pernyataan kepsek sispenabap.blogspot.co.id

Yang bertandatangan dibawah ini,

Nama
Nama
sekolah/madrasah
NPSN
Alamat
sekolah/madrasah

:

................................................................

:

................................................................

:

................................................................

:

................................................................
................................................................

Dengan ini menyatakanbahwa:
1.

Data yang diberikan dalam dokumen ini adalah benar dan sesuai dengan
keadaan sesungguhnya.

2.

Saya bertanggung jawabatas jawaban dan pernyataan yang diberikan
dalam dokumen ini.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan penuhrasa
tanggung jawab.
Pernyataan ini dibua tpada tanggal

,2017

Di
Kepala sekolah/madrasah,

Materai
Rp.6000,-

(

)

Catatan:
1. Tandatangan harus mengenaimaterai.
2. Bubuhkan stempel sekolah/madrasah Saudara.

hal. 1
Instrumen Akreditasi SD/MI – © 2017 BAN-S/M