Hubungan Intensitas Nyeri dengan Kualitas Hidup pada penderita Nyeri Punggung Bawah kronis di RSUP HAM Medan
LAMPIRAN 1
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Nama Lengkap
: Kevin Hocin
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Tempat/Tanggal Lahir : Medan/21 September 1994
Warga Negara
: Indonesia
Status
: Belum Menikah
Agama
: Kristen Protestan
Alamat
: Jalan Monginsidi I no 14A Medan
Nomor Handphone
: 087869319807
Email
: hocinkevin@gmail.com
Riwayat Pendidikan
:
1. SD Swasta Methodist-3 Medan (2000-2006)
2. SMP Swasta Methodist-3 Medan (2006-2009)
3. SMA Swasta Methodist-3 Medan (2009-2012)
4. Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara (2012-Sekarang)
Riwayat Pelatihan
:
1. Peserta PMB (Penerimaan Mahasiswa Baru) FK USU 2012
2. Peserta MMB (Manajemen Mahasiswa Baru) FK USU 2012
3. Peserta PIM (Pekan Ilmiah Nasional) SCORE PEMA FK USU 2012
4. Peserta Pelatihan Manajemen Luka dan Terapi Cairan TBM FK USU 2012
5. Peserta Pelatihan Balut Bidai TBM FK USU 2012
6. Peserta Pelatihan Basic Life Support TBM FK USU 2012
Riwayat Organisasi :
1. Anggota Divisi Jurnal SCORE PEMA FK USU 2014-2015
2. Koordinator Seksie Peralatan dan Tempat Get Together SCORE PEMA
FK USU 2013
3. Anggota Seksie Konsumsi PIM FK USU 2013
4. Anggota Seksie Kompetisi SRF FK USU 2014
5. Anggota Peralatan dan Tempat Seminar Update dan Proposal KTI SCORE
PEMA FK USU 2014
LAMPIRAN 2
LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN
Salam Sejahtera Bapak/Ibu Yth.,
Saya yang bernama Kevin Hocin, mahasiswa semster VI dari Fakultas
Kedokteran Universitas Sumatera Utara, saat ini saya sedang melakukan
penelitian yang berjudul “Hubungan Intensitas Nyeri dengan Kualitas Hidup
pada penderita Nyeri Punggung Bawah kronis di RSUP HAM Medan” yang
menyangkut masalah kualitas hidup dengan intensitas nyeri pada penderita nyeri
punggung bawah kronis di RSUP HAM Medan.
Nyeri Punggung Bawah adalah nyeri yang dirasakan di daerah punggung
bawah, dapat merupakan nyeri setempat/lokal maupun nyeri yang menjalar atau
keduanya. Nyeri Punggung Bawah merupakan masalah kesehatan dunia yang
sangat umum dan penyebab utama disabilitas. Nyeri Punggung Bawah
mempengaruhi segala tingkatan usia masyarakat, mulai dari anak-anak sampai
lansia.
Kualitas hidup merupakan salah satu cara untuk mengukur hasil dari suatu
pengobatan. Penelitian menunjukkan adanya hubungan antara kualitas hidup
dengan intensitas nyeri pada penderita nyeri punggung bawah.
Bapak/Ibu Yth. Akan dijadikan sukarelawan dalam penelitian ini. Untuk
lebih jelasnya, Bapak/Ibu akan menjalani prosedur penelitian sebagai berikut:
1. Bapak/Ibu akan diminta untuk mengisi kuesioner yang terdiri dari 2 buah
kuesioner, yaitu: yang menilai tentang kuesioner kualitas hidup dan
kuesioner intensitas nyeri.
2. Pengisian kuesioner tersebut akan menghabiskan waktu sekitar 15-20
menit. Data yang diperoleh hanya akan digunakan dalam penelitian ini dan
tidak akan disebar untuk tujuan lain.
Demikianlah penjelasan ini saya sampaikan. Setelah memahami berbagai
hal yang menyangkut penelitian ini, diharapkan Anda mengisi lembar persetujuan
setelah penjelasan (PSP) yang telah saya persiapkan. Atas partisipasi dan
kesediaan Anda, saya ucapkan terima kasih.
Peneliti,
Kevin Hocin
087869319807
LAMPIRAN 3
LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN UNTUK MENJADI
SUBJEK PENELITIAN
Saya yang bertandatangan dibawah ini :
Nama
:
Umur
:
Jenis Kelamin :
Alamat
:
No telp/HP
:
Maka dengan ini saya menyatakan bahwa saya memahami penjelasan secara
lengkap dan secara sukarela dan tanpa paksaan bersedia ikut serta dalam
penelitian tersebut. Demikianlah surat pernyataan ini untuk dapat dipergunakan
seperlunya.
Medan,……………………2015
Responden,
(……………………………….)
Nama dan Tanda Tangan
LAMPIRAN 4
KUESIONER PENELITIAN
HUBUNGAN INTENSITAS NYERI DENGAN KUALITAS HIDUP PADA
PENDERITA NYERI PUNGGUNG BAWAH KRONIS DI RSUP HAM
MEDAN
DATA DIRI RESPONDEN
Nama
:
Umur
:
Jenis Kelamin
:
Pendidikan terakhir
:
Riwayat Penyakit terdahulu :
Alamat
:
No Hp/telp
:
PETUNJUK PENGISIAN
Berikut ini adalah kuesioner kualitas hidup yang terdiri dari 36 buah
pertanyaan. Kuesioner kedua adalah kuesioner skala nyeri yang terdiri dari 15
buah pertanyaan. Baca dan pahami setiap pertanyaan yang paling sesuai dengan
Anda rasakan, pada salah satu jawaban yang tersedia yaitu:
SHORT FORM-36 (SF-36)
1. Secara umum, bagaimana pendapat anda mengenai kondisi kesehatan anda?
Sempurna
Sangat Baik
Baik
Cukup
Buruk
2. Dibandingkan dengan satu tahun yang lalu, bagaimanakah kondisi kesehatan
anda saat ini?
Saat ini jauh lebih baik daripada satu tahun yang lalu
Saat ini agak lebih baik daripada satu tahun yang lalu .
Sama saja dengan satu tahun yang lalu
Saat ini agak lebih buruk daripada satu tahun yang lalu
Saat ini jauh lebih buruk daripada satu tahun yang lalu
3. Pertanyaan berikut berhubungan dengan kegiatan-kegiatan yang mungkin anda
lakukan sehari-hari. Apakah kondisi kesehatan anda sekarang membatasi diri anda
untuk melakukan kegiatan-kegiatan tersebut? Jika ya, sejauh mana?
Ya,sangat
Ya, sedikit
Tidak, tidak
membatasi
membatasi
membatasi
(1)
(2)
sama sekali
(3)
A Kegiatan yang menguras
energi,
seperti berlari, mengangkat
beban
berat, ikut serta dalam olah
raga
berat.
B Kegiatan yang tidak terlalu
menguras energi, seperti
memindahkan
meja,
bersepeda dan
bekerja di kebun/halaman
C Membawa
barang
keperluan sehari
hari, seperti belanjaan
D Naik tangga lebih dari 1
tingkat
E
Naik tangga 1 tingkat
F
Membungkuk atau berlutut
G Berjalan lebih dari 1,6
kilometer
H Berjalan
beberapa
blok
atau gang
I
Berjalan satu blok atau
satu gang
J
Mandi
sendiri
dan
berpakaian
4. Selama 4 minggu terakhir, apakah anda mengalami masalah berikut ini yang
disebabkan oleh kondisi kesehatan fisik anda?
A Mengurangi
jumlah jam
yang
anda pakai
untuk bekerja
dan
melakukan
kegiatan lain
B Tidak mencapai
yang anda
inginkan
C Terbatas dalam
melakukan
pekerjaan atau
kegiatan lain
D Mengalami
kesulitan dalam
melakukan
pekerjaan atau
kegiatan lain,
misalnya
Selalu
Sering
Kadangkadang Sangat
Tidak
(1)
(2)
(3)
Jarang
Pernah
(4)
(5)
memerlukan
waktu lebih
lama
5. Selama 4 minggu terakhir, apakah anda mengalami masalah berikut ini yang
disebabkan oleh gangguan emosional anda , seperti depresi atau cemas?
A Mengurangi
jumlah jam
yang
anda pakai
untuk bekerja
dan
melakukan
kegiatan lain
B Tidak mencapai
yang anda
inginkan
C Tidak dapat
melakukan
pekerjaan atau
kegiatan lain
secermat
Selalu
Sering
Kadangkadang Sangat
Tidak
(1)
(2)
(3)
Jarang
Pernah
(4)
(5)
biasanya
6. Selama 4 minggu terakhir, apakah masalah kesehatan dan gangguan emosional
anda mengganggu kegiatan sosial yang biasa anda lakukan dengan keluarga,
teman, tetangga, atau kelompok?
□ Tidak sama sekali
□ Sedikit mengganggu
□ Agak mengganggu
□ Mengganggu
□ Sangat mengganggu
7. Seberapa berat nyeri yang anda rasakan selama empat minggu terakhir?
□ Tidak ada nyeri
□ Sangat ringan
□ Ringan
□ Sedang
□ Berat
□ Sangat berat
8. Selama empat minggu terakhir, bagaimana rasa nyeri mengganggu anda dalam
kegiatan sehari-hari (baik pekerjaan/kegiatan didalam dan diluar rumah)?
□ Tidak sama sekali
□ Sedikit mengganggu
□ Agak mengganggu
□ Mengganggu
□ Sangat mengganggu
9. Pertanyaan-pertanyaan berikut berkaitan dengan apa yang anda rasakan dan
bagaimana kondisi anda selama empat minggu terakhir. Untuk masing-masing
pertanyaan, pilihlah jawaban yang paling sesuai dengan apa yang anda rasakan.
Seberapa sering anda merasakannya dalam kurun waktu empat minggu terakhir.
A Apakah anda
merasa penuh
semangat
B Apakah anda
merasa
gelisah?
C Apakah anda
merasa putus
asa dan kecewa
seolah-olah
tidak ada orang
lain yang
dapat
membahagiakan
anda?
D Apakah anda
merasa tenang
dan damai?
E
Apakah anda
merasa
memiliki
banyak tenaga?
Selalu
Sering
Kadangkadang Sangat
Tidak
(1)
(2)
(3)
Jarang
Pernah
(4)
(5)
F
Apakah anda
merasa
murung dan
sedih?
G Apakah anda
merasa jenuh?
H Apakah anda
merasa
bahagia?
I
Apakah anda
merasa lelah?
10. Selama empat minggu terakhir, sejauh mana masalah kesehatan dan gangguan
emosional anda mengganggu kegiatan sosial yang anda lakukan? (misalnya:
mengunjungi teman, keluarga, dll)
□ Selalu
□ Sering
□ Kadang-kadang
□ Sangat jarang
□ Tidak pernah
11. Benarkah atau Salahkah pernyataan berikut ini?
A Saya cenderung
lebih mudah
sakit daripada
orang lain
B Saya sehat seperti
orang lain
yang saya kenal
C Saya berharap
kesehatan saya
akan memburuk
D Kesehatan saya
sempurna
Pasti
Hampir
Tidak
Hampir
Pasti
benar
benar
tahu
salah
salah
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
LAMPIRAN 5
SHORT FORM MCGILL
SKOR: 0: tidak ada
1: ringan
2: sedang
3: berat
No.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
Rasa
Cekot-cekot
Menyentak
Menikam(seperti pisau)
Tajam(seperti silet)
Keram
Menggigit
Terbakar
Ngilu
Berat/Pegal
Nyeri sentuh
Mencabik-cabik
Menakutkan
Melelahkan
Memuaikan
Menghukum-kejam
0
1
2
3
Tidak ada nyeri
Nyeri paling besar
Intensitas Nyeri Sekarang (PPI)
0
Tidak ada nyeri
_____
1
Nyeri ringan
_____
2
Tidak nyaman
_____
3
Mencemaskan
_____
4
Menyeramkan
_____
5
Menyiksa
_____
LAMPIRAN 9
Analisis SPSS
Frequency Table
JENIS_KELAMIN
Frequency
Valid
Percent
Valid Percent
Cumulative Percent
LAKI-LAKI
14
48,3
48,3
48,3
PEREMPUAN
15
51,7
51,7
100,0
Total
29
100,0
100,0
Kategori_umur
Frequency
Valid
Percent
Valid Percent
Cumulative Percent
60
20
69,0
69,0
100,0
Total
29
100,0
100,0
SUKU
Frequency
Valid
Percent
Valid Percent
Cumulative Percent
BATAK
25
86,2
86,2
86,2
JAWA
1
3,4
3,4
89,7
MELAYU
2
6,9
6,9
96,6
MINANG
1
3,4
3,4
100,0
29
100,0
100,0
Total
DIAGNOSIS
Frequency
HNP
Valid
Percent
Valid Percent
Cumulative Percent
3
10,3
10,3
10,3
SPONDILOSIS LUMBALIS
26
89,7
89,7
100,0
Total
29
100,0
100,0
Statistik Karakteristik Nyeri
Statistics
MCGILLSEN
Valid
MCGILLAFF
VAS
29
29
29
0
0
0
4,9655
2,2069
6,1207
4,50779
2,80789
1,96057
N
Missing
Mean
Std. Deviation
Normality Test Table and Correlation Test Table
Tests of Normality
a
Kolmogorov-Smirnov
Statistic
VAS
df
Sig.
,173
FUNGSI_FISIK
Shapiro-Wilk
,124
Statistic
df
Sig.
29
,027
,943
29
,117
29
*
,941
29
,109
,200
*. This is a lower bound of the true significance.
a. Lilliefors Significance Correction
Correlations
VAS
Correlation Coefficient
VAS
FUNGSI_FISIK
1,000
Sig. (1-tailed)
N
**
-,606
.
,000
29
29
**
1,000
,000
.
29
29
Spearman's rho
Correlation Coefficient
FUNGSI_FISIK
Sig. (1-tailed)
N
**. Correlation is significant at the 0.01 level (1-tailed).
-,606
Tests of Normality
a
Kolmogorov-Smirnov
Statistic
df
Shapiro-Wilk
Sig.
Statistic
df
Sig.
VAS
,173
29
,027
,943
29
,117
keterbatasan_akibat_masalah_fisik
,260
29
,000
,750
29
,000
a. Lilliefors Significance Correction
Correlations
VAS
keterbatasan_akibat
_masalah_fisik
Correlation Coefficient
VAS
**
1,000
Sig. (1-tailed)
N
-,837
.
,000
29
29
**
1,000
,000
.
29
29
Spearman's rho
Correlation Coefficient
keterbatasan_akibat_masalah_fisik
-,837
Sig. (1-tailed)
N
**. Correlation is significant at the 0.01 level (1-tailed).
Tests of Normality
a
Kolmogorov-Smirnov
Statistic
VAS
df
Shapiro-Wilk
Sig.
Statistic
df
Sig.
,173
29
,027
,943
29
,117
,392
29
,000
,628
29
,000
Keterbatasan_akibat_masalah_emo
sional
a. Lilliefors Significance Correction
Correlations
VAS
Keterbatasan_akibat
_masalah_emosiona
l
Correlation Coefficient
VAS
1,000
Sig. (1-tailed)
N
**
-,447
.
,007
29
29
**
1,000
,007
.
29
29
Spearman's rho
Correlation Coefficient
-,447
Keterbatasan_akibat_masalah_emo
Sig. (1-tailed)
sional
N
**. Correlation is significant at the 0.01 level (1-tailed).
Tests of Normality
a
Kolmogorov-Smirnov
Statistic
Shapiro-Wilk
df
Sig.
Statistic
df
Sig.
VAS
,173
29
,027
,943
29
,117
VITALITAS
,126
29
,200
*
,963
29
,382
*. This is a lower bound of the true significance.
a. Lilliefors Significance Correction
Correlations
VAS
Correlation Coefficient
VAS
VITALITAS
*
1,000
-,380
.
,021
29
29
*
-,380
1,000
,021
.
29
29
Sig. (1-tailed)
N
Spearman's rho
Correlation Coefficient
VITALITAS
Sig. (1-tailed)
N
*. Correlation is significant at the 0.05 level (1-tailed).
Tests of Normality
a
Kolmogorov-Smirnov
Statistic
df
Shapiro-Wilk
Sig.
Statistic
df
Sig.
VAS
,173
29
,027
,943
29
,117
Kesehatan_mental
,173
29
,026
,844
29
,001
a. Lilliefors Significance Correction
Correlations
VAS
Correlation Coefficient
VAS
Kesehatan_mental
1,000
-,235
.
,110
29
29
-,235
1,000
,110
.
29
29
Sig. (1-tailed)
N
Spearman's rho
Correlation Coefficient
Kesehatan_mental
Sig. (1-tailed)
N
Tests of Normality
a
Kolmogorov-Smirnov
Statistic
Shapiro-Wilk
df
Sig.
Statistic
df
Sig.
VAS
,173
29
,027
,943
29
,117
Fungsi_sosial
,324
29
,000
,796
29
,000
a. Lilliefors Significance Correction
Correlations
VAS
Correlation Coefficient
VAS
Sig. (1-tailed)
N
Fungsi_sosial
*
1,000
-,403
.
,015
29
29
-,403
*
1,000
,015
.
29
29
Spearman's rho
Correlation Coefficient
Fungsi_sosial
Sig. (1-tailed)
N
*. Correlation is significant at the 0.05 level (1-tailed).
Tests of Normality
a
Kolmogorov-Smirnov
Statistic
df
Shapiro-Wilk
Sig.
Statistic
df
Sig.
VAS
,173
29
,027
,943
29
,117
Perasaan_sakit
,138
29
,165
,929
29
,053
a. Lilliefors Significance Correction
Correlations
VAS
Correlation Coefficient
VAS
PERASAAN_SAKIT
**
1,000
Sig. (1-tailed)
-,499
.
,003
29
29
**
1,000
,003
.
29
29
N
Spearman's rho
Correlation Coefficient
PERASAAN_SAKIT
-,499
Sig. (1-tailed)
N
**. Correlation is significant at the 0.01 level (1-tailed).
Tests of Normality
a
Kolmogorov-Smirnov
Statistic
df
Shapiro-Wilk
Sig.
Statistic
df
Sig.
VAS
,173
29
,027
,943
29
,117
Keadaan_umum
,135
29
,190
,950
29
,186
a. Lilliefors Significance Correction
Correlations
VAS
Correlation Coefficient
VAS
Sig. (1-tailed)
N
KEADAAN_UMUM
*
1,000
-,330
.
,040
29
29
*
-,330
1,000
,040
.
29
29
Spearman's rho
Correlation Coefficient
KEADAAN_UMUM
Sig. (1-tailed)
N
*. Correlation is significant at the 0.05 level (1-tailed).
ANGGARAN BIAYA PENELITIAN
1. Persiapan Proposal
Nama
Jumlah
Harga Satuan
Total
Tinta print
1
Rp 20.000,00
Rp 20.000,00
Kertas A4
1
Rp 40.000,00
Rp 40.000,00
Jilid proposal awal
5
Rp 5.000,00
Rp 25.000,00
Jilid proposal revisi
5
Rp 5.000,00
Rp 25.000,00
Total
Rp 110.000,00
2. Taksasi Pengumpulan Data
Memperbanyak kuesioner
25
Rp
400,00
Rp 10.000,00
Memperbanyak lembar
penjelasan
Memperbanyak lembar
persetujuan
25
Rp
100,00
Rp
25
Rp
100,00
Rp 2.500.00
Total
Rp 15.000,00
2.500,00
3. Taksasi Analisis data dan revisi
Tinta print
1
Rp 20.000,00
Rp 20.000,00
Kertas A4
1
Rp 40.000,00
Rp 40.000,00
Jilid KTI softcover
5
Rp 5.000,00
Rp 25.000,00
Jilid KTI hardcover
5
Rp 20.000,00
Rp 100.000,00
Total
Rp 185.000,00
4. Transportasi
Rp 50.000,00
Total Biaya Keseluruhan
Rp 260.000,00
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Nama Lengkap
: Kevin Hocin
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Tempat/Tanggal Lahir : Medan/21 September 1994
Warga Negara
: Indonesia
Status
: Belum Menikah
Agama
: Kristen Protestan
Alamat
: Jalan Monginsidi I no 14A Medan
Nomor Handphone
: 087869319807
: hocinkevin@gmail.com
Riwayat Pendidikan
:
1. SD Swasta Methodist-3 Medan (2000-2006)
2. SMP Swasta Methodist-3 Medan (2006-2009)
3. SMA Swasta Methodist-3 Medan (2009-2012)
4. Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara (2012-Sekarang)
Riwayat Pelatihan
:
1. Peserta PMB (Penerimaan Mahasiswa Baru) FK USU 2012
2. Peserta MMB (Manajemen Mahasiswa Baru) FK USU 2012
3. Peserta PIM (Pekan Ilmiah Nasional) SCORE PEMA FK USU 2012
4. Peserta Pelatihan Manajemen Luka dan Terapi Cairan TBM FK USU 2012
5. Peserta Pelatihan Balut Bidai TBM FK USU 2012
6. Peserta Pelatihan Basic Life Support TBM FK USU 2012
Riwayat Organisasi :
1. Anggota Divisi Jurnal SCORE PEMA FK USU 2014-2015
2. Koordinator Seksie Peralatan dan Tempat Get Together SCORE PEMA
FK USU 2013
3. Anggota Seksie Konsumsi PIM FK USU 2013
4. Anggota Seksie Kompetisi SRF FK USU 2014
5. Anggota Peralatan dan Tempat Seminar Update dan Proposal KTI SCORE
PEMA FK USU 2014
LAMPIRAN 2
LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN
Salam Sejahtera Bapak/Ibu Yth.,
Saya yang bernama Kevin Hocin, mahasiswa semster VI dari Fakultas
Kedokteran Universitas Sumatera Utara, saat ini saya sedang melakukan
penelitian yang berjudul “Hubungan Intensitas Nyeri dengan Kualitas Hidup
pada penderita Nyeri Punggung Bawah kronis di RSUP HAM Medan” yang
menyangkut masalah kualitas hidup dengan intensitas nyeri pada penderita nyeri
punggung bawah kronis di RSUP HAM Medan.
Nyeri Punggung Bawah adalah nyeri yang dirasakan di daerah punggung
bawah, dapat merupakan nyeri setempat/lokal maupun nyeri yang menjalar atau
keduanya. Nyeri Punggung Bawah merupakan masalah kesehatan dunia yang
sangat umum dan penyebab utama disabilitas. Nyeri Punggung Bawah
mempengaruhi segala tingkatan usia masyarakat, mulai dari anak-anak sampai
lansia.
Kualitas hidup merupakan salah satu cara untuk mengukur hasil dari suatu
pengobatan. Penelitian menunjukkan adanya hubungan antara kualitas hidup
dengan intensitas nyeri pada penderita nyeri punggung bawah.
Bapak/Ibu Yth. Akan dijadikan sukarelawan dalam penelitian ini. Untuk
lebih jelasnya, Bapak/Ibu akan menjalani prosedur penelitian sebagai berikut:
1. Bapak/Ibu akan diminta untuk mengisi kuesioner yang terdiri dari 2 buah
kuesioner, yaitu: yang menilai tentang kuesioner kualitas hidup dan
kuesioner intensitas nyeri.
2. Pengisian kuesioner tersebut akan menghabiskan waktu sekitar 15-20
menit. Data yang diperoleh hanya akan digunakan dalam penelitian ini dan
tidak akan disebar untuk tujuan lain.
Demikianlah penjelasan ini saya sampaikan. Setelah memahami berbagai
hal yang menyangkut penelitian ini, diharapkan Anda mengisi lembar persetujuan
setelah penjelasan (PSP) yang telah saya persiapkan. Atas partisipasi dan
kesediaan Anda, saya ucapkan terima kasih.
Peneliti,
Kevin Hocin
087869319807
LAMPIRAN 3
LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN UNTUK MENJADI
SUBJEK PENELITIAN
Saya yang bertandatangan dibawah ini :
Nama
:
Umur
:
Jenis Kelamin :
Alamat
:
No telp/HP
:
Maka dengan ini saya menyatakan bahwa saya memahami penjelasan secara
lengkap dan secara sukarela dan tanpa paksaan bersedia ikut serta dalam
penelitian tersebut. Demikianlah surat pernyataan ini untuk dapat dipergunakan
seperlunya.
Medan,……………………2015
Responden,
(……………………………….)
Nama dan Tanda Tangan
LAMPIRAN 4
KUESIONER PENELITIAN
HUBUNGAN INTENSITAS NYERI DENGAN KUALITAS HIDUP PADA
PENDERITA NYERI PUNGGUNG BAWAH KRONIS DI RSUP HAM
MEDAN
DATA DIRI RESPONDEN
Nama
:
Umur
:
Jenis Kelamin
:
Pendidikan terakhir
:
Riwayat Penyakit terdahulu :
Alamat
:
No Hp/telp
:
PETUNJUK PENGISIAN
Berikut ini adalah kuesioner kualitas hidup yang terdiri dari 36 buah
pertanyaan. Kuesioner kedua adalah kuesioner skala nyeri yang terdiri dari 15
buah pertanyaan. Baca dan pahami setiap pertanyaan yang paling sesuai dengan
Anda rasakan, pada salah satu jawaban yang tersedia yaitu:
SHORT FORM-36 (SF-36)
1. Secara umum, bagaimana pendapat anda mengenai kondisi kesehatan anda?
Sempurna
Sangat Baik
Baik
Cukup
Buruk
2. Dibandingkan dengan satu tahun yang lalu, bagaimanakah kondisi kesehatan
anda saat ini?
Saat ini jauh lebih baik daripada satu tahun yang lalu
Saat ini agak lebih baik daripada satu tahun yang lalu .
Sama saja dengan satu tahun yang lalu
Saat ini agak lebih buruk daripada satu tahun yang lalu
Saat ini jauh lebih buruk daripada satu tahun yang lalu
3. Pertanyaan berikut berhubungan dengan kegiatan-kegiatan yang mungkin anda
lakukan sehari-hari. Apakah kondisi kesehatan anda sekarang membatasi diri anda
untuk melakukan kegiatan-kegiatan tersebut? Jika ya, sejauh mana?
Ya,sangat
Ya, sedikit
Tidak, tidak
membatasi
membatasi
membatasi
(1)
(2)
sama sekali
(3)
A Kegiatan yang menguras
energi,
seperti berlari, mengangkat
beban
berat, ikut serta dalam olah
raga
berat.
B Kegiatan yang tidak terlalu
menguras energi, seperti
memindahkan
meja,
bersepeda dan
bekerja di kebun/halaman
C Membawa
barang
keperluan sehari
hari, seperti belanjaan
D Naik tangga lebih dari 1
tingkat
E
Naik tangga 1 tingkat
F
Membungkuk atau berlutut
G Berjalan lebih dari 1,6
kilometer
H Berjalan
beberapa
blok
atau gang
I
Berjalan satu blok atau
satu gang
J
Mandi
sendiri
dan
berpakaian
4. Selama 4 minggu terakhir, apakah anda mengalami masalah berikut ini yang
disebabkan oleh kondisi kesehatan fisik anda?
A Mengurangi
jumlah jam
yang
anda pakai
untuk bekerja
dan
melakukan
kegiatan lain
B Tidak mencapai
yang anda
inginkan
C Terbatas dalam
melakukan
pekerjaan atau
kegiatan lain
D Mengalami
kesulitan dalam
melakukan
pekerjaan atau
kegiatan lain,
misalnya
Selalu
Sering
Kadangkadang Sangat
Tidak
(1)
(2)
(3)
Jarang
Pernah
(4)
(5)
memerlukan
waktu lebih
lama
5. Selama 4 minggu terakhir, apakah anda mengalami masalah berikut ini yang
disebabkan oleh gangguan emosional anda , seperti depresi atau cemas?
A Mengurangi
jumlah jam
yang
anda pakai
untuk bekerja
dan
melakukan
kegiatan lain
B Tidak mencapai
yang anda
inginkan
C Tidak dapat
melakukan
pekerjaan atau
kegiatan lain
secermat
Selalu
Sering
Kadangkadang Sangat
Tidak
(1)
(2)
(3)
Jarang
Pernah
(4)
(5)
biasanya
6. Selama 4 minggu terakhir, apakah masalah kesehatan dan gangguan emosional
anda mengganggu kegiatan sosial yang biasa anda lakukan dengan keluarga,
teman, tetangga, atau kelompok?
□ Tidak sama sekali
□ Sedikit mengganggu
□ Agak mengganggu
□ Mengganggu
□ Sangat mengganggu
7. Seberapa berat nyeri yang anda rasakan selama empat minggu terakhir?
□ Tidak ada nyeri
□ Sangat ringan
□ Ringan
□ Sedang
□ Berat
□ Sangat berat
8. Selama empat minggu terakhir, bagaimana rasa nyeri mengganggu anda dalam
kegiatan sehari-hari (baik pekerjaan/kegiatan didalam dan diluar rumah)?
□ Tidak sama sekali
□ Sedikit mengganggu
□ Agak mengganggu
□ Mengganggu
□ Sangat mengganggu
9. Pertanyaan-pertanyaan berikut berkaitan dengan apa yang anda rasakan dan
bagaimana kondisi anda selama empat minggu terakhir. Untuk masing-masing
pertanyaan, pilihlah jawaban yang paling sesuai dengan apa yang anda rasakan.
Seberapa sering anda merasakannya dalam kurun waktu empat minggu terakhir.
A Apakah anda
merasa penuh
semangat
B Apakah anda
merasa
gelisah?
C Apakah anda
merasa putus
asa dan kecewa
seolah-olah
tidak ada orang
lain yang
dapat
membahagiakan
anda?
D Apakah anda
merasa tenang
dan damai?
E
Apakah anda
merasa
memiliki
banyak tenaga?
Selalu
Sering
Kadangkadang Sangat
Tidak
(1)
(2)
(3)
Jarang
Pernah
(4)
(5)
F
Apakah anda
merasa
murung dan
sedih?
G Apakah anda
merasa jenuh?
H Apakah anda
merasa
bahagia?
I
Apakah anda
merasa lelah?
10. Selama empat minggu terakhir, sejauh mana masalah kesehatan dan gangguan
emosional anda mengganggu kegiatan sosial yang anda lakukan? (misalnya:
mengunjungi teman, keluarga, dll)
□ Selalu
□ Sering
□ Kadang-kadang
□ Sangat jarang
□ Tidak pernah
11. Benarkah atau Salahkah pernyataan berikut ini?
A Saya cenderung
lebih mudah
sakit daripada
orang lain
B Saya sehat seperti
orang lain
yang saya kenal
C Saya berharap
kesehatan saya
akan memburuk
D Kesehatan saya
sempurna
Pasti
Hampir
Tidak
Hampir
Pasti
benar
benar
tahu
salah
salah
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
LAMPIRAN 5
SHORT FORM MCGILL
SKOR: 0: tidak ada
1: ringan
2: sedang
3: berat
No.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
Rasa
Cekot-cekot
Menyentak
Menikam(seperti pisau)
Tajam(seperti silet)
Keram
Menggigit
Terbakar
Ngilu
Berat/Pegal
Nyeri sentuh
Mencabik-cabik
Menakutkan
Melelahkan
Memuaikan
Menghukum-kejam
0
1
2
3
Tidak ada nyeri
Nyeri paling besar
Intensitas Nyeri Sekarang (PPI)
0
Tidak ada nyeri
_____
1
Nyeri ringan
_____
2
Tidak nyaman
_____
3
Mencemaskan
_____
4
Menyeramkan
_____
5
Menyiksa
_____
LAMPIRAN 9
Analisis SPSS
Frequency Table
JENIS_KELAMIN
Frequency
Valid
Percent
Valid Percent
Cumulative Percent
LAKI-LAKI
14
48,3
48,3
48,3
PEREMPUAN
15
51,7
51,7
100,0
Total
29
100,0
100,0
Kategori_umur
Frequency
Valid
Percent
Valid Percent
Cumulative Percent
60
20
69,0
69,0
100,0
Total
29
100,0
100,0
SUKU
Frequency
Valid
Percent
Valid Percent
Cumulative Percent
BATAK
25
86,2
86,2
86,2
JAWA
1
3,4
3,4
89,7
MELAYU
2
6,9
6,9
96,6
MINANG
1
3,4
3,4
100,0
29
100,0
100,0
Total
DIAGNOSIS
Frequency
HNP
Valid
Percent
Valid Percent
Cumulative Percent
3
10,3
10,3
10,3
SPONDILOSIS LUMBALIS
26
89,7
89,7
100,0
Total
29
100,0
100,0
Statistik Karakteristik Nyeri
Statistics
MCGILLSEN
Valid
MCGILLAFF
VAS
29
29
29
0
0
0
4,9655
2,2069
6,1207
4,50779
2,80789
1,96057
N
Missing
Mean
Std. Deviation
Normality Test Table and Correlation Test Table
Tests of Normality
a
Kolmogorov-Smirnov
Statistic
VAS
df
Sig.
,173
FUNGSI_FISIK
Shapiro-Wilk
,124
Statistic
df
Sig.
29
,027
,943
29
,117
29
*
,941
29
,109
,200
*. This is a lower bound of the true significance.
a. Lilliefors Significance Correction
Correlations
VAS
Correlation Coefficient
VAS
FUNGSI_FISIK
1,000
Sig. (1-tailed)
N
**
-,606
.
,000
29
29
**
1,000
,000
.
29
29
Spearman's rho
Correlation Coefficient
FUNGSI_FISIK
Sig. (1-tailed)
N
**. Correlation is significant at the 0.01 level (1-tailed).
-,606
Tests of Normality
a
Kolmogorov-Smirnov
Statistic
df
Shapiro-Wilk
Sig.
Statistic
df
Sig.
VAS
,173
29
,027
,943
29
,117
keterbatasan_akibat_masalah_fisik
,260
29
,000
,750
29
,000
a. Lilliefors Significance Correction
Correlations
VAS
keterbatasan_akibat
_masalah_fisik
Correlation Coefficient
VAS
**
1,000
Sig. (1-tailed)
N
-,837
.
,000
29
29
**
1,000
,000
.
29
29
Spearman's rho
Correlation Coefficient
keterbatasan_akibat_masalah_fisik
-,837
Sig. (1-tailed)
N
**. Correlation is significant at the 0.01 level (1-tailed).
Tests of Normality
a
Kolmogorov-Smirnov
Statistic
VAS
df
Shapiro-Wilk
Sig.
Statistic
df
Sig.
,173
29
,027
,943
29
,117
,392
29
,000
,628
29
,000
Keterbatasan_akibat_masalah_emo
sional
a. Lilliefors Significance Correction
Correlations
VAS
Keterbatasan_akibat
_masalah_emosiona
l
Correlation Coefficient
VAS
1,000
Sig. (1-tailed)
N
**
-,447
.
,007
29
29
**
1,000
,007
.
29
29
Spearman's rho
Correlation Coefficient
-,447
Keterbatasan_akibat_masalah_emo
Sig. (1-tailed)
sional
N
**. Correlation is significant at the 0.01 level (1-tailed).
Tests of Normality
a
Kolmogorov-Smirnov
Statistic
Shapiro-Wilk
df
Sig.
Statistic
df
Sig.
VAS
,173
29
,027
,943
29
,117
VITALITAS
,126
29
,200
*
,963
29
,382
*. This is a lower bound of the true significance.
a. Lilliefors Significance Correction
Correlations
VAS
Correlation Coefficient
VAS
VITALITAS
*
1,000
-,380
.
,021
29
29
*
-,380
1,000
,021
.
29
29
Sig. (1-tailed)
N
Spearman's rho
Correlation Coefficient
VITALITAS
Sig. (1-tailed)
N
*. Correlation is significant at the 0.05 level (1-tailed).
Tests of Normality
a
Kolmogorov-Smirnov
Statistic
df
Shapiro-Wilk
Sig.
Statistic
df
Sig.
VAS
,173
29
,027
,943
29
,117
Kesehatan_mental
,173
29
,026
,844
29
,001
a. Lilliefors Significance Correction
Correlations
VAS
Correlation Coefficient
VAS
Kesehatan_mental
1,000
-,235
.
,110
29
29
-,235
1,000
,110
.
29
29
Sig. (1-tailed)
N
Spearman's rho
Correlation Coefficient
Kesehatan_mental
Sig. (1-tailed)
N
Tests of Normality
a
Kolmogorov-Smirnov
Statistic
Shapiro-Wilk
df
Sig.
Statistic
df
Sig.
VAS
,173
29
,027
,943
29
,117
Fungsi_sosial
,324
29
,000
,796
29
,000
a. Lilliefors Significance Correction
Correlations
VAS
Correlation Coefficient
VAS
Sig. (1-tailed)
N
Fungsi_sosial
*
1,000
-,403
.
,015
29
29
-,403
*
1,000
,015
.
29
29
Spearman's rho
Correlation Coefficient
Fungsi_sosial
Sig. (1-tailed)
N
*. Correlation is significant at the 0.05 level (1-tailed).
Tests of Normality
a
Kolmogorov-Smirnov
Statistic
df
Shapiro-Wilk
Sig.
Statistic
df
Sig.
VAS
,173
29
,027
,943
29
,117
Perasaan_sakit
,138
29
,165
,929
29
,053
a. Lilliefors Significance Correction
Correlations
VAS
Correlation Coefficient
VAS
PERASAAN_SAKIT
**
1,000
Sig. (1-tailed)
-,499
.
,003
29
29
**
1,000
,003
.
29
29
N
Spearman's rho
Correlation Coefficient
PERASAAN_SAKIT
-,499
Sig. (1-tailed)
N
**. Correlation is significant at the 0.01 level (1-tailed).
Tests of Normality
a
Kolmogorov-Smirnov
Statistic
df
Shapiro-Wilk
Sig.
Statistic
df
Sig.
VAS
,173
29
,027
,943
29
,117
Keadaan_umum
,135
29
,190
,950
29
,186
a. Lilliefors Significance Correction
Correlations
VAS
Correlation Coefficient
VAS
Sig. (1-tailed)
N
KEADAAN_UMUM
*
1,000
-,330
.
,040
29
29
*
-,330
1,000
,040
.
29
29
Spearman's rho
Correlation Coefficient
KEADAAN_UMUM
Sig. (1-tailed)
N
*. Correlation is significant at the 0.05 level (1-tailed).
ANGGARAN BIAYA PENELITIAN
1. Persiapan Proposal
Nama
Jumlah
Harga Satuan
Total
Tinta print
1
Rp 20.000,00
Rp 20.000,00
Kertas A4
1
Rp 40.000,00
Rp 40.000,00
Jilid proposal awal
5
Rp 5.000,00
Rp 25.000,00
Jilid proposal revisi
5
Rp 5.000,00
Rp 25.000,00
Total
Rp 110.000,00
2. Taksasi Pengumpulan Data
Memperbanyak kuesioner
25
Rp
400,00
Rp 10.000,00
Memperbanyak lembar
penjelasan
Memperbanyak lembar
persetujuan
25
Rp
100,00
Rp
25
Rp
100,00
Rp 2.500.00
Total
Rp 15.000,00
2.500,00
3. Taksasi Analisis data dan revisi
Tinta print
1
Rp 20.000,00
Rp 20.000,00
Kertas A4
1
Rp 40.000,00
Rp 40.000,00
Jilid KTI softcover
5
Rp 5.000,00
Rp 25.000,00
Jilid KTI hardcover
5
Rp 20.000,00
Rp 100.000,00
Total
Rp 185.000,00
4. Transportasi
Rp 50.000,00
Total Biaya Keseluruhan
Rp 260.000,00