Akademik Pasca Sarjana

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA PROGRAM PASCASARJANA
Jl. MT. Haryono 169, Malang, Telp. (0341) 571260. Fax: (0341) 560801

BIODATA KELULUSAN/BIODATA WISUDA/IJASAH)
( DIISI DENGAN BENAR, KESALAHAN DLM PENGISIAN DILUAR TANGGUNG JAWAB FAKULTAS)

1.

Nama Mhs (Nama Lengkap dan Gelar sesuai Ijazah S1 )

:

2.

Nomor Induk Mahasiswa

:

3.

Tempat Tanggal Lahir

:

4.

Asal Instansi

:

5.

Telepon & Fax

: Telp. :

6.

Jenis Kelamin

:

7.

Agama

:

8.

Status Perkawinan

:

9.

Alamat Asal/Tempat Tinggal

:

10. Telepon & HP

: Telp. :

11. Nama Orang Tua

:

12. Pekerjaan Orang Tua

:

13. Alamat Orang Tua

:

14. Riwayat Pendidikan/S1

:

15. Tahun Masuk Perguruan Tinggi (S-2)

:

16. Pindahan/Lulusan

:

17. Kelompok Bidang Ilmu

:

18. Gelar Yang Diperoleh

:

19. Fakultas

:

20. Program Studi

:

21. Tanggal Yudicium

:

22. Dosen Pembimbing Utama

:

23. Dosen Pembimbing Kedua

:

24. Penguji I

:

25. Penguji II

:

26. Tanggal Ujian Tesis

:

27. Nomor Ijasah *

:

28. Hasil Akhir Tesis *

:

29. Predikat *

:

30. IPK *

:

Faks :

HP. :

* Diisi oleh petugas

Mengetahui,
Pembantu Dekan I

Malang,

Dr.Ir. Bambang Dwi Argo, DEA

NIM.

NIP. 119610710 198601 1 001

Diisi rangkap 2 (dua)

: 2 lembar untuk subag Pendidikan Program S2

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
PROGRAM PASCASARJANA UNIVERSITAS BRAWIJAYA
MALANG

SYARAT-SYARAT UNTUK MENGIKUTI YUDISIUM & WISUDA
NAMA
TEMPAT/TANGGAL LAHIR
NO. MHS/JURUSAN

: ……………………………
: …………………………….
: ……………………………

ALAMAT SEKARANG
TANGGAL/TAHUN LULUS

SUMBER DANA/TAHUN

:
: …………………………....
: BPPS/INSTANSI/SENDIRI

TAHUN : …………

YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI MENERANGKAN :
NO.

BEBAS PINJAM

TANGGAL

TANDA TANGAN

1.

MENYERAHKAN 2 TESIS / DISERTASI KE RUANG BACA

PPSFTP-UB. DAN POSTER (poster dlm bentuk soft copy)

……………...

……………………

2.

MENYERAHKAN 2 PUBLIKASI ILMIAH KE RUANG BACA
PPSFTP-UB + CD.( cd dalam bentuk Word & PDF)

………………

……………………

3.

TELAH BEBAS URUSAN KEUANGAN
PROGRAM PASCASARJANA UNIBRAW
SPP dan Biaya-biaya lain.

………………

……………………

4.

MEMBAYAR BIAYA WISUDA SEBESAR Rp. 650.000,-

………………

……………………

5.

TIDAK MEMPUNYAI PINJAMAN BUKU DAN TELAH
MENYUMBANG BUKU DI PERPUSTAKAAN PUSAT
UNIVERSITAS BRAWIJAYA/MEMBAYAR UANG SEBESAR
Rp 50 .000,-

………………

………………..…

6.

MENYERAHKAN 1 TESIS + CD KE PERPUSTAKAAN
PUSAT ( cd dalam bentuk PDF saja)

………………

……………………

7.

TIDAK MEMPUNYAI TANGGUNGAN PEMINJAMAN ALATALAT DI LAB. UNIBRAW

………………

…………………….

8.

MENYERAHKAN COPY IJAZAH,TRANSKRIP S-1 SATU
LEMBAR

………………

…………………….

9.

MENYERAHKAN PAS FOTO UKURAN:
3 X 4 LIMA LEMBAR Berwarna BG. Biru + File

………………

…………………….

NB: APABILA SYARAT DI ATAS BELUM TERPENUHI
MAHASISWA TIDAK DIPERBOLEHKAN IKUT YUDISIUM DAN WISUDA

Diisi rangkap 2 (dua)

: 2 lembar untuk subag Pendidikan Program S2

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
FAKULTAS TEKNOLOGI PERTANIAN

BIODATA WISUDAWAN (IKATAN ALUMNI)
NAMA

:

NIM

:

TEMPAT / TGL. LAHIR :
JENIS KELAMIN

:

PROGRAM STUDI / IPK :
TANGGAL LULUS

:

ALAMAT ASAL

:

TELP. RUMAH & HP

:

Email:

:

JUDUL TESIS

:

MALANG,
WISUDAWAN,
(

)

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
FAKULTAS TEKNOLOGI PERTANIAN

BIODATA WISUDAWAN (IKATAN ALUMNI)
NAMA

:

NIM

:

TEMPAT / TGL. LAHIR :
JENIS KELAMIN

:

PROGRAM STUDI / IPK :
TANGGAL LULUS

:

ALAMAT ASAL

:

TELP. RUMAH & HP

:

Email:

:

JUDUL TESIS

:

MALANG,
WISUDAWAN,

(

)

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
FAKULTAS TEKNOLOGI PERTANIAN

FORMULIR DATA PESERTA WISUDA PROGRAM S-2
BIODATA WISUDAWAN
NAMA

:

NOMOR INDUK MAHASISWA
TEMPAT / TANGGAL LAHIR
NAMA BAPAK
NAMA IBU

:
:
:
:

ALAMAT ASAL

:

KOTA

:

KODE POS

:

NO. TELEPON / HP

:

DATA KETERANGAN PENYUSUNAN TESIS
TANGGAL MULAI

:

JUDUL TESIS
DOSEN PEMBIMBING

:
: 1.
2.

MAGISTER

:

THP

TIP

DATA PRESTASI AKADEMIK (termasuk Tesis)
INDEKS PRESTASI KUMULATIF

: ………………………………………………

SKS KUMULATIF

: ………………………………………………

JUMLAH MATA KULIAH

: ………………………………………………

DATA KELULUSAN
SK TESIS (SK YUDISIUM)

: …………………………………………………

SK IJASAH (NO. IJASAH)

: …………………………………………………

TANGGAL LULUS

: …………………………………………………

JUMLAH TERMINAL

:

LAMA STUDI

:

KALI
TAHUN

BULAN
Malang,
Pembantu Dekan I,
Dr.Ir. Bambang Dwi Argo, DEA
NIP. 19610710 198601 1 001

Diisi rangkap 2 (dua)

: 2 lembar untuk subag Pendidikan Program S2