Kehilangan Tulang Alveolar Mandibula Regio Kanan Secara Radiografi Panoramik Dihubungkan Dengan Penyakit Periodontal Pada Masyarakat Kecamatan Medan Selayang
BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Radiografi Kedokteran Gigi
Radiografi dental merupakan komponen penting dari perawatan pasien yang
komprehensif. Dalam kedokteran gigi, radiografi memungkinkan dokter gigi untuk
mengidentifikasi berbagai kondisi yang mungkin tidak terdeteksi dan melihat kondisi
yang tidak dapat diidentifikasi secara klinis. Radiografi dalam kedokteran gigi telah
sering digunakan untuk mendukung penentuan diagnosis dari suatu penyakit atau
kelainan serta menentukan rencana perawatan.4
2.1.1 Radiografi dan Penyakit Periodontal
Diagnosa penyakit periodontal dapat dipermudah dengan menggunakan
radiografi. Radiografi penting dalam mendeteksi dan menilai jumlah jaringan
periodontal yang rusak, pendukung rencana perawatan dan penentuan prognosis.
25
Radiografi membantu dalam memperkirakan pengaruh perawatan dan prognosa dari
kemajuan penyakit. Radiografi berguna untuk melengkapi pemeriksaan klinis,
informasi yang penting bisa tersedia, misalnya: pada jaringan tulang yang tertutup
oleh gingiva yang tidak bisa di diagnosa oleh pemeriksaan klinis.26
Radiografi bitewing, periapikal dan panoramik merupakan teknik radiografi
yang dapat digunakan untuk melihat kehilangan tulang akibat penyakit periodontal.
Dari ketiganya, radiografi bitewing memang dinilai lebih baik karena mampu
memperlihatkan tinggi tulang sepanjang permukaan akar secara akurat. 6 Akan tetapi
jika dibandingkan dengan radiografi intraoral (bitewing dan periapikal), panoramik
dinilai lebih mendekati keadaan klinis dari rongga mulut. Selain itu radiografi
panoramik memiliki keuntungan yakni
berkurangnya paparan radiasi bila
dibandingkan dengan radiografi intraoral.27
Universitas Sumatera Utara
2.1.2 Radiografi Panoramik
Panoramik merupakan salah satu teknik radiografi ekstraoral yang biasa
dipakai dalam praktek kedokteran gigi. Jika dibandingkan dengan teknik radiografi
lain, panoramik dapat memberikan gambaran keseluruhan regio maksilomandibula
dalam satu film, seperti: gigi geligi, tulang rahang, sendi temporomandibula serta
struktur-struktur yang ada di dekatnya. Selain itu panoramik juga dapat membantu
diagnosis kehilangan tulang alveolar, gigi, lesi tulang, mengetahui letak fraktur pada
wajah bagian bawah, mengetahui letak gigi impaksi, evaluasi tumor dan kista,
mempelajari dan mengevaluasi perkembangan gigi dan tulang rahang.5
Gambar 1. Radiografi panoramik kehilangan tulang secara menyeluruh28
Keuntungan dari panoramik sebagai berikut: 29
a. Gambar meliputi tulang wajah dan gigi.
b. Dosis radiasi lebih kecil.
c. Nyaman untuk pasien.
d. Cocok untuk pasien yang susah membuka mulut.
e. Waktu yang digunakan pendek biasanya 3-4 menit.
f.
Sangat membantu dalam menerangkan keadaan rongga mulut pada pasien
klinik.
Universitas Sumatera Utara
g. Membantu dalam menegakkan diagnostik yang meliputi tulang rahang
secara umum dan evaluasi terhadap trauma, perkembangan gigi geligi pada fase gigi
bercampur.
h. Evaluasi terhadap lesi, keadaan rahang.
i.
Evaluasi terhadap gigi terpendam.
Kelemahan panoramik adalah sebagai berikut: 29
a. Detail gambar yang tampil tidak sebaik periapikal intraoral radiograph.
b. Tidak dapat digunakan untuk mendeteksi karies kecil.
c. Pergerakan
pasien
selama
penyinaran
akan
menyulitkan
dalam
interpretasi.
Pada radiografi panoramik, film dan sinar-x bergerak mengelilingi pasien
dimana cara kerja ini berbeda dengan radiografi intraoral (sinar-x dan film statis).
Pasien duduk atau berdiri, tergantung dari tipe panoramik yang tersedia/yang
digunakan. Pergerakan film dan tubehead yang menghasilkan gambar proses ini yang
dikenal dengan tomography. Film terletak dalam cassete film diantara intestifying
screen. Penggunaan intestifying screen penting karena dapat mengurangi radiasi
kepada pasien.29
2.2 Penyakit Periodontal
Penyakit periodontal adalah penyakit yang mengenai jaringan periodontal.30
Jaringan periodontal adalah jaringan penyangga gigi yang terdiri atas gingiva,
sementum, ligament periodontal dan tulang alveolar.31 Telah diketahui bahwa
penyakit periodontal merupakan penyakit multifaktorial yang disebabkan oleh
ketidakseimbangan antara faktor lingkungan seperti patogen periodontal dan
pertahanan tubuh.30
Walaupun faktor-faktor lain dapat mempengaruhi jaringan periodontal,
penyebab utama penyakit periodontal adalah mikroorganisme yang berkolonisasi
dipermukaan gigi (plak bakteri dan produk-produk yang dihasilkannya).15 Bakteri
Universitas Sumatera Utara
utama yang mempunyai kemampuan menembus dan merusak jaringan periodontal
adalah Phorpyromonas gingivalis dan Actinobacillus actinomycetemcomitans.30
Permulaan terjadinya kerusakan biasanya timbul pada saat plak bakteri
terbentuk pada mahkota gigi, meluas ke sekitarnya dan menerobos sulkus gingiva
yang nantinya akan merusak gingiva disekitarnya. Plak menghasilkan sejumlah zat
yang secara langsung atau tidak langsung terlibat dalam perkembangan penyakit
periodontal. Peradangan pada gingiva dan perkembangannya pada bagian tepi
permukaan gigi terjadi ketika koloni mikroorganisme berkembang.32
Penyakit periodontal berdasarkan kehilangan perlekatan maupun kehilangan
tulang dapat dibagi menjadi dua yaitu gingivitis dan periodontitis. Penyakit
periodontal, baik gingivitis maupun periodontitis, dapat mengenai satu maupun
banyak gigi, jika tidak dirawat bisa menyebabkan kehilangan gigi, terutama pada
orang dewasa.8 Penyakit periodontal merupakan penyakit kronis yang diawali dengan
gingivitis yang
kemudian
menyebar
kearah jaringan
dibawahnya sehingga
menyebabkan terjadinya resorpsi jaringan tulang alveolar dan terbentuknya poket.30
2.2.1 Gingivitis
Gingivitis adalah peradangan pada gusi yang disebabkan oleh bakteri dengan
tanda-tanda klinis perubahan warna lebih merah dari normal, gusi bengkak dan
berdarah pada tekanan ringan. Penderita biasanya tidak merasa sakit pada gusi.
Gingivitis bersifat reversible yaitu jaringan gusi dapat kembali normal apabila
dilakukan pembersihan plak dengan sikat gigi secara teratur.24
Gingivitis merupakan reaksi keradangan yang timbul pada gingiva akibat
adanya jejas, baik mekanis maupun kimiawi. Biasanya terjadi perubahan patologis
pada struktur gingiva akibat adanya mikroorganisme yang masuk ke dalam sulkus
gingiva sehingga menimbulkan kerusakan epitel, sel-sel jaringan ikat, dan struktur
interseluler.33
Universitas Sumatera Utara
2.2.2 Periodontitis
Periodontitis merupakan penyakit peradangan pada jaringan periodontal
berupa inflamasi pada gingiva yang berlanjut ke struktur jaringan penyangga gigi
yaitu
sementum,
ligament
periodontal dan
tulang
alveolar.
Keadaan
ini
mengakibatkan hilangnya perlekatan gingiva dan terjadi kerusakan tulang alveolar
lebih dalam, pembentukan poket periodontal, migrasi patologis yang menimbulkan
diastema, dan kegoyangan gigi yang dapat mengakibatkan lepasnya gigi.
Periodontitis selalu diawali oleh gingivitis tapi tidak semua gingivitis berlanjut
menjadi periodontitis. 34
2.2.3 Tahap Perkembangan Penyakit Periodontal
Berikut adalah skema perkembangan dari gingiva yang sehat menjadi
gingivitis yang nantinya akan berkembang menjadi periodontitis:33
a.
Pada gingiva yang masih sehat tidak terdapat plak, atau terdapat sedikit
akumulasi, dengan junctional epithelium yang masih dalam kondisi normal.
Kedalaman sulkus gingiva minimal. Meskipun dalam kondisi sehat, PMN juga
terdapat pada sulkus gingiva dalam jumlah sedikit yang berpindah dari junctional
epithelium. Terdapat jaringan ikat kolagen padat dan fibroblas yang intak.
b.
Initial lesion merupakan tahap pertama terjadinya gingivitis yang ditandai
dengan adanya perubahan vaskuler berupa dilatasi pembuluh darah perifer disertai
dengan naiknya aliran darah. Terdapat akumulasi plak tahap awal, yang
menyebabkan keluarnya PMN kearah sulkus gingiva. Pada saat terbentuknya lesi
awal, PMN yang keluar ini membentuk barrier pada sulkus yang mengalami
penurunan. Sudah mulai tampak infiltrasi limfosit pada jaringan subepitelial.
c.
Early lesion merupakan tahap kedua gingivitis yang ditandai dengan
adanya eritema, proliferasi kapiler, dan peningkatan pembentukan loop kapiler
diantara rete peg atau ridge. Bila dilakukan probe terjadi perdarahan. Terjadi
kerusakan serabut kolagen mencapai 70%. Produk-produk mikrobial mengaktifkan
monosit dan membentuk substansi vasoaktif seperti prostaglandin E2, interferon,
tumor necrosis factor atau interleukin-I.
Universitas Sumatera Utara
d.
Pada fase established lesion terlihat gingiva mulai merespon akumulasi
plak yang bertambah banyak. Tanda-tanda keradangan terlihat semua. Terjadi
penurunan junctional epithelium dan pendalaman poket akibat akumulasi plak yang
banyak. Respon keradangannya berupa terisi penuhnya pembuluh darah kapiler,
kongesti aliran vena yang menyebabkan lambatnya aliran vena dan berujung pada
iskemia gingiva (berwarna kebiruan diatas gingiva yang masih berwarna merah).
Ekstravasasi sel darah merah ke jaringan ikat dan pecahnya hemoglobin
menyebabkan warna gingiva menjadi lebih gelap.
e.
Advanced lesion yang dapat berubah menjadi periodontitis, atau dapat
juga disebut periodontal breakdown. Perbedaan dari gingivitis dan periodontitis
terletak pada bone resorption, proliferasi apikal, ulserasi pada junctional epithelium,
dan kerusakan progresif pada perlekatan jaringan ikat. Pada fase akut dimungkinkan
adanya keterlibatan bakteri dan adanya abses.
Periodontitis tidak selalu merupakan proses yang kronis, tetap, dan progresif,
namun juga dapat bersifat destruksi yang akut. Ketika fase akut dimulai, bakteri gram
negatif secara predominan bergerak dan menginfeksi jaringan. Jaringan merespon
keadaan ini secara akut dan spesifik dengan membentuk mikronekrosis dan atau abses
supuratif. Pada kondisi ini, terjadi kerusakan periodontal di setiap proses aktifnya.33
Infeksi akut menyebabkan mekanisme yang mendorong terjadinya kerusakan
tulang. Produk-produk imunitas humoral dan seluler dapat menyebabkan bone loss
seperti produk – produk bakteri. Mediator penting dalam proses ini adalah Osteoclast
Activating Factor (OAF) dan prostaglandin PGE 2 yang kemudian menjadi mediator
resorbsi tulang. Sintesis kolagen oleh osteoblas juga dikurangi oleh PGE 2 . Efek yang
menstimulasi resorbsi tulang oleh lipopolisakarida bakteri
juga
mendukung
terjadinya proses dan progres resorbsi tulang.33
2.3 Kehilangan Tulang Alveolar dan Pola Kerusakan Tulang Pada
Penyakit Periodontal
Proses inflamasi yang terjadi pada periodontitis dapat
menghasilkan
kerusakan permanen terhadap jaringan periodontal, termasuk kerusakan jaringan ikat
Universitas Sumatera Utara
gingiva, ligament periodontal, dan tulang alveolar. Pola kerusakan tulang yang terjadi
tergantung kepada jalur inflamasi yang menyebar dari gingiva ke tulang alveolar.35
2.3.1 Mekanisme Kerusakan Tulang Alveolar
Perubahan yang terjadi pada tulang alveolar sangat berperan penting karena
kehilangan tulang dapat menyebabkan kehilangan gigi. Penyebab utama kerusakan
tulang pada penyakit periodontal adalah perluasan inflamasi marginal gingiva ke
jaringan penyokong. Invasi dari inflamasi gingiva ke permukaan tulang dan
permulaan dari kehilangan tulang merupakan ciri utama transisi dari gingivitis ke
periodontitis.36
Inflamasi gingiva meluas sepanjang bundel serat kolagen dan menyebar
mengikuti jalur pembuluh darah menuju tulang alveolar. Pada regio molar, inflamasi
dapat meluas ke sinus maksilaris dan mengakibatkan penebalan mukosa sinus. Pada
bagian interproksimal, inflamasi menyebar ke jaringan ikat longgar di sekitar
pembuluh darah melalui serat-serat, lalu menyebar ke tulang melalui saluran
pembuluh lalu memperforasi puncak septum interdental di tengah-tengah puncak
alveolar, lalu menyebar ke sisi-sisi septum interdental. Pada bagian fasial dan lingual,
inflamasi gingiva menyebar melalui lapisan periosteal luar pada tulang dan
berpenetrasi melalui pembuluh darah.36
Setelah inflamasi mencapai tulang, inflamasi menyebar ke dalam ruangan
kosong dan mengisi ruangan tersebut dengan leukosit, cairan eksudat, pembuluh
darah yang baru, dan memproliferasi fibroblast. Jumlah multinuclear osteoklast dan
mononuklear fagositosis meningkat lalu lapisan tulang menghilang, diganti dengan
lakuna.36
Kerusakan periodontal terjadi dalam satu episode, dengan cara intermitten,
dengan periode inaktif atau pasif. Periode kerusakan merupakan akibat dari hilangnya
kolagen dan tulang alveolar dengan bertambah dalamnya poket periodontal. Alasan
dari onset periode kerusakan belum sepenuhnya dijelaskan, meskipun teori berikut
telah diajukan:36
1. Aktivitas kerusakan yang hebat berhubungan dengan ulserasi subgingiva
Universitas Sumatera Utara
dan reaksi inflamasi akut yang berakibat pada kehilangan tulang alveolar secara
cepat.
2. Aktivitas kerusakan yang hebat sejalan dengan perubahan limfosit-T ke
limfosit B-infiltrat sel plasma.
3. Periode eksaserbasi berhubungan dengan flora yang bebas, tidak melekat,
motil, gram negative, anaerob, dan periode remisi yang sejalan dengan pembentukan
kepadatan, flora yang tidak melekat, non motil, gram positif yang cenderung
melakukan mineralisasi.
4. Invasi ke dalam jaringan oleh satu atau beberapa spesies bakteri yang
diikuti oleh meningkatnya pertahanan lokal host yang mengontrol perlawanan.
Prinsip penyebab kehilangan tulang pada penyakit periodontal ialah
periodontitis ditambah dengan aktifitas osteoklas, tanpa diikuti dengan pembentukan
tulang. Osteoklas adalah multisel yang berasal dari monosit/makrofag dan merupakan
sel penting yang berperan terhadap resorbsi tulang. Osteoklas multinukleus telah
menunjukkan resorpsi tulang alveolar pada hewan dan manusia akibat penyakit
periodontitis. Pembentukan osteoklas didorong oleh keberadaan sitokin pada jaringan
periodontal yang telah terinflamasi, dan proses ini merupakan pokok dalam
mengontrol perkembangan proses resorpsi tulang alveolar.36
Faktor yang berpengaruh pada kerusakan tulang adalah bakteri dan host (pada
penyakit periodontal). Produk plak bakterial meningkatkan diferensiasi sel progenitor
tulang menjadi osteoklas dan merangsang sel gingiva untuk mengeluarkan suatu
mediator yang memicu terjadinya hal tersebut. Produk plak dan mediator inflamasi
menghambat kerja dari osteoblast dan menurunkan jumlah sel-sel tersebut. Jadi,
aktivitas resorpsi tulang meningkat, sedangkan proses pembentukan tulang terhambat
sehingga terjadilah kehilangan tulang. Selain itu, pada penyakit periodontitis yang
berkembang cepat misalnya periodontitis agresif, mikrokoloni bakteri atau sel bakteri
tunggal mungkin ditemukan diantara serat kolagen dan sepanjang permukaan
tulang.36
Ada beberapa faktor host yang melepaskan sel inflamasi yang dapat
menginduksi resorpsi tulang secara in vitro dan memainkan peran penting pada
Universitas Sumatera Utara
penyakit periodontal. Faktor tersebut meliputi host yang melepaskan prostaglandin
dan prekursornya, interleukin-1α (IL-1α) dan IL-β serta TNF-α. Saat diinjeksikan
secara intradermal, prostaglandin E2 (PGE2) menginduksi perubahan vaskuler pada
proses inflamasi; saat diinjeksikan pada permukaan tulang, PGE2 menginduksi
resorpsi tulang dengan ketiadaan sel inflamasi dan dengan beberapa osteoklas
multinukleat.36
2.3.2 Laju Kehilangan Tulang Alveolar
Laju kehilangan tulang tiap bagian permukaan dan tiap individu berbedabeda. Laju kehilangan tulang pada permukaan vestibular berkisar 0,2 mm per tahun
sedangkan pada permukaan interproksimal berkisar 0,3 mm per tahun.36 Berdasarkan
laju kehilangan tulang, individu dapat dibedakan atas tiga golongan yaitu:
a. Individu dengan perkembangan penyakit periodontal yang cepat, ditandai
dengan kehilangan perlekatan sebesar 0,1-1,0 mm per tahun.
b. Individu dengan perkembangan penyakit periodontal yang sedang,
ditandai dengan kehilangan perlekatan sebesar 0,05-0,5 mm per tahun.
c.
Individu dengan perkembangan penyakit periodontal
yang lambat,
ditandai dengan kehilangan perlekatan sebesar 0,05-0,09 mm per tahun.
2.3.3 Pola Kerusakan Tulang Alveolar
2.3.3.1 Resorpsi Tulang Horizontal
Resorpsi tulang horizontal merupakan pola kehilangan tulang yang paling
sering ditemukan pada penyakit periodontal. Crest alveolar mengalami penurunan,
tetapi margin tulang yang tersisa tegak lurus terhadap permukaan gigi. Septum
interdental serta bagian fasial dan lingual juga mengalami kerusakan, tetapi
derajat kerusakan disekeliling gigi berbeda-beda.36
Universitas Sumatera Utara
2.3.3.2 Resorpsi Tulang Vertikal
Resorpsi tulang vertikal atau yang dikenal juga dengan defek angular terjadi
dalam arah oblique, membuat lubang yang menembus ke dalam tulang di sepanjang
akar; dasar defek terletak ke arah apikal di sekitar tulang. Defek angular disertai
poket infrabony yang mendasari defek angular.36
Defek angular di klasifikasikan berdasarkan jumlah dinding osseus. Defek
angular dapat memiliki satu, dua, atau tiga dinding. Jumlah dinding pada bagian
apikal defek lebih besar daripada bagian oklusal yang disebut dengan combined
osseus defect. Defek angular terjadi pada interdental yang dapat terlihat secara jelas
pada gambaran radiografis, walaupun kadang tertutup oleh kepingan tulang yang
tebal. Defek angular juga terdapat pada permukaan facial dan lingual atau palatal,
tetapi defek ini tidak terlihat pada gambaran radiografis. Pembedahan merupakan cara
yang pasti untuk rnengetahui adanya bentuk defek angular.36
Defek angular di klasifikasikan menjadi 4 yakni defek tulang 3 dinding yang
dibatasi oleh 1 permukaan gigi dan 3 permukaan tulang, defek tulang 2 dinding
(crater interdental) yang dibatasi oleh 2 permukaan gigi dan 2 permukaan tulang,
defek tulang 1 dinding dibatasi oleh 2 permukaan gigi dan 1 permukaan tulang serta
jaringan lunak, dan defek tulang kombinasi (Cup-shaped defect) dibatasi oleh
beberapa permukaan gigi dan beberapa permukaan tulang.37
Defek angular meningkat sesuai dengan usia. Hampir 60% orang dengan
defek angular interdental hanya mempunyai satu defek. Defek angular dapat dideteksi
dengan pemeriksaan radiografi yang telah dilaporkan bahwa banyak terlihat pada
permukaan distal dan mesial, akan tetapi defak dengan tiga dinding lebih sering
ditemukan pada permukaan mesial molar atas dan bawah.36
Defek angular dengan tiga dinding biasa disebut dengan defek infrabony.
Defek ini paling sering terdapat pada bagian mesial dari molar kedua dan ketiga
rahang atas dan bawah. Defek vertikal dengan satu dinding disebut juga
henniseptum.36
Universitas Sumatera Utara
2.3.3.3 Lesi Furkasi
Lesi furkasi adalah tahap penyakit periodontal yang progresif etiologi yang
sama dan mempunyai etiologi yang sama. Kesulitan dalam mengontrol plak pada
daerah furkasi berperan terhadap perluasan lesi di daerah ini.36
Lesi furkasi dapat dilihat secara klinis atau tertutup oleh dinding poket.
Perluasan lesi dapat diketahui dengan cara mengeksplorasi menggunakan probe yang
tumpul disertai semprotan udara hangat untuk memudahkan visualisasi.36
Lesi furkasi diklasifikasikan menjadi grade I, II, III dan IV berdasarkan
jumlah kerusakan jaringan. Grade I kehilangan tulang insipient, grade II kehilangan
tulang sebagian (cul-de-sac), grade III kehilangan tulang total dengan terbukanya
furkasi through-to-through, dan grade IV sama dengan grade III tetapi disertai
dengan resesi gingiva sehingga furkasi terlihat secara klinis.36
2.3.3.4 Krater Tulang (Osseous Crater)
Krater tulang yang sering terjadi adalah krater tulang interdental. Krater
tulang interdental merupakan cekungan pada krista tulang interdental yang diapit oleh
dinding vestibular dan dinding oral. Krater tulang ini lebih sering terjadi pada regio
posterior dan kebanyakan tinggi krista bagian vestibular dan oral sama tingginya . 36
Terdapat beberapa alasan mengapa krater tulang lebih sering terjadi pada
bagian interdental adalah karena daerah interdental merupakan tempat penumpukan
plak yang sulit dibersihkan, bentuk septum interdental dalam arah vestibular-oral
bagian posterior yang normalnya datar atau cekung mempermudah pembentukan
krater dan pembuluh darah dari gingiva yang berjalan menuju ke bagian tengah krista
memberikan kemungkinan bagi penjalaran inflamasi.36
2.3.3.5 Arsitektur Terbalik (Reverseal Architecture)
Arsitektur terbalik (reverseal architecture) terjadi oleh karena kehilangan
tulang interdental termasuk plat tulang sebelah vestibular dan oral tanpa disertai
kehilangan tulang radikal yang setara. Sebagai akibatnya, kontur tepi tulang menjadi
terbalik dari kontur tepi tulang yang normal dimana tepi tulang radicular berada lebih
Universitas Sumatera Utara
koronal dibandingkan dengan tepi tulang interdental.36
2.4 Penyakit Periodontal dan Faktor Risiko
Faktor risiko adalah karakteristik, tanda dan gejala pada individu yang secara
statistik berhubungan dengan peningkatan insiden penyakit. Faktor risiko merupakan
faktor yang ada sebelum terjadinya penyakit. Terdapat dua jenis faktor risiko yakni
dapat diubah dan tidak dapat diubah.38 Jenis kelamin dan usia merupakan faktor
risiko yang tidak dapat diubah. Sedangkan kebiasaan merokok merupakan faktor
yang dapat diubah.
Faktor risiko memegang peranan penting dalam penyakit periodontal, seperti
menentukan penyebab perkembangan penyakit, keparahan penyakit yang sedang
berkembang, lokasi gigi geligi yang terkena, laju perkembangan penyakit, respon
terapi dan laju kambuhnya.39
2.4.1 Penyakit Periodontal dan Usia
Banyak penelitian yang menyatakan bahwa keparahan penyakit periodontal
akan meningkat sejalan dengan bertambahnya usia. Penyakit periodontal lebih
banyak dijumpai pada orang tua daripada kelompok yang muda, walaupun keadaan
ini lebih sering dikaitkan sebagai akibat kerusakan jaringan yang kumulatif selama
hidup (proses aging).24,40,41
Perubahan jaringan periodontal yang berhubungan dengan penuaan antara lain
pada gingiva terjadi penipisan epitelium, hilangnya keratinisasi, hilangnya stipling,
bertambah lebar gingiva cekat, berkurangnya seluler jaringan ikat, berkurangnya
konsumsi oksigendan aktivitas metabolisme. Pada ligament periodontal terjadi
perubahan berupa bertambahnya jumlah serabut elastik, berkurangnya vaskularisasi
dan terdapat aktivitas mitotik. Pada sementum akan terjadi penebalan sementum.
Sedangkan perubahan pada tulang alveolar akibaat proses penuaan dapat berupa
osteoporosis, berkurangnya vaskularisasi, berkurangnya aktivitas metabolisme dan
kemampuan penyembuhan resorpsi tulang bisa meningkat atau berkurang begitu pula
kepadatan tulang bisa meningkat atau berkurang tergantung dari lokasinya.
Universitas Sumatera Utara
Perubahan jaringan periodontal tersebut diduga kuat menambah kerentanan terjadinya
penyakit periodontal pada orang usia lanjut.36
Kehilangan perlekatan periodontal dan tulang alveolar sering diteliti pada
populasi lansia, namun usia sendiri pada dewasa sehat tidak mengawali hilangnya
jaringan periodontal.42
2.4.2 Penyakit Periodontal dan Jenis Kelamin
Faktor jenis kelamin juga masih diragukan, ada yang mengatakan bahwa
kondisi periodontal wanita lebih baik daripada pria dan sebaliknya. Namun ada
penelitian yang mengatakan frekuensi periodontitis lebih banyak terjadi pada pria
dibandingkan wanita, rasionya ialah L:P = 1,6:1.19 Ericsson dkk melaporkan bahwa
wanita menunjukkan kebersihan mulut yang lebih baik, sementara di Tehran, Iran,
Yazdani
dkk
melaporkan
wanita
lebih sedikit memiliki plak dental dan
perdarahan gingiva dibandingkan laki-laki.43
2.4.3 Penyakit Periodontal dan Kebiasaan Merokok
Merokok merupakan salah satu faktor risiko utama terjadinya penyakit
periodontal.20 Perokok memiliki peluang lebih besar menderita penyakit periodontal
seperti kehilangan tulang alveolar, peningkatan kedalaman saku gigi serta kehilangan
gigi, dibandingkan dengan yang bukan perokok. Skor plak juga terbukti lebih tinggi
pada perokok, dibanding bukan perokok.41-45 Prevalensi hilangnya tulang vertikal
adalah 5,3 kali lebih besar pada perokok dibandingkan bukan perokok.20
Pada perokok dijumpai ambang inflamasi gingiva yang lebih rendah (sampai
batas ambang plak tertentu) dibanding bukan perokok. Selain itu hasil observasi
ternyata komposisi plak kurang begitu berbeda pada perokok dan bukan perokok.
Efek merokok yang berkepanjangan dan prevalensi kerusakan jaringan periodontal
juga menunjukkan saling bergantung satu dengan lainnya yaitu dengan estimasi pada
ukuran berat/ringannya dalam mengisap rokok.46
Kerusakan jaringan periodontal akibat merokok, diawali dengan terjadinya
akumulasi plak pada gigi dan gingiva. Tar yang mengendap pada gigi, selain
Universitas Sumatera Utara
menimbulkan masalah secara estetik, juga menyebabkan permukaan gigi menjadi
kasar, sehingga mudah dilekati plak. Akumulasi plak pada margin gingiva, diperparah
dengan kondisi kebersihan mulut yang kurang baik, menyebabkan terjadinya
gingivitis.47
Perubahan vaskularisasi gingiva akibat merokok, menyebabkan terjadinya
inflamasi gingiva. Dilatasi pembuluh darah kapiler, diikuti dengan peningkatan aliran
darah pada gingiva dan infiltrasi agen-agen inflamasi, menimbulkan terjadinya
pembesaran gingiva. Kondisi ini diikuti dengan perubahan populasi sel, yaitu dengan
bertambahnya jumlah limfosit dan makrofag.47
Gingivitis yang tidak dirawat, dapat berlanjut menjadi periodontitis akibat dari
invasi kronis plak bakteri dibawah margin gingiva. Peningkatan vaskularisasi, diikuti
dengan akumulasi sel-sel inflamasi kronis, menyebabkan hilangnya kolagen pada
jaringan ikat gingiva yang terpapar. Hilangnya perlekatan gingiva dengan gigi,
menyebabkan terjadinya resesi gingiva, yang berakibat pada risiko karies akar.
Kehilangan tulang alveolar serta kehilangan gigi merupakan kondisi paling parah dari
periodontitis.21,47
2.5 Penilaian Status Periodontal
Pengukuran indeks status periodontal yang digunakan pada penelitian ini
menggunakan kriteria Russell. Indeks ini dimaksudkan untuk memperkirakan
kedalaman penyakit periodontal dengan cara mengukur ada atau tidaknya inflamasi
gingiva dan keparahannya, pembentukan saku, dan gangguan fungsi pengunyahan.
Pengukuran dilakukan pada semua gigi yang ada. Semua jaringan gingiva yang
mengelilingi tiap-tiap gigi dinilai untuk melihat inflamasi gingiva dan keterlibatan
periodontal. Russell memilih skor nilai (0,1,2,6,8) untuk menghubungan level
penyakit dalam suatu penelitian epidemologi untuk mengamati kondisi klinis.48
Skor PI
= Jumlah Skor Individu
Jumlah Gigi yang Diperiksa
Universitas Sumatera Utara
Tabel 1. Kriteria skor periodontal49
Skor
Kriteria dan Penilaian Dalam Studi
Lapangan
Penambahan Dalam Kriteria X-ray
Diikuti Dalam Uji Klinis
0
Negatif : tidak ada inflamasi pada
jaringan yang dilihat ataupun
kehilangan fungsi akibat kerusakan
jaringan pendukung
Penampilan radiografis normal
1
Mild Gingivitis : ada area
inflamasi pada gingiva bebas,
tetapi
area
tersebut
tidak
membatasi gigi
2
Gingivitis : inflamasi telah
membatasi gigi sepenuhnya, tetapi
tidak tampak kerusakan perlekatan
pada epitel
4
Digunakan bila terdapat alat
radiografi
6
Gingivitis dengan pembentukan
saku:
ada
kerusakan
pada
perlekatan epitel dan terdapat saku.
Tidak ada gangguan fungsi
pengunyahan. Gigi masih melekat
erat dan tidak melayang. Adanya
kehilangan
tulang
horizontal
meliputi seluruh tulang alveolar
sampai setengah dari panjang akar
gigi.
8
Kerusakan
lanjutan
dengan
hilangnya fungsi penguyahan. Gigi
mungkin
tanggal
ataupun
melayang. Gigi tampak pudar saat
diperkusi, dan mungkin tertekan
dalam soket.
Ada seperti cekukan awal resorpsi
tulang alveolar
tulang
horizontal
Kehilangan
meliputi seluruh tulang alveolar
sampai setengah dari panjang akar
gigi
Ada kehilangan tulang lanjutan,
meliputi lebih dari satu setengah
panjang akar gigi. Terjadi perluasan
ligamen periodontal bukan resorpsi
Universitas Sumatera Utara
Tabel 2. Kondisi klinis dan skor periodontal49
Grup-Skor
Kondisi Klinis
Jaringan pendukung
Periodontal Indeks
normal secara
klinis
Simple Gingivitis
Level penyakit
0-0,2
0,3-0,9
Reversible
0,7-1,9
Reversible
Penyakit periodontal destruktif
1,6–5,0
Irreversible
Penyakit Tahap Akhir
3,8-8,0
Irreversible
Permulaan
penyakit
periodontal
destruktif
2.6 Kerangka Konsep
Foto Panoramik
Umur
Penyakit Periodontal
Jenis Kelamin
Kebiasaan Merokok
Evaluasi
Kehilangan Tulang
Alveolar
Universitas Sumatera Utara
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Radiografi Kedokteran Gigi
Radiografi dental merupakan komponen penting dari perawatan pasien yang
komprehensif. Dalam kedokteran gigi, radiografi memungkinkan dokter gigi untuk
mengidentifikasi berbagai kondisi yang mungkin tidak terdeteksi dan melihat kondisi
yang tidak dapat diidentifikasi secara klinis. Radiografi dalam kedokteran gigi telah
sering digunakan untuk mendukung penentuan diagnosis dari suatu penyakit atau
kelainan serta menentukan rencana perawatan.4
2.1.1 Radiografi dan Penyakit Periodontal
Diagnosa penyakit periodontal dapat dipermudah dengan menggunakan
radiografi. Radiografi penting dalam mendeteksi dan menilai jumlah jaringan
periodontal yang rusak, pendukung rencana perawatan dan penentuan prognosis.
25
Radiografi membantu dalam memperkirakan pengaruh perawatan dan prognosa dari
kemajuan penyakit. Radiografi berguna untuk melengkapi pemeriksaan klinis,
informasi yang penting bisa tersedia, misalnya: pada jaringan tulang yang tertutup
oleh gingiva yang tidak bisa di diagnosa oleh pemeriksaan klinis.26
Radiografi bitewing, periapikal dan panoramik merupakan teknik radiografi
yang dapat digunakan untuk melihat kehilangan tulang akibat penyakit periodontal.
Dari ketiganya, radiografi bitewing memang dinilai lebih baik karena mampu
memperlihatkan tinggi tulang sepanjang permukaan akar secara akurat. 6 Akan tetapi
jika dibandingkan dengan radiografi intraoral (bitewing dan periapikal), panoramik
dinilai lebih mendekati keadaan klinis dari rongga mulut. Selain itu radiografi
panoramik memiliki keuntungan yakni
berkurangnya paparan radiasi bila
dibandingkan dengan radiografi intraoral.27
Universitas Sumatera Utara
2.1.2 Radiografi Panoramik
Panoramik merupakan salah satu teknik radiografi ekstraoral yang biasa
dipakai dalam praktek kedokteran gigi. Jika dibandingkan dengan teknik radiografi
lain, panoramik dapat memberikan gambaran keseluruhan regio maksilomandibula
dalam satu film, seperti: gigi geligi, tulang rahang, sendi temporomandibula serta
struktur-struktur yang ada di dekatnya. Selain itu panoramik juga dapat membantu
diagnosis kehilangan tulang alveolar, gigi, lesi tulang, mengetahui letak fraktur pada
wajah bagian bawah, mengetahui letak gigi impaksi, evaluasi tumor dan kista,
mempelajari dan mengevaluasi perkembangan gigi dan tulang rahang.5
Gambar 1. Radiografi panoramik kehilangan tulang secara menyeluruh28
Keuntungan dari panoramik sebagai berikut: 29
a. Gambar meliputi tulang wajah dan gigi.
b. Dosis radiasi lebih kecil.
c. Nyaman untuk pasien.
d. Cocok untuk pasien yang susah membuka mulut.
e. Waktu yang digunakan pendek biasanya 3-4 menit.
f.
Sangat membantu dalam menerangkan keadaan rongga mulut pada pasien
klinik.
Universitas Sumatera Utara
g. Membantu dalam menegakkan diagnostik yang meliputi tulang rahang
secara umum dan evaluasi terhadap trauma, perkembangan gigi geligi pada fase gigi
bercampur.
h. Evaluasi terhadap lesi, keadaan rahang.
i.
Evaluasi terhadap gigi terpendam.
Kelemahan panoramik adalah sebagai berikut: 29
a. Detail gambar yang tampil tidak sebaik periapikal intraoral radiograph.
b. Tidak dapat digunakan untuk mendeteksi karies kecil.
c. Pergerakan
pasien
selama
penyinaran
akan
menyulitkan
dalam
interpretasi.
Pada radiografi panoramik, film dan sinar-x bergerak mengelilingi pasien
dimana cara kerja ini berbeda dengan radiografi intraoral (sinar-x dan film statis).
Pasien duduk atau berdiri, tergantung dari tipe panoramik yang tersedia/yang
digunakan. Pergerakan film dan tubehead yang menghasilkan gambar proses ini yang
dikenal dengan tomography. Film terletak dalam cassete film diantara intestifying
screen. Penggunaan intestifying screen penting karena dapat mengurangi radiasi
kepada pasien.29
2.2 Penyakit Periodontal
Penyakit periodontal adalah penyakit yang mengenai jaringan periodontal.30
Jaringan periodontal adalah jaringan penyangga gigi yang terdiri atas gingiva,
sementum, ligament periodontal dan tulang alveolar.31 Telah diketahui bahwa
penyakit periodontal merupakan penyakit multifaktorial yang disebabkan oleh
ketidakseimbangan antara faktor lingkungan seperti patogen periodontal dan
pertahanan tubuh.30
Walaupun faktor-faktor lain dapat mempengaruhi jaringan periodontal,
penyebab utama penyakit periodontal adalah mikroorganisme yang berkolonisasi
dipermukaan gigi (plak bakteri dan produk-produk yang dihasilkannya).15 Bakteri
Universitas Sumatera Utara
utama yang mempunyai kemampuan menembus dan merusak jaringan periodontal
adalah Phorpyromonas gingivalis dan Actinobacillus actinomycetemcomitans.30
Permulaan terjadinya kerusakan biasanya timbul pada saat plak bakteri
terbentuk pada mahkota gigi, meluas ke sekitarnya dan menerobos sulkus gingiva
yang nantinya akan merusak gingiva disekitarnya. Plak menghasilkan sejumlah zat
yang secara langsung atau tidak langsung terlibat dalam perkembangan penyakit
periodontal. Peradangan pada gingiva dan perkembangannya pada bagian tepi
permukaan gigi terjadi ketika koloni mikroorganisme berkembang.32
Penyakit periodontal berdasarkan kehilangan perlekatan maupun kehilangan
tulang dapat dibagi menjadi dua yaitu gingivitis dan periodontitis. Penyakit
periodontal, baik gingivitis maupun periodontitis, dapat mengenai satu maupun
banyak gigi, jika tidak dirawat bisa menyebabkan kehilangan gigi, terutama pada
orang dewasa.8 Penyakit periodontal merupakan penyakit kronis yang diawali dengan
gingivitis yang
kemudian
menyebar
kearah jaringan
dibawahnya sehingga
menyebabkan terjadinya resorpsi jaringan tulang alveolar dan terbentuknya poket.30
2.2.1 Gingivitis
Gingivitis adalah peradangan pada gusi yang disebabkan oleh bakteri dengan
tanda-tanda klinis perubahan warna lebih merah dari normal, gusi bengkak dan
berdarah pada tekanan ringan. Penderita biasanya tidak merasa sakit pada gusi.
Gingivitis bersifat reversible yaitu jaringan gusi dapat kembali normal apabila
dilakukan pembersihan plak dengan sikat gigi secara teratur.24
Gingivitis merupakan reaksi keradangan yang timbul pada gingiva akibat
adanya jejas, baik mekanis maupun kimiawi. Biasanya terjadi perubahan patologis
pada struktur gingiva akibat adanya mikroorganisme yang masuk ke dalam sulkus
gingiva sehingga menimbulkan kerusakan epitel, sel-sel jaringan ikat, dan struktur
interseluler.33
Universitas Sumatera Utara
2.2.2 Periodontitis
Periodontitis merupakan penyakit peradangan pada jaringan periodontal
berupa inflamasi pada gingiva yang berlanjut ke struktur jaringan penyangga gigi
yaitu
sementum,
ligament
periodontal dan
tulang
alveolar.
Keadaan
ini
mengakibatkan hilangnya perlekatan gingiva dan terjadi kerusakan tulang alveolar
lebih dalam, pembentukan poket periodontal, migrasi patologis yang menimbulkan
diastema, dan kegoyangan gigi yang dapat mengakibatkan lepasnya gigi.
Periodontitis selalu diawali oleh gingivitis tapi tidak semua gingivitis berlanjut
menjadi periodontitis. 34
2.2.3 Tahap Perkembangan Penyakit Periodontal
Berikut adalah skema perkembangan dari gingiva yang sehat menjadi
gingivitis yang nantinya akan berkembang menjadi periodontitis:33
a.
Pada gingiva yang masih sehat tidak terdapat plak, atau terdapat sedikit
akumulasi, dengan junctional epithelium yang masih dalam kondisi normal.
Kedalaman sulkus gingiva minimal. Meskipun dalam kondisi sehat, PMN juga
terdapat pada sulkus gingiva dalam jumlah sedikit yang berpindah dari junctional
epithelium. Terdapat jaringan ikat kolagen padat dan fibroblas yang intak.
b.
Initial lesion merupakan tahap pertama terjadinya gingivitis yang ditandai
dengan adanya perubahan vaskuler berupa dilatasi pembuluh darah perifer disertai
dengan naiknya aliran darah. Terdapat akumulasi plak tahap awal, yang
menyebabkan keluarnya PMN kearah sulkus gingiva. Pada saat terbentuknya lesi
awal, PMN yang keluar ini membentuk barrier pada sulkus yang mengalami
penurunan. Sudah mulai tampak infiltrasi limfosit pada jaringan subepitelial.
c.
Early lesion merupakan tahap kedua gingivitis yang ditandai dengan
adanya eritema, proliferasi kapiler, dan peningkatan pembentukan loop kapiler
diantara rete peg atau ridge. Bila dilakukan probe terjadi perdarahan. Terjadi
kerusakan serabut kolagen mencapai 70%. Produk-produk mikrobial mengaktifkan
monosit dan membentuk substansi vasoaktif seperti prostaglandin E2, interferon,
tumor necrosis factor atau interleukin-I.
Universitas Sumatera Utara
d.
Pada fase established lesion terlihat gingiva mulai merespon akumulasi
plak yang bertambah banyak. Tanda-tanda keradangan terlihat semua. Terjadi
penurunan junctional epithelium dan pendalaman poket akibat akumulasi plak yang
banyak. Respon keradangannya berupa terisi penuhnya pembuluh darah kapiler,
kongesti aliran vena yang menyebabkan lambatnya aliran vena dan berujung pada
iskemia gingiva (berwarna kebiruan diatas gingiva yang masih berwarna merah).
Ekstravasasi sel darah merah ke jaringan ikat dan pecahnya hemoglobin
menyebabkan warna gingiva menjadi lebih gelap.
e.
Advanced lesion yang dapat berubah menjadi periodontitis, atau dapat
juga disebut periodontal breakdown. Perbedaan dari gingivitis dan periodontitis
terletak pada bone resorption, proliferasi apikal, ulserasi pada junctional epithelium,
dan kerusakan progresif pada perlekatan jaringan ikat. Pada fase akut dimungkinkan
adanya keterlibatan bakteri dan adanya abses.
Periodontitis tidak selalu merupakan proses yang kronis, tetap, dan progresif,
namun juga dapat bersifat destruksi yang akut. Ketika fase akut dimulai, bakteri gram
negatif secara predominan bergerak dan menginfeksi jaringan. Jaringan merespon
keadaan ini secara akut dan spesifik dengan membentuk mikronekrosis dan atau abses
supuratif. Pada kondisi ini, terjadi kerusakan periodontal di setiap proses aktifnya.33
Infeksi akut menyebabkan mekanisme yang mendorong terjadinya kerusakan
tulang. Produk-produk imunitas humoral dan seluler dapat menyebabkan bone loss
seperti produk – produk bakteri. Mediator penting dalam proses ini adalah Osteoclast
Activating Factor (OAF) dan prostaglandin PGE 2 yang kemudian menjadi mediator
resorbsi tulang. Sintesis kolagen oleh osteoblas juga dikurangi oleh PGE 2 . Efek yang
menstimulasi resorbsi tulang oleh lipopolisakarida bakteri
juga
mendukung
terjadinya proses dan progres resorbsi tulang.33
2.3 Kehilangan Tulang Alveolar dan Pola Kerusakan Tulang Pada
Penyakit Periodontal
Proses inflamasi yang terjadi pada periodontitis dapat
menghasilkan
kerusakan permanen terhadap jaringan periodontal, termasuk kerusakan jaringan ikat
Universitas Sumatera Utara
gingiva, ligament periodontal, dan tulang alveolar. Pola kerusakan tulang yang terjadi
tergantung kepada jalur inflamasi yang menyebar dari gingiva ke tulang alveolar.35
2.3.1 Mekanisme Kerusakan Tulang Alveolar
Perubahan yang terjadi pada tulang alveolar sangat berperan penting karena
kehilangan tulang dapat menyebabkan kehilangan gigi. Penyebab utama kerusakan
tulang pada penyakit periodontal adalah perluasan inflamasi marginal gingiva ke
jaringan penyokong. Invasi dari inflamasi gingiva ke permukaan tulang dan
permulaan dari kehilangan tulang merupakan ciri utama transisi dari gingivitis ke
periodontitis.36
Inflamasi gingiva meluas sepanjang bundel serat kolagen dan menyebar
mengikuti jalur pembuluh darah menuju tulang alveolar. Pada regio molar, inflamasi
dapat meluas ke sinus maksilaris dan mengakibatkan penebalan mukosa sinus. Pada
bagian interproksimal, inflamasi menyebar ke jaringan ikat longgar di sekitar
pembuluh darah melalui serat-serat, lalu menyebar ke tulang melalui saluran
pembuluh lalu memperforasi puncak septum interdental di tengah-tengah puncak
alveolar, lalu menyebar ke sisi-sisi septum interdental. Pada bagian fasial dan lingual,
inflamasi gingiva menyebar melalui lapisan periosteal luar pada tulang dan
berpenetrasi melalui pembuluh darah.36
Setelah inflamasi mencapai tulang, inflamasi menyebar ke dalam ruangan
kosong dan mengisi ruangan tersebut dengan leukosit, cairan eksudat, pembuluh
darah yang baru, dan memproliferasi fibroblast. Jumlah multinuclear osteoklast dan
mononuklear fagositosis meningkat lalu lapisan tulang menghilang, diganti dengan
lakuna.36
Kerusakan periodontal terjadi dalam satu episode, dengan cara intermitten,
dengan periode inaktif atau pasif. Periode kerusakan merupakan akibat dari hilangnya
kolagen dan tulang alveolar dengan bertambah dalamnya poket periodontal. Alasan
dari onset periode kerusakan belum sepenuhnya dijelaskan, meskipun teori berikut
telah diajukan:36
1. Aktivitas kerusakan yang hebat berhubungan dengan ulserasi subgingiva
Universitas Sumatera Utara
dan reaksi inflamasi akut yang berakibat pada kehilangan tulang alveolar secara
cepat.
2. Aktivitas kerusakan yang hebat sejalan dengan perubahan limfosit-T ke
limfosit B-infiltrat sel plasma.
3. Periode eksaserbasi berhubungan dengan flora yang bebas, tidak melekat,
motil, gram negative, anaerob, dan periode remisi yang sejalan dengan pembentukan
kepadatan, flora yang tidak melekat, non motil, gram positif yang cenderung
melakukan mineralisasi.
4. Invasi ke dalam jaringan oleh satu atau beberapa spesies bakteri yang
diikuti oleh meningkatnya pertahanan lokal host yang mengontrol perlawanan.
Prinsip penyebab kehilangan tulang pada penyakit periodontal ialah
periodontitis ditambah dengan aktifitas osteoklas, tanpa diikuti dengan pembentukan
tulang. Osteoklas adalah multisel yang berasal dari monosit/makrofag dan merupakan
sel penting yang berperan terhadap resorbsi tulang. Osteoklas multinukleus telah
menunjukkan resorpsi tulang alveolar pada hewan dan manusia akibat penyakit
periodontitis. Pembentukan osteoklas didorong oleh keberadaan sitokin pada jaringan
periodontal yang telah terinflamasi, dan proses ini merupakan pokok dalam
mengontrol perkembangan proses resorpsi tulang alveolar.36
Faktor yang berpengaruh pada kerusakan tulang adalah bakteri dan host (pada
penyakit periodontal). Produk plak bakterial meningkatkan diferensiasi sel progenitor
tulang menjadi osteoklas dan merangsang sel gingiva untuk mengeluarkan suatu
mediator yang memicu terjadinya hal tersebut. Produk plak dan mediator inflamasi
menghambat kerja dari osteoblast dan menurunkan jumlah sel-sel tersebut. Jadi,
aktivitas resorpsi tulang meningkat, sedangkan proses pembentukan tulang terhambat
sehingga terjadilah kehilangan tulang. Selain itu, pada penyakit periodontitis yang
berkembang cepat misalnya periodontitis agresif, mikrokoloni bakteri atau sel bakteri
tunggal mungkin ditemukan diantara serat kolagen dan sepanjang permukaan
tulang.36
Ada beberapa faktor host yang melepaskan sel inflamasi yang dapat
menginduksi resorpsi tulang secara in vitro dan memainkan peran penting pada
Universitas Sumatera Utara
penyakit periodontal. Faktor tersebut meliputi host yang melepaskan prostaglandin
dan prekursornya, interleukin-1α (IL-1α) dan IL-β serta TNF-α. Saat diinjeksikan
secara intradermal, prostaglandin E2 (PGE2) menginduksi perubahan vaskuler pada
proses inflamasi; saat diinjeksikan pada permukaan tulang, PGE2 menginduksi
resorpsi tulang dengan ketiadaan sel inflamasi dan dengan beberapa osteoklas
multinukleat.36
2.3.2 Laju Kehilangan Tulang Alveolar
Laju kehilangan tulang tiap bagian permukaan dan tiap individu berbedabeda. Laju kehilangan tulang pada permukaan vestibular berkisar 0,2 mm per tahun
sedangkan pada permukaan interproksimal berkisar 0,3 mm per tahun.36 Berdasarkan
laju kehilangan tulang, individu dapat dibedakan atas tiga golongan yaitu:
a. Individu dengan perkembangan penyakit periodontal yang cepat, ditandai
dengan kehilangan perlekatan sebesar 0,1-1,0 mm per tahun.
b. Individu dengan perkembangan penyakit periodontal yang sedang,
ditandai dengan kehilangan perlekatan sebesar 0,05-0,5 mm per tahun.
c.
Individu dengan perkembangan penyakit periodontal
yang lambat,
ditandai dengan kehilangan perlekatan sebesar 0,05-0,09 mm per tahun.
2.3.3 Pola Kerusakan Tulang Alveolar
2.3.3.1 Resorpsi Tulang Horizontal
Resorpsi tulang horizontal merupakan pola kehilangan tulang yang paling
sering ditemukan pada penyakit periodontal. Crest alveolar mengalami penurunan,
tetapi margin tulang yang tersisa tegak lurus terhadap permukaan gigi. Septum
interdental serta bagian fasial dan lingual juga mengalami kerusakan, tetapi
derajat kerusakan disekeliling gigi berbeda-beda.36
Universitas Sumatera Utara
2.3.3.2 Resorpsi Tulang Vertikal
Resorpsi tulang vertikal atau yang dikenal juga dengan defek angular terjadi
dalam arah oblique, membuat lubang yang menembus ke dalam tulang di sepanjang
akar; dasar defek terletak ke arah apikal di sekitar tulang. Defek angular disertai
poket infrabony yang mendasari defek angular.36
Defek angular di klasifikasikan berdasarkan jumlah dinding osseus. Defek
angular dapat memiliki satu, dua, atau tiga dinding. Jumlah dinding pada bagian
apikal defek lebih besar daripada bagian oklusal yang disebut dengan combined
osseus defect. Defek angular terjadi pada interdental yang dapat terlihat secara jelas
pada gambaran radiografis, walaupun kadang tertutup oleh kepingan tulang yang
tebal. Defek angular juga terdapat pada permukaan facial dan lingual atau palatal,
tetapi defek ini tidak terlihat pada gambaran radiografis. Pembedahan merupakan cara
yang pasti untuk rnengetahui adanya bentuk defek angular.36
Defek angular di klasifikasikan menjadi 4 yakni defek tulang 3 dinding yang
dibatasi oleh 1 permukaan gigi dan 3 permukaan tulang, defek tulang 2 dinding
(crater interdental) yang dibatasi oleh 2 permukaan gigi dan 2 permukaan tulang,
defek tulang 1 dinding dibatasi oleh 2 permukaan gigi dan 1 permukaan tulang serta
jaringan lunak, dan defek tulang kombinasi (Cup-shaped defect) dibatasi oleh
beberapa permukaan gigi dan beberapa permukaan tulang.37
Defek angular meningkat sesuai dengan usia. Hampir 60% orang dengan
defek angular interdental hanya mempunyai satu defek. Defek angular dapat dideteksi
dengan pemeriksaan radiografi yang telah dilaporkan bahwa banyak terlihat pada
permukaan distal dan mesial, akan tetapi defak dengan tiga dinding lebih sering
ditemukan pada permukaan mesial molar atas dan bawah.36
Defek angular dengan tiga dinding biasa disebut dengan defek infrabony.
Defek ini paling sering terdapat pada bagian mesial dari molar kedua dan ketiga
rahang atas dan bawah. Defek vertikal dengan satu dinding disebut juga
henniseptum.36
Universitas Sumatera Utara
2.3.3.3 Lesi Furkasi
Lesi furkasi adalah tahap penyakit periodontal yang progresif etiologi yang
sama dan mempunyai etiologi yang sama. Kesulitan dalam mengontrol plak pada
daerah furkasi berperan terhadap perluasan lesi di daerah ini.36
Lesi furkasi dapat dilihat secara klinis atau tertutup oleh dinding poket.
Perluasan lesi dapat diketahui dengan cara mengeksplorasi menggunakan probe yang
tumpul disertai semprotan udara hangat untuk memudahkan visualisasi.36
Lesi furkasi diklasifikasikan menjadi grade I, II, III dan IV berdasarkan
jumlah kerusakan jaringan. Grade I kehilangan tulang insipient, grade II kehilangan
tulang sebagian (cul-de-sac), grade III kehilangan tulang total dengan terbukanya
furkasi through-to-through, dan grade IV sama dengan grade III tetapi disertai
dengan resesi gingiva sehingga furkasi terlihat secara klinis.36
2.3.3.4 Krater Tulang (Osseous Crater)
Krater tulang yang sering terjadi adalah krater tulang interdental. Krater
tulang interdental merupakan cekungan pada krista tulang interdental yang diapit oleh
dinding vestibular dan dinding oral. Krater tulang ini lebih sering terjadi pada regio
posterior dan kebanyakan tinggi krista bagian vestibular dan oral sama tingginya . 36
Terdapat beberapa alasan mengapa krater tulang lebih sering terjadi pada
bagian interdental adalah karena daerah interdental merupakan tempat penumpukan
plak yang sulit dibersihkan, bentuk septum interdental dalam arah vestibular-oral
bagian posterior yang normalnya datar atau cekung mempermudah pembentukan
krater dan pembuluh darah dari gingiva yang berjalan menuju ke bagian tengah krista
memberikan kemungkinan bagi penjalaran inflamasi.36
2.3.3.5 Arsitektur Terbalik (Reverseal Architecture)
Arsitektur terbalik (reverseal architecture) terjadi oleh karena kehilangan
tulang interdental termasuk plat tulang sebelah vestibular dan oral tanpa disertai
kehilangan tulang radikal yang setara. Sebagai akibatnya, kontur tepi tulang menjadi
terbalik dari kontur tepi tulang yang normal dimana tepi tulang radicular berada lebih
Universitas Sumatera Utara
koronal dibandingkan dengan tepi tulang interdental.36
2.4 Penyakit Periodontal dan Faktor Risiko
Faktor risiko adalah karakteristik, tanda dan gejala pada individu yang secara
statistik berhubungan dengan peningkatan insiden penyakit. Faktor risiko merupakan
faktor yang ada sebelum terjadinya penyakit. Terdapat dua jenis faktor risiko yakni
dapat diubah dan tidak dapat diubah.38 Jenis kelamin dan usia merupakan faktor
risiko yang tidak dapat diubah. Sedangkan kebiasaan merokok merupakan faktor
yang dapat diubah.
Faktor risiko memegang peranan penting dalam penyakit periodontal, seperti
menentukan penyebab perkembangan penyakit, keparahan penyakit yang sedang
berkembang, lokasi gigi geligi yang terkena, laju perkembangan penyakit, respon
terapi dan laju kambuhnya.39
2.4.1 Penyakit Periodontal dan Usia
Banyak penelitian yang menyatakan bahwa keparahan penyakit periodontal
akan meningkat sejalan dengan bertambahnya usia. Penyakit periodontal lebih
banyak dijumpai pada orang tua daripada kelompok yang muda, walaupun keadaan
ini lebih sering dikaitkan sebagai akibat kerusakan jaringan yang kumulatif selama
hidup (proses aging).24,40,41
Perubahan jaringan periodontal yang berhubungan dengan penuaan antara lain
pada gingiva terjadi penipisan epitelium, hilangnya keratinisasi, hilangnya stipling,
bertambah lebar gingiva cekat, berkurangnya seluler jaringan ikat, berkurangnya
konsumsi oksigendan aktivitas metabolisme. Pada ligament periodontal terjadi
perubahan berupa bertambahnya jumlah serabut elastik, berkurangnya vaskularisasi
dan terdapat aktivitas mitotik. Pada sementum akan terjadi penebalan sementum.
Sedangkan perubahan pada tulang alveolar akibaat proses penuaan dapat berupa
osteoporosis, berkurangnya vaskularisasi, berkurangnya aktivitas metabolisme dan
kemampuan penyembuhan resorpsi tulang bisa meningkat atau berkurang begitu pula
kepadatan tulang bisa meningkat atau berkurang tergantung dari lokasinya.
Universitas Sumatera Utara
Perubahan jaringan periodontal tersebut diduga kuat menambah kerentanan terjadinya
penyakit periodontal pada orang usia lanjut.36
Kehilangan perlekatan periodontal dan tulang alveolar sering diteliti pada
populasi lansia, namun usia sendiri pada dewasa sehat tidak mengawali hilangnya
jaringan periodontal.42
2.4.2 Penyakit Periodontal dan Jenis Kelamin
Faktor jenis kelamin juga masih diragukan, ada yang mengatakan bahwa
kondisi periodontal wanita lebih baik daripada pria dan sebaliknya. Namun ada
penelitian yang mengatakan frekuensi periodontitis lebih banyak terjadi pada pria
dibandingkan wanita, rasionya ialah L:P = 1,6:1.19 Ericsson dkk melaporkan bahwa
wanita menunjukkan kebersihan mulut yang lebih baik, sementara di Tehran, Iran,
Yazdani
dkk
melaporkan
wanita
lebih sedikit memiliki plak dental dan
perdarahan gingiva dibandingkan laki-laki.43
2.4.3 Penyakit Periodontal dan Kebiasaan Merokok
Merokok merupakan salah satu faktor risiko utama terjadinya penyakit
periodontal.20 Perokok memiliki peluang lebih besar menderita penyakit periodontal
seperti kehilangan tulang alveolar, peningkatan kedalaman saku gigi serta kehilangan
gigi, dibandingkan dengan yang bukan perokok. Skor plak juga terbukti lebih tinggi
pada perokok, dibanding bukan perokok.41-45 Prevalensi hilangnya tulang vertikal
adalah 5,3 kali lebih besar pada perokok dibandingkan bukan perokok.20
Pada perokok dijumpai ambang inflamasi gingiva yang lebih rendah (sampai
batas ambang plak tertentu) dibanding bukan perokok. Selain itu hasil observasi
ternyata komposisi plak kurang begitu berbeda pada perokok dan bukan perokok.
Efek merokok yang berkepanjangan dan prevalensi kerusakan jaringan periodontal
juga menunjukkan saling bergantung satu dengan lainnya yaitu dengan estimasi pada
ukuran berat/ringannya dalam mengisap rokok.46
Kerusakan jaringan periodontal akibat merokok, diawali dengan terjadinya
akumulasi plak pada gigi dan gingiva. Tar yang mengendap pada gigi, selain
Universitas Sumatera Utara
menimbulkan masalah secara estetik, juga menyebabkan permukaan gigi menjadi
kasar, sehingga mudah dilekati plak. Akumulasi plak pada margin gingiva, diperparah
dengan kondisi kebersihan mulut yang kurang baik, menyebabkan terjadinya
gingivitis.47
Perubahan vaskularisasi gingiva akibat merokok, menyebabkan terjadinya
inflamasi gingiva. Dilatasi pembuluh darah kapiler, diikuti dengan peningkatan aliran
darah pada gingiva dan infiltrasi agen-agen inflamasi, menimbulkan terjadinya
pembesaran gingiva. Kondisi ini diikuti dengan perubahan populasi sel, yaitu dengan
bertambahnya jumlah limfosit dan makrofag.47
Gingivitis yang tidak dirawat, dapat berlanjut menjadi periodontitis akibat dari
invasi kronis plak bakteri dibawah margin gingiva. Peningkatan vaskularisasi, diikuti
dengan akumulasi sel-sel inflamasi kronis, menyebabkan hilangnya kolagen pada
jaringan ikat gingiva yang terpapar. Hilangnya perlekatan gingiva dengan gigi,
menyebabkan terjadinya resesi gingiva, yang berakibat pada risiko karies akar.
Kehilangan tulang alveolar serta kehilangan gigi merupakan kondisi paling parah dari
periodontitis.21,47
2.5 Penilaian Status Periodontal
Pengukuran indeks status periodontal yang digunakan pada penelitian ini
menggunakan kriteria Russell. Indeks ini dimaksudkan untuk memperkirakan
kedalaman penyakit periodontal dengan cara mengukur ada atau tidaknya inflamasi
gingiva dan keparahannya, pembentukan saku, dan gangguan fungsi pengunyahan.
Pengukuran dilakukan pada semua gigi yang ada. Semua jaringan gingiva yang
mengelilingi tiap-tiap gigi dinilai untuk melihat inflamasi gingiva dan keterlibatan
periodontal. Russell memilih skor nilai (0,1,2,6,8) untuk menghubungan level
penyakit dalam suatu penelitian epidemologi untuk mengamati kondisi klinis.48
Skor PI
= Jumlah Skor Individu
Jumlah Gigi yang Diperiksa
Universitas Sumatera Utara
Tabel 1. Kriteria skor periodontal49
Skor
Kriteria dan Penilaian Dalam Studi
Lapangan
Penambahan Dalam Kriteria X-ray
Diikuti Dalam Uji Klinis
0
Negatif : tidak ada inflamasi pada
jaringan yang dilihat ataupun
kehilangan fungsi akibat kerusakan
jaringan pendukung
Penampilan radiografis normal
1
Mild Gingivitis : ada area
inflamasi pada gingiva bebas,
tetapi
area
tersebut
tidak
membatasi gigi
2
Gingivitis : inflamasi telah
membatasi gigi sepenuhnya, tetapi
tidak tampak kerusakan perlekatan
pada epitel
4
Digunakan bila terdapat alat
radiografi
6
Gingivitis dengan pembentukan
saku:
ada
kerusakan
pada
perlekatan epitel dan terdapat saku.
Tidak ada gangguan fungsi
pengunyahan. Gigi masih melekat
erat dan tidak melayang. Adanya
kehilangan
tulang
horizontal
meliputi seluruh tulang alveolar
sampai setengah dari panjang akar
gigi.
8
Kerusakan
lanjutan
dengan
hilangnya fungsi penguyahan. Gigi
mungkin
tanggal
ataupun
melayang. Gigi tampak pudar saat
diperkusi, dan mungkin tertekan
dalam soket.
Ada seperti cekukan awal resorpsi
tulang alveolar
tulang
horizontal
Kehilangan
meliputi seluruh tulang alveolar
sampai setengah dari panjang akar
gigi
Ada kehilangan tulang lanjutan,
meliputi lebih dari satu setengah
panjang akar gigi. Terjadi perluasan
ligamen periodontal bukan resorpsi
Universitas Sumatera Utara
Tabel 2. Kondisi klinis dan skor periodontal49
Grup-Skor
Kondisi Klinis
Jaringan pendukung
Periodontal Indeks
normal secara
klinis
Simple Gingivitis
Level penyakit
0-0,2
0,3-0,9
Reversible
0,7-1,9
Reversible
Penyakit periodontal destruktif
1,6–5,0
Irreversible
Penyakit Tahap Akhir
3,8-8,0
Irreversible
Permulaan
penyakit
periodontal
destruktif
2.6 Kerangka Konsep
Foto Panoramik
Umur
Penyakit Periodontal
Jenis Kelamin
Kebiasaan Merokok
Evaluasi
Kehilangan Tulang
Alveolar
Universitas Sumatera Utara