilaksanakan pada orang sakit, sebutkan apa kegunaan bagi si
sakit, dan bagaimana pula kompensasi yang diberikan jika terjadi kerugian
pada jiwa nya.
Penelitian ini tidak dilakukan pada orang sakit secara langsung karena data
yang diambil untuk penelitian ini dari rekam medis.
12. Bagaimana cara memilih penderita dan sukarelawan yang sehat?
Tidak ada criteria pemilihan khusus pada penelitian ini.
13. Apa hak dan kewajiban yang bisa Anda berikan sebagai jaminan dan imbalan
bagi objek tersebut? Jika terdapat ganti rugi, sebutkan pula berapa jumlah
yang diberikan!
Memberikan informasi kepada masyarakat sehingga masyarakat dapat
mencegah terjadinya CTS.
14. Sejauh mana hubungan antara subjek manusia yang diteliti dengan peneliti?
(ceklist yang benar) :
a. hubungan dokter – pasien
b. Hubungan guru – murid
c. Hubungan majikan -anak buah
d. Mitra
e. Keluarga
f. Lain-lain
15. Jelaskan cara pencatatan selama penelitian termasuk efek samping dan
komplikasinya bila ada!
Mencatat karakteristik klinis yang dinilai dari data rekam medis pasien CTS
yang meliputi usia dan jenis kelamin beserta derajat berat, tangan yang mana
yang terkena CTS
16. Jelaskan cara memberitahu dan mengajak subjek (lampiran contoh surat
persetujuan penderita)! Bila memberitahukan dan kesediannya secara lisan,
tulisan atau karena sesuatu hal penderita tidak dapat diminta pernyataan atau
pun persetujuannya, beri pula alas an untuk itu.
Tidak ada lembar persetujuan yang dilampirkan pada penelitian ini karena
penelitian ini tidak menggunakan subjek manusia secara langsung.
17. Apakah subjek diansuransikan? (pilihsalahsatu)
a. Ya
b. Tidak
Medan, 07 Juli 2015
Mengetahui:
Dosen Pembimbing
(dr. Aida Ftihrie, Sp.S)
Menyatakan:
Peneliti
(Abraham Sihotang)
NIP: 197809122009122002
NIM: 120100353