Surat Pernyataan pengumpulan Berkas

SURAT  PERNYATAAN
PENYERAHAN DOKUMEN
PERSYARATAN SIPENCATAR

Nomor Dokumen  

FM.IK.GD.PD.12.04

Tgl. Ditetapkan

12 Agustus 2012

No. Revisi

00

Tgl. Diberlakukan

04 Agustus 2014

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

:

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . .

No SIPENCATAR

:

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . .

Program Studi

:

Nautika / Teknika

Alamat

:

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . .

:

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . .

:

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . .

No telepon

Menyatakan bahwa saya

telah menyerahkan dokumen persyaratan SIPENCATAR DP IV

Pembentukan Angkatan III pada saat pendaftaran ulang, dimana dokumen yang saya serahkan

tersebut adalah dokumen asli dan dapat dipertanggungjawabkan keaslian dari dokumen tersebut.
Apabila dikemudian hari ditemukan ketidakaslian pada dokumen yang saya serahkan, saya siap
untuk dikeluarkan dan menerima sanksi dari BP2IP Malahayati Aceh.
Demikian, surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran tanpa tekanan dari pihak
manapun , untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Aceh,

2015
Peserta SIPENCATAR

.........................................