Edaran Pengumpulan Berkas PIP

Nomor Urut

BUKTI TANDA TERIMA PEMERIKSAAN BERKAS

PENERIMA MANFAAT PROGRAM INDONESIA PINTAR
TAHAP 1
TAHUN ANGGARAN 2017
NAMA MADRASAH
ALAMAT

:
:

NO

JENIS BERKAS

1

Surat Pengantar Tanda Tangan Kepala Madrasah dan
Pengawas Madrasah Binaan Masing-Masing

Surat Pernyataan Pertanggungjawaban Mutlak (SP2M)

2
3

KETERANGAN
ADA
TIDAK

4

Daftar dan Rincian Siswa Penerima Manfaat Program
Indonesia Pintar
Foto copy KIP/KKS/KPS/PKH,

5

Foto copy Kartu Keluarga,

6

Foto copy KTP kedua orangtua

Bogor,

Mei 2017

Yang Memeriksa

Yang Menyerahkan

(......................................)
NIP..................................

(......................................)

*Fotocopy 2 rangkap : 1 sebagai tanda terima dan 1 disampaikan ke pemeriksa

Nomor Urut

PENGAJUAN BANTUAN

PENERIMA MANFAAT
PROGRAM INDONESIA PINTAR
TAHAP 1
TAHUN ANGGARAN 2017
DI LINGKUNGAN KANTOR KEMENTERIAN AGAMA
KABUPATEN BOGOR
MADRASAH..........................................................
ALAMAT : ......................................................

JUMLAH SISWA
PENERIMA
NAMA KEPALA
NO HP/WA

LAKI-LAKI

PEREMPUAN

KOP MADRASAH

Nomor
Sifat
Lamp
Perihal

:
: Biasa
: 3 (tiga) berkas
: Penyampaian Berkas Siswa Calon Penerima Manfaat
Program Indonesia Pintar Tahap I Tahun Anggaran 2017

Mei 2017

Yth. Kepala Kantor Kementerian Agama
Kabupaten Bogor
di Cibinong

Dengan hormat, menindaklanjuti Surat Kepala Kantor Kementerian Agama

Kabupaten Bogor Nomor : 4980a/Kk.10.01/PP.00/5/2017 Tanggal 24 Mei 2017 tentang
Pengumpulan Berkas Calon Siswa Penerima Manfaat Program Indonesia Pintar Tahap I Tahun
Anggaran 2017.
Sehubungan hal tersebut, maka kami sampaikan Calon Siswa Penerima Manfaat Program
Indonesia Pintar yang telah memenuhi persyaratan dari lembaga yang kami pimpin. Untuk
melengkapi permohonan tersebut, maka kami lampirkan persyaratan sebagai berikut :
1. Surat Pernyataan Pertanggungjawaban Mutlak (SP2M)
2. Daftar/Rincian Siswa Penerima Manfaat Program Indonesia Pintar
3. Foto copy KIP/KKS/KPS/PKH;
4. Foto copy Kartu Keluarga,
5. Foto copy KTP kedua orang tua

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya
disampaikan terimakasih.

Mengetahui,
Pengawas Madrasah
Kecamatan..................................

Kepala Madrasah

....................................................
NIP. ............................................

..........................................

SURAT PERNYATAAN PERTANGGUNGJAWABAN MUTLAK
(SP2M)

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
: .................................................................
Jabatan
: Kepala ......................................................
NSM
: .................................................................
Alamat
: .................................................................
.................................................................
Dengan ini kami menyatakan bahwa

1. Siswa yang kami usulkan untuk mendapatkan bantuan manfaat Program
Indonesia Pintar adalah benar-benar siswa di madrsah kami yang tergolong
siswa miskin;
2. Saya sanggup mengarahkan dan mengawal kepada para siswa untuk
menggunakan dana bantuan sesuai dengan pruntukannya;
3. Saya sanggup untuk menyerahkan Laporan Pertanggungjawaban
Penggunaan Manfaat Program Indonesia Pintar sampai selesai;
4. Apabila saya melanggar ketentuan poin 1-3 yang mengakibatkan kerugian
negara
dan
Program
PIP
tidak
tepat
sasaran,
saya
siap
mempertanggungjawabkan dan mengembalikan ke kas negara.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya.
Bogor,

Kepala

Mei 2017
Tanda

tangan,stempel
Materai 6000
....................................

Formulir PIP 10

DAFTAR SISWA YANG MEMENUHI KRITERIA PENERIMA MANFAAT PROGRAM INDONESIA PINTAR
PERIODE JANUARI-JUNI 2017
Nama Madrasah
NPSN/NSM
Alamat Madrasah
Jalan
Desa/Ke;irahan
Kecamatan
Kabupaten

Provinsi

NO

NAMA
SISWA

:
:
:
:
:
:
:
:

NAMA
MADRAS
AH

TGL/BLN/T
HN LAHIR

JENIS
KELAMIN
L
P

KELAS

NISN/NI
SM

NO.
KIP

NO
KKS

NO

KPS

NO
PKH

NAMA ORANG
TUA
Ayah
Ibu

ALAMAT ORANG TUA
Jln.

1

2
3
4
5
6
7
8

Bogor, ..............................................
Mengetahui/Diperiksa
Pengawas Kecamatan..................

...............................................
NIP. .....................................

Kepala Madrasah

...........................................

Kel/Des

Kec

Kab

Lampiran Berkas Siswa Nomor Urut : ...............................

FOTO COPY KARTU KELUARGA

Foto copy KIP/KKS/KPS/PKH,

Foto copy KTP AYAH,

Foto copy KTP IBU