Permohonan Cuti Akademik surat cuti akademik

PERMOHONAN PENGHENTIAN STUDI SEMENTARA
(CUTI AKADEMIK)
Kepada Yth. Dekan
Fakultas Kesehatan Masyarakat
Universitas Diponegoro
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya
Nama

:

NIM/Angkatan tahun

:

Semester

:

Jumlah SKS/IPK

:

Fakultas

:

Prodi/Konsentrasi

:

Sudah/belum pernah cuti *)

:

Alamat/No, Telp/HP

:

Mengajukan permohonan penghentian studi sementara ( cuti akademik ).
Pada semester/Th. Akademik

:

Alasan Cuti Akademik

:

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :


Bukti Pembayaran SPP terakhir



Transkrip Akademik



KTM yang masih berlaku



Surat keterangan lain yang relevan ( surat keterangan Sakit, Surat Keterangan bekerja.dll)

Atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.
Mengetahui

Semarang, ..................

Ketua Program Studi

Hormat saya,

Drg. Zahroh Shaluhiyah, MPH., PhD
NIP. 196104271986032002

(.................................)

Tembusan: Yth.

Ka.Subbag. Akademik Fakultas Kes. Masy UNDIP