staj dosyasi ic hastaliklari
K.K.T.C.
GİRNE AMERİKAN ÜNİVERSİTESİ
HEMŞİRELİK YÜKSEK OKULU
STAJ DOSYASI
ÖĞRENCİNİN
ADI SOYADI
: ………………………………..................
ÖĞRENCİ NO
: ………………………………..................
BÖLÜMÜ / SINIFI
: ………………………………..................
STAJ YAPTIĞI ALAN
: ………………………………..................
STAJ YÜRÜTÜCÜSÜNÜN ÜNVANI / ADI SOYADI:
………………………………………………………………………….
STAJ DEVAM FORMU
ÖĞRENCİNİN
ADI SOYADI: …………………………………………………………………………………
ÖĞRENCİ NO: ………………………………………………………………………………..
Günler
Tarih
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Staj Yürütücüsünün
Günler
İmzası
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
Tarih
Staj Yürütücüsünün
İmzası
Staj Yürütücüsünün
Ünvanı
: ………………………………………………………………
Adı Soyadı
: ………………………………………………………………
İmzası / Hastane Mühür
NOT: Staj programına devam zorunludur. Staj kesintisizdir ve bölünemez. Resmi tatil veya bayram günleri staj
süresinden sayılmaz. Öğrencinin stajına devam edemeyeceğine dair üniversite hastaneleri, devlet hastaneleri ya
da sağlık ocaklarından alınmış rapor ile belgelendirilmiş hastalık halleri, hastalık dışında doğal afetler, ailevi
veya kabul edilebilir başka nedenlerle, stajına devam edemeyeceğine ilişkin resmi belge sunan ve mazereti staj
yürütücüsünün kabul edilen öğrenciler, devam edemedikleri staj sürelerini gün ve saat olarak tamamlamak
zorundadırlar. Aksi halde öğrenci stajdan başarısız kabul edilir.
Girne Amerikan Üniversitesi Hemşirelik Yüksek Okulu
Girne – Kuzey Kıbrıs via Mersin 10, 98000 Türkiye
Sayfa 2
K.K.T.C.
GİRNE AMERİKAN ÜNİVERSİTESİ
HEMŞİRELİK YÜKSEK OKULU
STAJ DEĞERLENDİRME VE SONUÇ FORMU
Öğrencinin
Staj Yerinin
Adı Soyadı:
Adı:
Öğrenci No:
Yeri:
Bölümü / Sınıfı:
Servisi:
Staj Yürütücüsünün (Staj yerinde stajyer öğrenciden sorumlu yetkili, deneyimli personeli)
Ünvanı:
Adı Soyadı:
Sayın Staj Yürütücüsü;
Kurumunuzda ……………….. iş günü staj süresini tamamlayan öğrencinin bilgi, beceri ve
stajından yararlanma derecesini ve ilişkileri ile davranışlarının niteliklerini belirleyebilmek
için aşağıdaki tabloyu gözlem ve tespitlerinize göre lütfen özenle doldurunuz.
Değerlendirme Kriterleri
1. Veri Toplama ve Uygulayabilme
Bireyin gereksinimlerini saptamaya yönelik doğru ve yeterli bilgileri toplama
Gereksinimlerin nedenini açıklama
Gereksinimleri öncelik sırasına koyma, gereksinimlere uygun girişimleri saptama
Saptanan girişimleri yerine getirme
Sonucu değerlendirme ve kayıt etme
2. Teorik Bilgi ve Uygulama Becerileri Geliştirme
Edindiği teorik bilgileri sentez edip kullanabilme
Edindiği uygulama becerilerini kullanabilme
Edindiği bilgilere göre bireyi takip edebilme
İlaç bilgisi
3. Profesyonel Davranış Geliştirme
Birey, ailesi ve ekip üyeleri ile doğru iletişim
Çalıştığı ortama ilişkin gözlem yapabilme ve malzeme düzenini koruma
Üniforma kurallarına uyma
Uygulamaya geliş / gidiş saatlerine uyma ve sorumluluk duygusu
GENEL DEĞERLENDİRME
Toplam
Puan
(25 puan)
Öğrencinin
Puanı
5
5
5
5
5
(45 puan)
15
10
10
10
(30 puan)
5
10
5
10
100
Staj Yürütücüsünün Değerlendirmesi:
İmzası / Hastane Mühürü
NOT: 1 – Öğrenciler genel değerlendirmede 100 puan üzerinden 60 ve üzeri puan aldıklarında ‘BAŞARILI’
sayılacaktır.
2 – Değerlendirme tablosundaki öğrencinin puanı kısmı staj yürütücüsü tarafından doldurulacaktır.
3 – Bu form Girne Amerikan Üniversitesi Hemşirelik Yüksek Okulu stajın bitiminden sonraki hafta
içinde gizli olarak kapalı onaylı zarf içinde posta ile veya stajyer öğrenci eliyle Yüksek Okulumuza
gönderilecektir.
Girne Amerikan Üniversitesi Hemşirelik Yüksek Okulu
Girne – Kuzey Kıbrıs via Mersin 10, 98000 Türkiye
Sayfa 3
İÇ HASTALIKLARI HEMŞİRELİĞİ DERSİNE İLİŞKİN
HASTA TANITIM FORMU
HASTANIN
YAŞI: ……………
FİZİK MUAYENE
CİNSİYETİ: …….………
Vücut Sistemlerinin Durumu
SOSYAL GÜVENCE: ………………...................................................
a) Solunum Fonksiyonları:
KAN GRUBU: …………………………………………….…………
□ Normal
□ Anormal solunum tipleri
□ Etkili nefes alamama
□ Öksürme
□ Etkili öksürememe / Balgam çıkaramama
□ Anormal balgam çıkarma
□ Sesli solunum
□ Anormal solunum sesleri
□ Göğüs ağrısı
□ Hemoptizi
□ Ateş
□ Dispne
□ Ses kısıklığı
□ Wheezing
□ Halsizlik / Yorgunluk
□ Uyku apnesi
□ Diğer
…………………………………………………………….……
VİTAL BULGULAR
TA: ……………
NB: ……………
ATEŞ: ………….......
SOLUNUM: …………………………………………………...……..
TANISI: ……………………………………………….........................
TIBBİ ÖYKÜSÜ: ……………………………………………..…….
……………………………………………….…...…………………...
………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………...…
………………………………………………………………….
AİLE ÖYKÜSÜ
b) Dolaşım Fonksiyonları:
AİLEDE VAR OLAN KRONİK HASTALIKLAR:
□ Normal
□ Ekstremitelerde ödem
□ Diğer vücut bölümlerinde ödem
□ Ekstremitelerde ağrı / kramp
□ Nabız sayısında azalma
□ Deride renk değişimi / siyanoz
□ Etkilenen alanda renk değişimi
□ Anormal kan basıncı ölçümleri
□ Kalp atımında düzensizlik
□ Anjinal ağrı
□ Diğer
……………………………………………………………….…
………………………………………………………………………...
……………………………………………….…...…………………...
………………………………………………………………………...
AİLEDE HASTALIKTAN ÖLEN BULUNUSA ÖLÜM
NEDENLERİ:
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………….
……………………………………………….…...…………………..
………………………………………………………………………..
c) Sindirim Fonksiyonları:
BİLİNEN HASTAYA / HASTALIĞA YAKINLIK DERECELERİ:
□ Normal
□ Çiğneme sorunu
□ Yutma sorunu
□ Hazımsızlık
□ Bulantı / Kusma
□ Reflü
□ Anoreksiya
□ Anemi
□ Deri turgor’unda azalma
□ Deride sarılık
□ Dudaklarda çatlama / Ağız kuruluğu
□ Diğer
…………………………………………………………….……
…………………………………...……………………………….…..
……………………………………………….…...…………….…….
………………………………………………………………….…….
………………………………………………………………….
Girne Amerikan Üniversitesi Hemşirelik Yüksek Okulu
Girne – Kuzey Kıbrıs via Mersin 10, 98000 Türkiye
Sayfa 4
KİŞİSEL GÜNLÜK YAŞAM AKTİVİTELERİ
d) Sinir – Kas – İskelet Fonksiyonları:
Medeni durumu: …………………………………………………….
Alkol Tüketimi: …………………………………………………..….
□ Hareket kısıtlılığı
□ Kas gücünde azalma
□ Duyularda azalma
□ Dengeyi sağlamada azalma
□ Yürüme hareket etme güçlüğü
□ Günlük yaşam aktivitelerini yürütme güçlüğü
□ Titremeler
□ Diğer
……………………………………………………………….…
İlaç Bağımlılığı: …………………………………………………..….
………………………………………………………………….
Eğitim durumu: ………………………………………………….…..
Çocuk Sayısı: ……………………………………………………..….
Mesleği: ……………………………………………………….…..….
Sigara Kullanımı: ………………………………………….…….......
e) Genito – Üriner Fonksiyonları:
Seyahat Durumu (en sık nereye?): ………………………….….…..
Yeme Alışkanlıkları: ………………………………………………...
Aktivite Durumu: ………………………………………….….……..
Hobileri: ………………………………………………….…………..
Uyku Alışkanlığı: ………………………………………….…………
Özel Korku ve Endişeleri: ………………………………………..…
□ Normal
□ İdrar kaçırma
□ Sık idrar
□ İdrar zorunluluğu
□ Yanma / Ağrılı idrar yapma
□ İdrar miktarında anormallik
□ Hematüri
□ Erkek / Kadın üreme organlarında kitle / şişme / hassasiyet
□ Üriner inkontinans
□ Diğer
……………………………………………………………….…
………………………………………………………………….
Baş – Boyun Durumu:
Boşaltım Durumu:
□ Yüzün durumu: …………………………………………………
□ Normal
□ Defekasyon sıklığında azalma
□ Defekasyon sıklığında artma
□ Defekasyon kıvamında anormallik
□ Dışkıda kan
□ Dışkıda renk değişikliği
□ Kramp / Abdominal rahatsızlık
□ Fekal inkontinans
□ Diğer
……………………………………………………………….…
□ Kaşların durumu: ……………………………………………….
□ Boynun genel görüntüsü: ……………………………………….
□ Lenf nodlarının durumu: ……………………………………….
□ Tiroit bezinin büyüklüğü: ………………………………………
□ Gözün şekli: ……………………………………………………...
………………………………………………………………….
□ Kornea rengi: ……………………………………………………
□ Görme durumu: …………………………………………………
Dişlerin Durumu:
□ İşitme durumu: ………………………………………………….
□ Dişler / Diş eti normal
□ Yaralı / Kanayan diş eti
□ Çürük diş (sayısı): ………………………………………….
□ Kullandığı Protez
□ Diğer
…………………………………………………………….….…
□ Konjuktivit
□ Çapaklanma
□ Katarakt
□ Kulakta ağrı
…………………………………………………………….…….
□ Kulakta akıntı
□ Kulakta şekil bozukluğu
Ağız İçinin Durumu:
Burun fonksiyonu:
□ Koku alamama
□ Epitaksis
□ Deviasyon
□ Akıntı
□ Diğer
…………………………………………………………………….…
□ Normal
□ Dil kuru ve yarık
□ Dil kuru ve paslı
□ Lezyon
□ Diğer
……………………………………………………………….…
………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….
Girne Amerikan Üniversitesi Hemşirelik Yüksek Okulu
Girne – Kuzey Kıbrıs via Mersin 10, 98000 Türkiye
Sayfa 5
Beslenme Durumu:
Derinin Durumu:
□ Normal
□ Kilonun normalden %10 fazla olması
□ Kilonun normalden %10 az olması
□ Günlük kalori alımının normalden fazla olması
□ Günlük kalori alımının normalden az olması
□ Dengesiz beslenme
□ Yaşa uygun olmayan beslenme
□ Önerilen beslenme programına uymama
□ Açıklanamayan kilo kaybı
□ Hipoglisemi
□ Hiperglisemi
□ Diğer
…………………………………………………………………….…
□ Normal
□ Lezyon
□ Döküntü
□ Kaşıntı
□ İnflamasyon
□ Kuruluk
□ Kızarıklık
□ Akıntı
□ Morartı
□ Tırnaklarda kırılma / ayrılma
□ Diğer
……………………………………………………………….…
………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….
Bilişsel Durumu:
Ağrı Durumu:
□ Kişi / Yer / Zaman konusunda oryantasyon bozukluğu
□ Yakın zamandaki olayları hatırlamada yetersizlik
□ Hesap yapmada yetersizlik
□ Kontrolsüz hareketler
□ Tekrarlayan konuşmalar / davranışlar
□ Diğer
…………………………………………………………………….…
□ Ağrılı durum yok
□ Rahatsızlık / Ağrı ifade etme
□ Nabız / Solunum sayısı / Kan basıncında yükselme
□ Ağrıyı hafifleten girimler / davranışlar içinde olma
□ Yerinde duramama
□ Yüzünü buruşturma
□ Soluk görünüm / Terleme
□ Diğer
……………………………………………………………….…
……………………………………………………………………….
………………………………………………………………….
Uyku ve İstirahat Durumu:
Fiziksel Aktivite Durumu:
□ Normal
□ Gece sık uyanma
□ Uykusuzluk
□ Yaşa / Fiziksel duruma göre yetersiz uyku / istirahat
□ Diğer
…………………………………………………………………….…
□ Sedanter yaşam biçimi
□ Yetersiz / Düzensiz egzersiz
□ Yaşa / Fiziksel duruma uygun olmayan egzersiz durumu
□ Diğer
……………………………………………………………….…
………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….
Kişisel Hijyen:
Madde Kullanım Durumu:
□ Normal
□ Giysilerin temizliğinde yetersizlik
□ Banyo yapmada yetersizlik
□ Vücutta istenmeyen koku
□ Kirli / Dağınık saçlar
□ Ağız bakımı / Diş fırçalamada yetersizlik
□ Diğer
…………………………………………………………………….…
□ Aşağıdaki maddeleri kullanmıyor
□ Alkol kullanımı (sıklığı belirtilecek) ………………………
□ Uyuşturucu madde kullanımı
□ Diğer
………………………………………………………….…….…
……………………………………………………………………….
…………………………………………………………….…….
Kullandığı İlaçlar:
Belirtiler (semptomlar):
………………………………………………………….….................
………………………………………………………….…..........
……………………………………………………………………….
……………………………………………………………….….
……………………………………………………………………….
……………………………………………………………….….
…………………………………………………...…...........................
…………………………………………………...…....................
…………………………………………………………………….…
………………………………………………………………..…
……………………………………………………………………….
……………………………………………………………….….
□ Sigara içme (tane / paket sorgulanacak) ……………….....
Girne Amerikan Üniversitesi Hemşirelik Yüksek Okulu
Girne – Kuzey Kıbrıs via Mersin 10, 98000 Türkiye
Sayfa 6
Bilgi Kaynağı ……………………………………………………….
Lab. Tetkikleri / Bulguları:
………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………….
………………………………………………………………….....
…………………………………………………………………….
Öğrencinin Adı Soyadı
İmza / Tarih
Staj Yürütücüsünün Ünvanı / Adı Soyadı
Girne Amerikan Üniversitesi Hemşirelik Yüksek Okulu
Girne – Kuzey Kıbrıs via Mersin 10, 98000 Türkiye
Sayfa 7
HASTA BAKIM PLANI
Hastanın
Yaşı:
Servis:
Yatış Saati:
Alerjileri:
Tanı:
Ameliyat İsmi:
Ameliyat Tarihi:
Tarih
Hemşirelik Tanısı
Tarih:
Oda No:
Kan Grubu:
Amaç / Hedef
Hemşirelik Girişimleri
Öğrencinin Adı Soyadı
Uygulama
Saat
İmza
Değerlendirme
İmza / Tarih
Staj Yürütücüsünün Ünvanı / Adı Soyadı
Girne Amerikan Üniversitesi Hemşirelik Yüksek Okulu
Girne – Kuzey Kıbrıs via Mersin 10, 98000 Türkiye
Sayfa 8
TEDAVİ - TAKİP FORMU
Hastanın
Yaşı:
Tanı:
Yatış Saati:
Saa
t
Ate
ş
Tarih:
Servis:
Ameliyat Tarihi:
Nb/d
k
Tansiyo
n
mm/Hg
HAREKET
YETENEĞİ
AKŞ
g/dl
Solunum/dk
ORAL TEDAVİLER
BESLENME/DİYET
Kesin yatak
istirahatı
Tuvalete gidebilir
Aç kalacak
Serbest dolaşabilir
Normal
Takipler
Oda No:
Kan Grubu:
Alerji:
Beslenme yolu
Sıklık
PO/NGT
Alınış saatleri
ÖNEMLİ NOTLAR
15. gün
14. gün
13. gün
12. gün
11. gün
10. gün
9. gün
8. gün
7. gün
6. gün
5. gün
4. gün
3. gün
2. gün
1. gün
Uygulamalar
PARENTERAL TEDAVİLER
Hastanın iç kliniğine kabul
Bone, maske, steril gömlek ve
eldiven giyme / el yıkama
Steriliğin sağlanması,
korunması ve kullanılması
Yara ve kanamanın takibi
Dekibüt bakımı
Sondalı hastanın takibi
TPN’li hastanın bakımı
CVP ölçümü
Kolostomili hasta bakımı
Gastroskopi / Rektoskopi /
Biyopsi izlemi
Girne Amerikan Üniversitesi Hemşirelik Yüksek Okulu
Girne – Kuzey Kıbrıs via Mersin 10, 98000 Türkiye
Sayfa 9
Pansuman uygulama
Lavman uygulama
Aldığı çıkardığı izlemi
Kan transfüzyonu uygulama
ve hasta izlemi
Hasta eğitimi
Öğrencinin Adı Soyadı
İmza / Tarih
Staj Yürütücüsünün Ünvanı / Adı Soyadı
Girne Amerikan Üniversitesi Hemşirelik Yüksek Okulu
Girne – Kuzey Kıbrıs via Mersin 10, 98000 Türkiye
Sayfa 10
ALDIĞI – ÇIKARDIĞI SIVI TAKİP FORMU
Hastanın
Yaşı:
Tanı:
Yatış Saati:
Tarih:
Servis:
Oda No:
Kan Grubu:
Alerji:
Ameliyat Tarihi:
ALDIĞI SIVI
Saat
Sıvının Adı
Sıvı Seviyesi
ÇIKARDIĞI SIVI
Aldığı Miktar
Oral
NGS
İdrar
Total:
Total:
Total:
Total:
Total:
Total:
Kusma
NGS
Drenler
Defekas
Hemşirenin Adı Soyadı:
Hemşirenin Adı Soyadı:
Hemşirenin Adı Soyadı:
Total Aldığı Sıvı:
Total Çıkardığı Sıvı:
Balans (+ veya -):
Öğrencinin Adı Soyadı
İmza / Tarih
Staj Yürütücüsünün Ünvanı / Adı Soyadı
Girne Amerikan Üniversitesi Hemşirelik Yüksek Okulu
Girne – Kuzey Kıbrıs via Mersin 10, 98000 Türkiye
Sayfa 11
Girne Amerikan Üniversitesi Hemşirelik Yüksek Okulu
Girne – Kuzey Kıbrıs via Mersin 10, 98000 Türkiye
Sayfa 12
GİRNE AMERİKAN ÜNİVERSİTESİ
HEMŞİRELİK YÜKSEK OKULU
STAJ DOSYASI
ÖĞRENCİNİN
ADI SOYADI
: ………………………………..................
ÖĞRENCİ NO
: ………………………………..................
BÖLÜMÜ / SINIFI
: ………………………………..................
STAJ YAPTIĞI ALAN
: ………………………………..................
STAJ YÜRÜTÜCÜSÜNÜN ÜNVANI / ADI SOYADI:
………………………………………………………………………….
STAJ DEVAM FORMU
ÖĞRENCİNİN
ADI SOYADI: …………………………………………………………………………………
ÖĞRENCİ NO: ………………………………………………………………………………..
Günler
Tarih
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Staj Yürütücüsünün
Günler
İmzası
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
Tarih
Staj Yürütücüsünün
İmzası
Staj Yürütücüsünün
Ünvanı
: ………………………………………………………………
Adı Soyadı
: ………………………………………………………………
İmzası / Hastane Mühür
NOT: Staj programına devam zorunludur. Staj kesintisizdir ve bölünemez. Resmi tatil veya bayram günleri staj
süresinden sayılmaz. Öğrencinin stajına devam edemeyeceğine dair üniversite hastaneleri, devlet hastaneleri ya
da sağlık ocaklarından alınmış rapor ile belgelendirilmiş hastalık halleri, hastalık dışında doğal afetler, ailevi
veya kabul edilebilir başka nedenlerle, stajına devam edemeyeceğine ilişkin resmi belge sunan ve mazereti staj
yürütücüsünün kabul edilen öğrenciler, devam edemedikleri staj sürelerini gün ve saat olarak tamamlamak
zorundadırlar. Aksi halde öğrenci stajdan başarısız kabul edilir.
Girne Amerikan Üniversitesi Hemşirelik Yüksek Okulu
Girne – Kuzey Kıbrıs via Mersin 10, 98000 Türkiye
Sayfa 2
K.K.T.C.
GİRNE AMERİKAN ÜNİVERSİTESİ
HEMŞİRELİK YÜKSEK OKULU
STAJ DEĞERLENDİRME VE SONUÇ FORMU
Öğrencinin
Staj Yerinin
Adı Soyadı:
Adı:
Öğrenci No:
Yeri:
Bölümü / Sınıfı:
Servisi:
Staj Yürütücüsünün (Staj yerinde stajyer öğrenciden sorumlu yetkili, deneyimli personeli)
Ünvanı:
Adı Soyadı:
Sayın Staj Yürütücüsü;
Kurumunuzda ……………….. iş günü staj süresini tamamlayan öğrencinin bilgi, beceri ve
stajından yararlanma derecesini ve ilişkileri ile davranışlarının niteliklerini belirleyebilmek
için aşağıdaki tabloyu gözlem ve tespitlerinize göre lütfen özenle doldurunuz.
Değerlendirme Kriterleri
1. Veri Toplama ve Uygulayabilme
Bireyin gereksinimlerini saptamaya yönelik doğru ve yeterli bilgileri toplama
Gereksinimlerin nedenini açıklama
Gereksinimleri öncelik sırasına koyma, gereksinimlere uygun girişimleri saptama
Saptanan girişimleri yerine getirme
Sonucu değerlendirme ve kayıt etme
2. Teorik Bilgi ve Uygulama Becerileri Geliştirme
Edindiği teorik bilgileri sentez edip kullanabilme
Edindiği uygulama becerilerini kullanabilme
Edindiği bilgilere göre bireyi takip edebilme
İlaç bilgisi
3. Profesyonel Davranış Geliştirme
Birey, ailesi ve ekip üyeleri ile doğru iletişim
Çalıştığı ortama ilişkin gözlem yapabilme ve malzeme düzenini koruma
Üniforma kurallarına uyma
Uygulamaya geliş / gidiş saatlerine uyma ve sorumluluk duygusu
GENEL DEĞERLENDİRME
Toplam
Puan
(25 puan)
Öğrencinin
Puanı
5
5
5
5
5
(45 puan)
15
10
10
10
(30 puan)
5
10
5
10
100
Staj Yürütücüsünün Değerlendirmesi:
İmzası / Hastane Mühürü
NOT: 1 – Öğrenciler genel değerlendirmede 100 puan üzerinden 60 ve üzeri puan aldıklarında ‘BAŞARILI’
sayılacaktır.
2 – Değerlendirme tablosundaki öğrencinin puanı kısmı staj yürütücüsü tarafından doldurulacaktır.
3 – Bu form Girne Amerikan Üniversitesi Hemşirelik Yüksek Okulu stajın bitiminden sonraki hafta
içinde gizli olarak kapalı onaylı zarf içinde posta ile veya stajyer öğrenci eliyle Yüksek Okulumuza
gönderilecektir.
Girne Amerikan Üniversitesi Hemşirelik Yüksek Okulu
Girne – Kuzey Kıbrıs via Mersin 10, 98000 Türkiye
Sayfa 3
İÇ HASTALIKLARI HEMŞİRELİĞİ DERSİNE İLİŞKİN
HASTA TANITIM FORMU
HASTANIN
YAŞI: ……………
FİZİK MUAYENE
CİNSİYETİ: …….………
Vücut Sistemlerinin Durumu
SOSYAL GÜVENCE: ………………...................................................
a) Solunum Fonksiyonları:
KAN GRUBU: …………………………………………….…………
□ Normal
□ Anormal solunum tipleri
□ Etkili nefes alamama
□ Öksürme
□ Etkili öksürememe / Balgam çıkaramama
□ Anormal balgam çıkarma
□ Sesli solunum
□ Anormal solunum sesleri
□ Göğüs ağrısı
□ Hemoptizi
□ Ateş
□ Dispne
□ Ses kısıklığı
□ Wheezing
□ Halsizlik / Yorgunluk
□ Uyku apnesi
□ Diğer
…………………………………………………………….……
VİTAL BULGULAR
TA: ……………
NB: ……………
ATEŞ: ………….......
SOLUNUM: …………………………………………………...……..
TANISI: ……………………………………………….........................
TIBBİ ÖYKÜSÜ: ……………………………………………..…….
……………………………………………….…...…………………...
………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………...…
………………………………………………………………….
AİLE ÖYKÜSÜ
b) Dolaşım Fonksiyonları:
AİLEDE VAR OLAN KRONİK HASTALIKLAR:
□ Normal
□ Ekstremitelerde ödem
□ Diğer vücut bölümlerinde ödem
□ Ekstremitelerde ağrı / kramp
□ Nabız sayısında azalma
□ Deride renk değişimi / siyanoz
□ Etkilenen alanda renk değişimi
□ Anormal kan basıncı ölçümleri
□ Kalp atımında düzensizlik
□ Anjinal ağrı
□ Diğer
……………………………………………………………….…
………………………………………………………………………...
……………………………………………….…...…………………...
………………………………………………………………………...
AİLEDE HASTALIKTAN ÖLEN BULUNUSA ÖLÜM
NEDENLERİ:
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………….
……………………………………………….…...…………………..
………………………………………………………………………..
c) Sindirim Fonksiyonları:
BİLİNEN HASTAYA / HASTALIĞA YAKINLIK DERECELERİ:
□ Normal
□ Çiğneme sorunu
□ Yutma sorunu
□ Hazımsızlık
□ Bulantı / Kusma
□ Reflü
□ Anoreksiya
□ Anemi
□ Deri turgor’unda azalma
□ Deride sarılık
□ Dudaklarda çatlama / Ağız kuruluğu
□ Diğer
…………………………………………………………….……
…………………………………...……………………………….…..
……………………………………………….…...…………….…….
………………………………………………………………….…….
………………………………………………………………….
Girne Amerikan Üniversitesi Hemşirelik Yüksek Okulu
Girne – Kuzey Kıbrıs via Mersin 10, 98000 Türkiye
Sayfa 4
KİŞİSEL GÜNLÜK YAŞAM AKTİVİTELERİ
d) Sinir – Kas – İskelet Fonksiyonları:
Medeni durumu: …………………………………………………….
Alkol Tüketimi: …………………………………………………..….
□ Hareket kısıtlılığı
□ Kas gücünde azalma
□ Duyularda azalma
□ Dengeyi sağlamada azalma
□ Yürüme hareket etme güçlüğü
□ Günlük yaşam aktivitelerini yürütme güçlüğü
□ Titremeler
□ Diğer
……………………………………………………………….…
İlaç Bağımlılığı: …………………………………………………..….
………………………………………………………………….
Eğitim durumu: ………………………………………………….…..
Çocuk Sayısı: ……………………………………………………..….
Mesleği: ……………………………………………………….…..….
Sigara Kullanımı: ………………………………………….…….......
e) Genito – Üriner Fonksiyonları:
Seyahat Durumu (en sık nereye?): ………………………….….…..
Yeme Alışkanlıkları: ………………………………………………...
Aktivite Durumu: ………………………………………….….……..
Hobileri: ………………………………………………….…………..
Uyku Alışkanlığı: ………………………………………….…………
Özel Korku ve Endişeleri: ………………………………………..…
□ Normal
□ İdrar kaçırma
□ Sık idrar
□ İdrar zorunluluğu
□ Yanma / Ağrılı idrar yapma
□ İdrar miktarında anormallik
□ Hematüri
□ Erkek / Kadın üreme organlarında kitle / şişme / hassasiyet
□ Üriner inkontinans
□ Diğer
……………………………………………………………….…
………………………………………………………………….
Baş – Boyun Durumu:
Boşaltım Durumu:
□ Yüzün durumu: …………………………………………………
□ Normal
□ Defekasyon sıklığında azalma
□ Defekasyon sıklığında artma
□ Defekasyon kıvamında anormallik
□ Dışkıda kan
□ Dışkıda renk değişikliği
□ Kramp / Abdominal rahatsızlık
□ Fekal inkontinans
□ Diğer
……………………………………………………………….…
□ Kaşların durumu: ……………………………………………….
□ Boynun genel görüntüsü: ……………………………………….
□ Lenf nodlarının durumu: ……………………………………….
□ Tiroit bezinin büyüklüğü: ………………………………………
□ Gözün şekli: ……………………………………………………...
………………………………………………………………….
□ Kornea rengi: ……………………………………………………
□ Görme durumu: …………………………………………………
Dişlerin Durumu:
□ İşitme durumu: ………………………………………………….
□ Dişler / Diş eti normal
□ Yaralı / Kanayan diş eti
□ Çürük diş (sayısı): ………………………………………….
□ Kullandığı Protez
□ Diğer
…………………………………………………………….….…
□ Konjuktivit
□ Çapaklanma
□ Katarakt
□ Kulakta ağrı
…………………………………………………………….…….
□ Kulakta akıntı
□ Kulakta şekil bozukluğu
Ağız İçinin Durumu:
Burun fonksiyonu:
□ Koku alamama
□ Epitaksis
□ Deviasyon
□ Akıntı
□ Diğer
…………………………………………………………………….…
□ Normal
□ Dil kuru ve yarık
□ Dil kuru ve paslı
□ Lezyon
□ Diğer
……………………………………………………………….…
………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….
Girne Amerikan Üniversitesi Hemşirelik Yüksek Okulu
Girne – Kuzey Kıbrıs via Mersin 10, 98000 Türkiye
Sayfa 5
Beslenme Durumu:
Derinin Durumu:
□ Normal
□ Kilonun normalden %10 fazla olması
□ Kilonun normalden %10 az olması
□ Günlük kalori alımının normalden fazla olması
□ Günlük kalori alımının normalden az olması
□ Dengesiz beslenme
□ Yaşa uygun olmayan beslenme
□ Önerilen beslenme programına uymama
□ Açıklanamayan kilo kaybı
□ Hipoglisemi
□ Hiperglisemi
□ Diğer
…………………………………………………………………….…
□ Normal
□ Lezyon
□ Döküntü
□ Kaşıntı
□ İnflamasyon
□ Kuruluk
□ Kızarıklık
□ Akıntı
□ Morartı
□ Tırnaklarda kırılma / ayrılma
□ Diğer
……………………………………………………………….…
………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….
Bilişsel Durumu:
Ağrı Durumu:
□ Kişi / Yer / Zaman konusunda oryantasyon bozukluğu
□ Yakın zamandaki olayları hatırlamada yetersizlik
□ Hesap yapmada yetersizlik
□ Kontrolsüz hareketler
□ Tekrarlayan konuşmalar / davranışlar
□ Diğer
…………………………………………………………………….…
□ Ağrılı durum yok
□ Rahatsızlık / Ağrı ifade etme
□ Nabız / Solunum sayısı / Kan basıncında yükselme
□ Ağrıyı hafifleten girimler / davranışlar içinde olma
□ Yerinde duramama
□ Yüzünü buruşturma
□ Soluk görünüm / Terleme
□ Diğer
……………………………………………………………….…
……………………………………………………………………….
………………………………………………………………….
Uyku ve İstirahat Durumu:
Fiziksel Aktivite Durumu:
□ Normal
□ Gece sık uyanma
□ Uykusuzluk
□ Yaşa / Fiziksel duruma göre yetersiz uyku / istirahat
□ Diğer
…………………………………………………………………….…
□ Sedanter yaşam biçimi
□ Yetersiz / Düzensiz egzersiz
□ Yaşa / Fiziksel duruma uygun olmayan egzersiz durumu
□ Diğer
……………………………………………………………….…
………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….
Kişisel Hijyen:
Madde Kullanım Durumu:
□ Normal
□ Giysilerin temizliğinde yetersizlik
□ Banyo yapmada yetersizlik
□ Vücutta istenmeyen koku
□ Kirli / Dağınık saçlar
□ Ağız bakımı / Diş fırçalamada yetersizlik
□ Diğer
…………………………………………………………………….…
□ Aşağıdaki maddeleri kullanmıyor
□ Alkol kullanımı (sıklığı belirtilecek) ………………………
□ Uyuşturucu madde kullanımı
□ Diğer
………………………………………………………….…….…
……………………………………………………………………….
…………………………………………………………….…….
Kullandığı İlaçlar:
Belirtiler (semptomlar):
………………………………………………………….….................
………………………………………………………….…..........
……………………………………………………………………….
……………………………………………………………….….
……………………………………………………………………….
……………………………………………………………….….
…………………………………………………...…...........................
…………………………………………………...…....................
…………………………………………………………………….…
………………………………………………………………..…
……………………………………………………………………….
……………………………………………………………….….
□ Sigara içme (tane / paket sorgulanacak) ……………….....
Girne Amerikan Üniversitesi Hemşirelik Yüksek Okulu
Girne – Kuzey Kıbrıs via Mersin 10, 98000 Türkiye
Sayfa 6
Bilgi Kaynağı ……………………………………………………….
Lab. Tetkikleri / Bulguları:
………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………….
………………………………………………………………….....
…………………………………………………………………….
Öğrencinin Adı Soyadı
İmza / Tarih
Staj Yürütücüsünün Ünvanı / Adı Soyadı
Girne Amerikan Üniversitesi Hemşirelik Yüksek Okulu
Girne – Kuzey Kıbrıs via Mersin 10, 98000 Türkiye
Sayfa 7
HASTA BAKIM PLANI
Hastanın
Yaşı:
Servis:
Yatış Saati:
Alerjileri:
Tanı:
Ameliyat İsmi:
Ameliyat Tarihi:
Tarih
Hemşirelik Tanısı
Tarih:
Oda No:
Kan Grubu:
Amaç / Hedef
Hemşirelik Girişimleri
Öğrencinin Adı Soyadı
Uygulama
Saat
İmza
Değerlendirme
İmza / Tarih
Staj Yürütücüsünün Ünvanı / Adı Soyadı
Girne Amerikan Üniversitesi Hemşirelik Yüksek Okulu
Girne – Kuzey Kıbrıs via Mersin 10, 98000 Türkiye
Sayfa 8
TEDAVİ - TAKİP FORMU
Hastanın
Yaşı:
Tanı:
Yatış Saati:
Saa
t
Ate
ş
Tarih:
Servis:
Ameliyat Tarihi:
Nb/d
k
Tansiyo
n
mm/Hg
HAREKET
YETENEĞİ
AKŞ
g/dl
Solunum/dk
ORAL TEDAVİLER
BESLENME/DİYET
Kesin yatak
istirahatı
Tuvalete gidebilir
Aç kalacak
Serbest dolaşabilir
Normal
Takipler
Oda No:
Kan Grubu:
Alerji:
Beslenme yolu
Sıklık
PO/NGT
Alınış saatleri
ÖNEMLİ NOTLAR
15. gün
14. gün
13. gün
12. gün
11. gün
10. gün
9. gün
8. gün
7. gün
6. gün
5. gün
4. gün
3. gün
2. gün
1. gün
Uygulamalar
PARENTERAL TEDAVİLER
Hastanın iç kliniğine kabul
Bone, maske, steril gömlek ve
eldiven giyme / el yıkama
Steriliğin sağlanması,
korunması ve kullanılması
Yara ve kanamanın takibi
Dekibüt bakımı
Sondalı hastanın takibi
TPN’li hastanın bakımı
CVP ölçümü
Kolostomili hasta bakımı
Gastroskopi / Rektoskopi /
Biyopsi izlemi
Girne Amerikan Üniversitesi Hemşirelik Yüksek Okulu
Girne – Kuzey Kıbrıs via Mersin 10, 98000 Türkiye
Sayfa 9
Pansuman uygulama
Lavman uygulama
Aldığı çıkardığı izlemi
Kan transfüzyonu uygulama
ve hasta izlemi
Hasta eğitimi
Öğrencinin Adı Soyadı
İmza / Tarih
Staj Yürütücüsünün Ünvanı / Adı Soyadı
Girne Amerikan Üniversitesi Hemşirelik Yüksek Okulu
Girne – Kuzey Kıbrıs via Mersin 10, 98000 Türkiye
Sayfa 10
ALDIĞI – ÇIKARDIĞI SIVI TAKİP FORMU
Hastanın
Yaşı:
Tanı:
Yatış Saati:
Tarih:
Servis:
Oda No:
Kan Grubu:
Alerji:
Ameliyat Tarihi:
ALDIĞI SIVI
Saat
Sıvının Adı
Sıvı Seviyesi
ÇIKARDIĞI SIVI
Aldığı Miktar
Oral
NGS
İdrar
Total:
Total:
Total:
Total:
Total:
Total:
Kusma
NGS
Drenler
Defekas
Hemşirenin Adı Soyadı:
Hemşirenin Adı Soyadı:
Hemşirenin Adı Soyadı:
Total Aldığı Sıvı:
Total Çıkardığı Sıvı:
Balans (+ veya -):
Öğrencinin Adı Soyadı
İmza / Tarih
Staj Yürütücüsünün Ünvanı / Adı Soyadı
Girne Amerikan Üniversitesi Hemşirelik Yüksek Okulu
Girne – Kuzey Kıbrıs via Mersin 10, 98000 Türkiye
Sayfa 11
Girne Amerikan Üniversitesi Hemşirelik Yüksek Okulu
Girne – Kuzey Kıbrıs via Mersin 10, 98000 Türkiye
Sayfa 12