SURAT PERNYATAAN BELUM MENIKAH

SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
Tempat/Tgl Lahir
No. KTP/NIK KK
Jenis Kelamin
Agama
Alamat
No. Telepon

:
:
:
:
:
:
:

Menyatakan bahwa:
1. Sampai saat ini saya belum pernah menikah/kawin dan/atau
hamil/melahirkan.

2. Saya sanggup tidak menikah/kawin selama mengikuti pendidikan tinggi
kepamongprajaan di Kampus Institut Pemerintahan Dalam Negeri (IPDN).
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
..............,............................. 2017
Mengetahui,
Orang Tua/Wali,

Yang membuat Pernyataan,

Materai Rp. 6000,-

(............................................)

(............................................)