1. Home
  2. Lainnya

DISPENSASI PENDAFTARAN ADK KONTRAK

KOP SURAT
KEMENTERIAN/LEMBAGA (SATKER)

Nomor
Sifat
Lampiran
Hal

:
:
:
:

............................................
Sangat Segera
1 (satu) berkas
Permohonan Dispensasi Pengajuan Kontrak

........................... 20XX

Kepada Yth.

Kepala Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara Metro
Jl. Seminung No. 5
Kota Metro - 34111

Sehubungan dengan Surat Menteri Keuangan Nomor : S-153/MK.05/2017 hal Langkah-langkah
Strategis Pelaksanaan Anggaran Kementerian Negara/Lembaga Tahun Anggaran 2017, kami
mengajukan dispensasi pengajuan atas Kontrak tanggal ..................... sebagaimana rincian di bawah
ini :
No

Kode Satker

Keterlambatan

Nomor Kontrak

pengajuan

atas


Tanggal Kontrak

data-data

Nilai Kontrak

kontrak

tersebut

dikarenakan ....................................... ......................................................................................................
.....................................................................................................................................

Demikian pemohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya, kami ucapkan terima
kasih.

Kuasa Pengguna Anggaran,
..............................................

.............................................

NIP. .....................................

KOP SURAT KEMENTERIAN NEGARA /LEMBAGA
...................................................................................................
.....................................................................................................

SURAT PERNYATAAN
NOMOR : .........................................

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

: ..............................................................

NIP/NRP

: ..............................................................

Satuan Kerja (kode)


: .............................................................. (...............)

Unit Organisasi (kode)

: .............................................................. (...............)

Kementerian/Lembaga

: .............................................................. (...............)

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa keterlambatan pendaftaran Data Kontrak ke
KPPN disebabkan keadaan mendesak, yaitu : .......................................................................
.....................................................................................................................................................
..........................................................................................
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, apabila di kemudian hari ternyata surat
penyataan ini tidak benar, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai peraturan perundangundangan.

Metro, ........................
Kuasa Pengguna Anggaran,
Materai

Rp. 6.000,.................................
NIP. .........................

Dokumen yang terkait

Penetapan permohonan dispensasi nikah tahun 2012-2014 (studi pada pengadilan agama rengat provinsi Riau)

0 10 0

Praktik pemberian dispensasi nikah (studi penetapan pengadilan agama Tigarakasa Kabupaten Tangerang tahun 2013)

0 9 0

Dualisme legalatis pemohon dalam proses pengajuan dispensasi perkawinan (kajian yuridis terhadap penerapan buku pedoman pelaksanaan tugas dan administrasi peradilan agama (Buku II)

0 3 135

DAFTAR NILAI ADK KELAS A

0 3 3

Tugas ADK Lanjutan

0 1 1

Permintaan ADK.

0 0 1

Lamp 5 Surat Permohonan dispensasi pengajuan kontrak lebih dari 5 hk

2 80 2

Perbup No. 3 Tahun 2009 ttg Dispensasi Pendaftaran Penduduk Capil

0 0 9

02 Pengumuman Makan RPSA ADK

0 0 1

PERBUP NO 22 TAHUN 2009 TENTANG DISPENSASI PELAYANAN PENDAFTARAN PENDUDUK DI KAB PACITAN

0 1 7