Hubungan Status Gizi dengan Kejadian Dismenore Primer pada Remaja Putri di SMA Swasta Istiqlal Kecamatan Deli Tua Kabupaten Deli Serdang

Lampiran 1

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON RESPONDEN

Assalamualaikum Warohmatullahi Wabarakatuh Dengan Hormat,

Nama Saya Dewi Sartika Nasution, sedang menjalani pendidikan di program DIV Bidan Pendidik Fakultas Keperawatan USU. Saya sedang melakukan penelitian yang bejudul “ Hubungan Status Gizi Keluarga dengan Kejadian Dismenorea ”.

Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui hubungan status gizi dan riwayat dismenore pada keluarga dengan kejadian dismenore.

Kami akan melakukan wawancara terstruktur kepada saudari tentang :

a. Data demografi seperti usia saudari, kejadian dismenore yang saudara alami.

b. Serta melakukan pengukuran Berat Badan dan Tinggi Badan Saudara. Partisipasi Saudari bersifat suka rela dan tanpa paksaan. Setiap data yang ada dalam penelitian ini akan dirahasiakan dan digunakan untuk kepentingan peneliti. Untuk penelitian ini Saudari tidak akan dikenakan biaya apapun. Bila Saudari membutuhkan penjelasan, maka dapat menghubungi saya :

Nama : Dewi Sartika Nasution

Alamat : Jl. Universitas no 20 ( Asmaru USU) No. HP : 085361769924

Terima kasih saya ucapkan kepada saudari yang telah ikut berpartisifasi pada penelitian ini. Keikutsertaan saudari dalam penelitian ini akan menyumbangkan sesuatu yang berguna bagi ilmu pengetahuan.

Setelah memahami berbagai hal yang menyangkut penelitian ini diharapkan saudari bersedia mengisi lembar persetujuan yang telah kami persiapkan.

Medan, Maret 2013

Peneliti

Lampiran 2

KUESIONER PENELITIAN

HUBUNGAN STATUS GIZI DENGAN KEJADIAN DISMENORE PRIMER PADA REMAJA PUTRI di SMA SWASTA ISTIQLAL KECAMATAN DELI

TUA KABUPATEN DELI SERDANG

A. Data Responden

No Responden :

Umur :

Suku :

Usia pertama kali mengalami menstruasi : tahun

B. Kuesioner Tentang Dismenore Petunjuk Pengisian

1. Baca dan pahamilah setiap pertanyaan dengan baik.

2. Pilihlah salah satu jawaban yang sesuai dengan apa yang anda alami, berilah tanda silang (X) pada setiap jawaban dibawah ini.

3. Setelah selesai kembalikan kuesioner ini kepada penulis atau petugas yang memberikan kuesioner kepada anda.

Soal :

1. Bagaimanakah gejala rasa sakit yang anda alami saat menstruasi setiap bulannya?

Rasa sakit pada perut bagian bawah

Rasa sakit pada perut bawah hingga ke pinggang Rasa sakit pada perut bagian bawah hingga ke paha Rasa sakit pada seluruh tubuh

2. Berapa lama anda mengalami rasa sakit saat menstruasi tersebut? Kurang dari 1 jam

1- 6 jam 1 hari

Lebih dari 1 hari

3. Pada saat kapankah anda mengalami rasa sakit tersebut? hari pertama menstruasi

hari kedua menstruasi hari ketiga menstruasi hari ke empat menstruasi

5. Apakah dampak yang anda alami saat mengalami rasa sakit menstruasi tersebut?

Semangat belajar menurun Tidak masuk sekolah

Tidak bisa melakukan kegiatan disekolah

Lampiran 11

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

IDENTITAS

Nama : Dewi Sartika Nasution

Nim : 125102014

Tempat Tanggal Lahir : Mananti, 25 April 1990

Agama : Islam

Nama Ayah : Sallem Nasution

Nama Ibu : Erma Wati Siregar

Status di Keluarga : Anak kedua dari lima bersaudara

Alamat Rumah : Desa Mananti Kec. Simangambat Kab. Paluta

RIWAYAT PENDIDIKAN

 Tahun 1997 – 2003 : SD Negeri Ujung Batu Jae Simangambat

 Tahun 2003 – 2006 : SLTP Negeri 3 Padang Bolak

 Tahun 2007 – 2009 : SMA Negeri 1 Padang Bolak

 Tahun 2009 – 2012 : Program D-III Kebidanan

Akademi Kebidanan Bakti Inang Persada Medan

42

5. Apakah dampak yang anda alami saat mengalami rasa sakit menstruasi tersebut?

Semangat belajar menurun Tidak masuk sekolah

Tidak bisa melakukan kegiatan disekolah

45

47

Lampiran 11

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

IDENTITAS

Nama : Dewi Sartika Nasution

Nim : 125102014

Tempat Tanggal Lahir : Mananti, 25 April 1990

Agama : Islam

Nama Ayah : Sallem Nasution

Nama Ibu : Erma Wati Siregar

Status di Keluarga : Anak kedua dari lima bersaudara

Alamat Rumah : Desa Mananti Kec. Simangambat Kab. Paluta

RIWAYAT PENDIDIKAN

 Tahun 1997 – 2003 : SD Negeri Ujung Batu Jae Simangambat

 Tahun 2003 – 2006 : SLTP Negeri 3 Padang Bolak

 Tahun 2007 – 2009 : SMA Negeri 1 Padang Bolak

 Tahun 2009 – 2012 : Program D-III Kebidanan

Akademi Kebidanan Bakti Inang Persada Medan

 Tahun 2012-2013 : Program D-IV Bidan Pendidik Fakultas Keperawatan USU Medan