ADMINISTRASI PENDAFTARAN 0LIMPIADE SAINS NASIONAL/FLS2N/O2SN-X SD 2017

LOGO
PEMDA

LAMPIRAN
FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA
O2SN-X SD 2017

Tulis Nama Sekolak...................
NSS .
UPT/UPTD. PENDIDIKAN KEC. .............
KABUPATEN......................
Diisi dan diserahkan kepada Panitia

O2SN SD pada saat registrasi
BIODATA SISWA/PESERTA

O2SN-X SD TAHUN 2017
CABANG OLAHRAGA : ……………………………………....
A. IDENTITAS PRIBADI
Nama Lengkap

: ……………………………………………..…….

…………………...........
Tempat Tgl. Lahir

: ……………………………………………..…….

…………………...........
NIS

: ……………………………………………..…….

…………………...........
Agama

: ……………………………………………..…….

…………………...........
Kelas

: ……………………………………………..…….

…………………...........
Alamat Rumah

:Jalan / Kp ............

…………………………………………......................
Kecamatan ............
………………………………………….....................
Kab./Kota. ............
………………………………………….....................
Provinsi ............
…………………………………………..........................
Telp./HP ............
………………………………………….......................
B. IDENTITAS SEKOLAH
Nama Sekolah

: ……………………………………………..…….

…………………...........
Nama Klub Olahraga SD
…………………...........

: ……………………………………………..…….

Alamat Sekolah

:Jalan ............

…………………………………………................................
Kecamatan ............
………………………………………….....................
Kab./Kota. ............
…………………………………………....................
Provinsi ............
………………………………………….........................
Telp. ............
…………………………………………...............................

Foto
3x4
( .................
……………………… )
NIS.
PETUNJUK TEKNIS O2SN-X SD TAHUN 2017
Diisi dan diserahkan kepada Panitia
O2SN SD pada saat registrasi
BIODATA OFISIAL

O2SN-X SD TAHUN 2017
A.

IDENTITAS PRIBADI
Nama Lengkap

: ……………………………………………..

………………………............

Tempat Tgl. Lahir : ……………………………………………..
………………………............
NIP

: ………………………..

……………………………………………............
Pend. Terakhir

: …........................…………………………………………........

…..............
Jabatan

: …………………………..........................

…………………........................

Alamat Rumah

:Jalan ............

…………………………………………................................
Kecamatan ............
………………………………………….....................
Kab./Kota. ............
………………………………………….....................
Provinsi ............
…………………………………………..........................
Telp./HP ............
………………………………………….......................
B.

IDENTITAS INSTANSI
Nama Instansi

:

……………………………………………….............................................
Alamat

:Jalan ............

…………………………………………...............................
Kecamatan ............
…………………………………………....................
Kab./Kota. ............
…………………………………………...................
Provinsi ............
…………………………………………........................
Telp. ............
…………………………………………..............................

Foto
3x4

( .................……………………… )

NIP.
PETUNJUK TEKNIS O2SN-X SD TAHUN 2017

Diisi dan diserahkan kepada Panitia

O2SN SD pada saat registrasi
BIODATA PELATIH O2SN-X SD

TAHUN 2017
CABANG OLAHRAGA : …………………………………….
A.

IDENTITAS PRIBADI
Nama Lengkap

: ……………………………………………..

………………………............
Tempat Tgl. Lahir : ……………………………………………..
………………………............
NIP

: ………………………..

……………………………………………............
Pend. Terakhir

: …........................…………………………………………........

…..............
Jabatan

: …………………………..........................

…………………........................
Alamat Rumah

:Jalan ............

…………………………………………................................
Kecamatan ............
………………………………………….....................

Kab./Kota. ............
………………………………………….....................
Provinsi ............
…………………………………………..........................
Telp./HP ............
………………………………………….......................
B.

IDENTITAS INSTANSI
Nama Instansi

:

……………………………………………….............................................
Alamat

:Jalan ............

…………………………………………...............................

Kecamatan ............
…………………………………………....................
Kab./Kota. ............
…………………………………………...................
Provinsi ............
…………………………………………........................
Telp. ............
…………………………………………..............................

Foto
3x4

( .................……………………… )

NIP.
PETUNJUK TEKNIS O2SN-X SD TAHUN 2017

OLIMOIADE OLAHRAGA NASIONAL KE – X (O2SN - X) SD
TAHUN 2017
(Formulir ini harus diterima Panitia selambat-lambatnya tanggal ...... Juni 2017)
FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA
Propinsi :

PETUNJUK TEKNIS O2SN-X SD TAHUN 2017

OLIMOIADE OLAHRAGA NASIONAL KE – X (O2SN - X) SD
TAHUN 2017
(Formulir ini harus diterima Panitia selambat-lambatnya tanggal ...... Juni 2017)
FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA
Propinsi : ...............................................

PETUNJUK TEKNIS O2SN-X SD TAHUN 2017

OLIMOIADE OLAHRAGA NASIONAL KE – X (O2SN - X) SD
TAHUN 2017
(Formulir ini harus diterima Panitia selambat-lambatnya tanggal ...... Juni 2017)
FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA
Propinsi : ...............................................

PETUNJUK TEKNIS O2SN-X SD TAHUN 2017

PETUNJUK TEKNIS O2SN-X SD TAHUN 2017

FORMULIR OFFISIAL DAN PELATIH

OLIMPIADEOLAHRAGA SISWA NASIONAL KE-X (O2SN-X) SD
TAHUN 2017

PETUNJUK TEKNIS O2SN-X SD TAHUN 2017