LAPORAN PENDAHULUAN LUKA BAKAR (1)

LAPORAN PENDAHULUAN LUKA BAKAR
Disusun untuk Memenuhi Tugas Laporan Profesi Ners
Departemen Surgicaldi Ruang 16 RSSA

Disusun Oleh:
Siti Ulfa Maulida
170070301111100

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
MALANG
2017

HALAMAN PENGESAHAN
LUKA BAKAR
RUANG 16 RSUD dr SAIFUL ANWAR MALANG
Untuk memenuhi tugas Profesi Ners Departemen Surgikal Ruang 16 RSSA
Malang

Oleh :

SITI ULFA MAULIDA
NIM. 170070301111100

Telah diperiksa dan disetujui pada :
Hari

:

Tanggal

:

Pembimbing Akademik

(

Pembimbing Lahan

)

(

)

LAPORAN PENDAHULUAN
1.1. ANATOMI FISIOLOGI KULIT
Kulit terbagi atas 3 lapisan pokok, yaitu epidermis, dermis, dan jaringan
subkutan/hipodermis.
A. Epidermis
Lapisan epidermis terdiri dari:
1. Lapisan basal atau stratum germinatium disebut juga stratum

basal

karena sel-selnya terletak di bagian basal stratum germinatium.
Menggantikan sel-sel yang diatasnya dan merupakan sel-sel yang induk.
Bentuknya silindris (tabung) dengan inti yang lonjong, di dalamnya
terdapat butir-butir yang disebut melanin. Warna sel tersebut tersusun
seperti pagar (palisade) dibagian bawah sel tersebut terdapat suatu
membrane yang disebut membrane basalis. Sel-sel basalis dengan

membran basalis merupakan batas terbawah dari epidermis dan dermis.
2. Lapisan malpigi atau stratum spinosum merupakan lapisan yang paling
tebal
3. Lapisan sianular atau

stratum granulosum merupakan lapisan yang

terdiri dari sel-sel pipih seperti kumparan
4. Lapisan tanduk atau stratum korneum

Epidermis juga mengandung kelenjar ekrin, kelenjar apokrin, sebasea
rambut dan kuku, kelenjar keringat ada 2 jenis: eterin dan apoterin.

Fungsinya mengatur suhu tubuh menyebabkan panas di lepaskan dengan
cara penguapan kelenjar ekrin terdapat di semua daerah kulit, tidak terdapat
pada selaput lendir. Kelenjar sebasea terdapat pada seluruh tubuh kecuali di
telapak tangan, kuku dan punggung kuku.
Pada telapak kaki dan tangan terdapat lapisan tambahan di atas
lapisan granular yaitu stratum lusidium atau lapisan jernih. Rambut terdapat
diseluruh tubuh, rambut tubuh dari folikel rambut di dalamnya epidermis.

Kuku merupakan lempeng yang terbuat dari sel tanduk yang menutupi
bagian dorsal dari tangan dan kaki.
B. Dermis
Dermis merupakan lapisan kedua kulit batas dengan epidermis
dilapisi oleh membrane basalis dan di sebelah bawah berbatasan dengan
subkutis tetapi batas ini tidak jelas hingga kita ambil patokannya adalah
mulai terdapatnya sel lemak.

C.
Subkutis/

Hipodermis
Subkutis terdiri dari kumpulan sel elmak dan diantara gerombolan ini
benjolan serabut-serabut jaringan dermis, sel-sel lemak ini bentuknya bulat
dengan intinya terdesak ke pinggir sehingga membentuk seperti cincin.
Lapisan lemak ini disebut penikulus adiposis. Kegunaan penikulus adiposis
adalah sebagai pegas bila tekanan trauma yang menimpa pada kulit. Isolator
panas untuk mempertahankan suhu tubuh.

Menurut Desizulfa (2013) system integument memiliki beberapa fungsi, yaitu:

a. Fungsi kulit
 Menutup dan melindungi organ di bawahnya
 Melindungi tubuh dan masuknya mikroba/benda asing
 Ekskresi melalui respirasi/berkeringat
 Tempat penimbunan lemak
 Pengatursuhu tubuh
b. Sensori persepsi mengandung reseptor terhadap panas, dingin, nyeri,
sentuhan dan tekanan
c. Proses berkeringat
Panas merangsang hipotalamus anterior (area pre optic) untuk dipindahkan
melalui 5 anak otonom ke medulla spinalis dan melalui saraf simpatis ke kulit
seluruh tubuh. Saraf simpatis merangsang kelenjar keringat untuk produksi
keringat
d. Proses absorbsi
Kulit yang sehat tidak mudah menyerap larutan dan benda-benda yang
mudah menguap dan diserap begitu yang larut dalam lemak permeabilitas
terhadap O2 dan CO2 dan uap air kemungkinan kulit ikut andil pada fungus
respirasi.

1.2. LUKA BAKAR

A. DEFINISI
Luka
kerusakan
jaringan

bakar
atau

adalah

kehilangan

yang

disebabkan

kontak dengan sumber panas
seperti api, air panas, bahan
kimia,

listrik,

dan

radiasi

(Moenajat, 2001). Luka bakar
merupakan luka yang unik
diantara luka lainnya karena
luka

tersebut

meliputi

sejumlah bersar jaringan mati
yang tetap berada pada tempatnya untuk jangka waktu yang cukup lama.
B. ETIOLOGI
Luka bakar disebabkan oleh perpindahan energy dari sumber panas
ke tubuh melalui kondusksi atau radiasi elektromagnetik, meliputi: Etiologi

luka bakar dapat dibagi menjadi Scald Burns, Flame Burns, Flash Burns,
Contact Burns, Chemical Burns, Electrical Burns, Frost Bite (Jeschke, 2007).
a. Scald Burns
Luka karena uap panas, biasanya terjadi karena air panas,
merupakan kebanyakan penyebab luka bakar pada masyarakat.
Air pada suhu 60°C menyebabkan luka bakar parsial atau dalam
dengan waktu hanya dalam 3 detik. Pada 69°C, luka bakar yang
sama terjadi dalam 1 detik (Jeschke, 2007).
b. Flame Burns
Luka terbakar adalah mekanisme kedua tersering dari injuri
termal. Meskipun kejadian injuri disebabkan oleh kebakaran
rumah

telah menurun seiring penggunaan detektor asap,

kebakaran yang berhubungan dengan merokok, penyalahgunaan
penggunaan cairan yang mudah terbakar, tabrakan kendaraan

bermotor dan kain terbakar oleh kompor atau pemanas ruangan
juga bertanggung jawab terhadap luka terbakar (Jeschke, 2007).

c. Flash Burns
Flash burns adalah berikutnya yang paling sering. Ledakan gas
alam, propan, butane, minyak destilasi, alkohol dan cairan mudah
terbakar lain seperti aliran listrik menyebabkan panas untuk
periode waktu. Flash burns memiliki distribusi di semua kulit yang
terekspos dengan area paling dalam pada sisi yang terkena
(Jeschke, 2007).
d. Contact Burns
Luka bakar kontak berasal dari kontak dengan logam panas,
plastik, gelas atau bara panas. Kejadian ini terbatas. Balita yang
menyentuh atau jatuh dengan tangan menyentuh setrika, oven
dan bara kayu menyebabkan luka bakar yang dalam pada telapak
tangan (Jeschke, 2007).
e. Chemical Burns
Luka bakar yang diakibatkan oleh iritasi zat kimia, apakah bersifat
asam kuat atau basa kuat. Kejadian ini sering pada karyawan
industri yang memakai bahan kimia sebagai bagian dari proses
pengolahan atau produksinya. Penanganan yang salah dapat
memperluas luka bakar yang terjadi. Irigasi dengan NS (NaCl

0.9%)

atau

akuabides

atau

cairan

netral

lainnya

adalah

pertolongan terbaik, tidak dengan cara menetralisirnya (Jeschke,
2007).
f.

Electrical Burns
Sel yang teraliri listrik akan mengalami kematian yang bisa
menjalar dari sejak arus masuk sampai bagian tubuh tempat arus
keluar. Luka masuk adalah tempat aliran listrik memasuki tubuh,
luka keluar adalah tempat keluarnya arus dari tubuh menuju bumi/
ground. Sulit secara fisik menentukan berat ringannnya kerusakan

yang terjadi, mengingat perlu banyak pemeriksaan klinis dan
penunjang lainnya untuk mengevaluasi keadaan penderita.
Gangguan jantung, ginjal, kerusakan otot sangat mungkin terjadi.
Besarnya luka masuk atau luka keluar tidak berhubungan dengan
kerusakan jaringan sepanjang aliran luka masuk sampai keluar.
Maka dari itu setiap luka bakar listrik dikelompokan pada derajat III
(Jeschke, 2007).
g. Frost Bite
Adalah luka akibat suhu yang terlalu dingin. Pembuluh darah
perifer mengalami vasokonstriksi hebat, terutama di ujung-ujung
jari, hidung dan telinga. Fase selanjutnya akan terjadi nekrosis
dan kerusakan yang permanen. Untuk tindakan pertama adalah
sesegera mungkin menghangatkan bagian tubuh tersebut dengan
pemanas dan gerakan-gerakan untuk memperlancar sirkulasi
(Jeschke, 2007).

C. KLASIFIKASI LUKA BAKAR
1.

Menurut kedalamannya
a.

Luka bakar derajat I
 Kerusakan terjadi pada lapisan epidermis
 Tampak merah dan kering seperti luka bakar matahari
 Tidak dijumpai bullae
 Nyeri karena ujung-ujung saraf sensorik teriritasi
 Penyembuhan terjadi spontan dalam waktu 5-10 hari

b.

Luka bakar derajat II
 Kerusakan meliputi epidermis dan sebagian dermis, berupa
reaksi inflamasi disertai proses eksudasi.
 Dijumpai bulae.
 Nyeri karena ujung-ujung saraf teriritasi.
 Dasar luka berwarna merah atau pucat, sering terletak lebih
tinggi diatas kulit normal.
Luka bakar derajat II ini dibedakan menjadi 2 (dua), yaitu:
Derajat II dangkal (superficial)

-

Kerusakan mengenai bagian superfisial dari dermis.

-

Organ-organ kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat,
kelenjar sebasea masih utuh.

-

Penyembuhan terjadi spontan dalam waktu 10-14 hari.

Derajat II dalam (deep)
-

Kerusakan mengenai hampir seluruh bagian dermis

-

Organ-organ kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat,
kelenjar sebasea sebagian besar masih utuh.

-

Penyembuhan terjadi lebih lama, tergantung epitel yang
tersisa. Biasanya penyembuhan terjadi lebih dari sebulan.

c.

Luka bakar derajat III
 Kerusakan meliputi seluruh lapisan dermis dan lapisan yang
lebih dalam.
 Organ-organ kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat,
kelenjar sebasea mengalami kerusakan.
 Tidak dijumpai bulae.
 Kulit yang terbakar berwarna putih hingga merah, coklat atau
hitam
 Terjadi koagulasi protein pada epidermis dan dermis yang
dikenal sebagai eskar.
 Tidak dijumpai rasa nyeri dan hilang sensasi, oleh karena ujungujung saraf sensorik mengalami kerusakan/kematian

2.

Klasifikasi

keparahan

luka

bakar

menurut

American

Burn

Association
N

Derajat luka bakar

Ringan/minor

Sedang

Mayor

o
1

Derajat 2

2

Derajat 3

Dewasa
TBSA 15 tahun

Head = 10%
Head
and
neck
=
Front
and
back
10%

Head and neck =
14%

front
=
18%

Right
leg =
16%

Leftleg
= 14%

front
=
18%

Leftleg
=16%

Total: 100%
Usia 1-5 tahun

Right
leg =
18%

Leftleg
=18%

Total: 100%
Usia 5-15
tahun

Pembagian Zona Kerusakan Jaringan
a.

Zona koagulan
Terdiri dari jairngan yang mati membentuk sisa-sisa luka bakar yang
berlokasi pada pusat luka bakar yang berhubungan langsung dengan
sumber panas

b.

Zona statis
Terdiri dari jaringan yang berbatasan dengan luka yang nekrosis dan
masih tetap hidup tetapi ada risiko berupa defisiensi darahg yang terus
menerus selama penurunan perfusi

c.

Zona hiperemia
Terdiri dari kulit normal yang mengalami vasodilatasi dan mengisi aliran
pembuluh darah akibat respon luka

D. PROSES PENYEMBUHAN LUKA
1. Fase inflamasi
Fase ini terjadi sejak terjadi luka sewaktu hari ke 5. Fase ini terjadi
respon vaskuler dan seluler yang terjadi akibat luka/cedera pada jaringan
yang bertujuan untuk menghentikan pendarahan, membersihan darah
luka, benda asing, sel-sel mati dan bakteri. Pada fase ini terputusnya
pembuluh darah akan menyebabkan perdarahan dan tubuh akan
berusaha untuk menghentikannya (hemostatis) dimana dalam proses itu
terjadi:
a. Kontruksi pembuluh darah (vasokontriksi)
b. Agregasi (pelengketan) platelet/trombosit dan pembentukan jala=jala
fibrin
c. Aktivitas serangkaian reaksi pembuluh darah
Proses tersebut berlengsung beberapa menit dan kemudian diikuti
dengan permeabilitas kapiler sehingga cairan plasma darah keluar dari
pembuluh darah, penyuburan sel radang disertai vasodilatasi (pelebrana
pembuluh darah) selain itu juga terjadi rangsangan terhadap ujung saraf
sensorik pada daerah luka sehingga pada fase ini ditemukan tanda-tanda
inflamasi yaitu seperti kemerahan, teraba hangay, edema dan nyeri.
2. Fase proliferasi
Disebut juga fase fibroplasia yang berlangsung sejak akhir fase inflamasi
sampai dengan akhir minggu. Pada fase ini sel fibroplos berpoliferasi,

fibroblas menghasilkan mukopolisakarida asam amino dan protein yang
merupakan bahan dasar kolagen yang akan mempertemukan tepi luka.
Fase ini dipengaruhi oleh substansi yang disebabkan growth factors.
Pada fase ini terjadi proses:
1. Angiogenesis:

proses

pembentukan

kapiler

baru

untuk

menghantarkan nutrisi dan oksigen ke daerah luka. Angiogenesis di
stimulasi oleh suatu growth factors (Tnf αβ)
2. Granulasi: pembentukan jaringan kemerahan yang mengandung
kapiler pada dasar luka dan permukaan yang bersisi jaringan halus
3. Kontraksi: pada fase ini terpi-tepi luka akan tertarik ke arah tengah
luka yang disebabkan oleh kerja miofibrinoblas sehingga mengurangi
luas luka, proses ini kemungkinan dimediasi oleh TGF α
E. FASE LUKA BAKAR
1. Fase akut
Disebut sebagai fase awal atau fase syok. Dalam fase awal penderita
akan mengalami ancaman gangguan airway (jalan nafas), brething
(mekanisme bernafas), dan circulation (sirkulasi). Gangguan airway tidak
hanya dapat terjadi segera atau beberapa saat setelah terbakar, namun
masih dapat terjadi obstruksi saluran pernafasan akibat cedera inhalasi
dalam 48-72 jam pasca trauma. Cedera inhalasi adalah penyebab
kematian utama penderiat pada fase akut. Pada fase akut sering terjadi
gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit akibat cedera termal yang
berdampak sistemik
2. Fase sub akut.
Berlangsung setelah fase syok teratasi. Masalah yang terjadi adalah
kerusakan atau kehilangan jaringan akibat kontak denga sumber panas.
Luka yang terjadi menyebabkan:
a. Proses inflamasi dan infeksi.
b. Problempenuutpan luka dengan titik perhatian pada luka telanjang
atau tidak berbaju epitel luas dan atau pada struktur atau organ –
organ fungsional.
c. Keadaan hipermetabolisme.

3. Fase lanjut.
Fase lanjut akan berlangsung hingga terjadinya maturasi parut akibat
luka dan pemulihan fungsi organ-organ fungsional. Problem yang muncul
pada fase ini adalah penyulit berupa parut yang hipertropik, kleoid,
gangguan pigmentasi, deformitas dan kontraktur.
F.

MANIFESTASI LUKA BAKAR
Manifestasi awal menurut Betz (2009)
- Takikardia
- Tekanan darah menurun
- Ekdtremitas dingin dan perfusi buruk
- Perubahan tingkat kesadaran
- Dehidrasi (penurunan turgor kulit, penurunanurine, lidah dan kulit kering)
- Peningkatan frekuensi pernapasan
- Pucat (tidak terjadi pada luka bakar derajat II dan III)
Menurut Grace (2007) menifestasi kronis adalah:
1. Umum :
- Nyeri
- Edema dan bula
2. Khusus:
- Inhalasi asap (gejala pada hidung/sputum, suara serak, luka bakar
dalam mulut)
- Luka bakar pada mata/alis mata
- Luka bakar sirkum tersiol

Kedalaman

Jaringan

Penyebabya

Karakteristik

yang

nglazim

Ketebalan

terkena
Kerusakan

Sinar

Kering : tidak

superficial

epitel

matahari

ada lepuh,

(derajat I)

minimal

Nyeri

Penyembuha
n

Nyeri

Sekitar 5 hari

merah pink,
memutih dengan
tekanan

Ketebalan

Epidermis,

Kilat : cairan

Basah : pink atau

Nyeri :

Sekitar 21

partial

dermis

hangat

merah, lepuh

hiperestetik

hari, jaringan

(derajat

minimal

sebagian

parut

IIA)
Ketebalan

Keseluruha

Benda

memutih
Kering : pucat,

Sensitif

minimal
Berkepanjan

partial

n

panas, nyala

berlilin, tidak

terhadap

gan

dermal

epidermis,

api, cidera

memutih

tekanan

membentuk

dalam

sebagian

radiasi

(derajat

dermis

jaringan
hipertrofik :

IIB)

pembentuka
Sedikit nyeri

n kontraktur
Tidak dapat

Ketebalan

Semua

Nyala api

Kulit terkelupas

penuh

yang di atas

berkepanjan

vascular, pucat

beregenerasi

(derajat III)

dan bagian

gan, listrik,

kuning sampai

sendiri :

lemak

kimia, dan

coklat

membutuhka

subkutan

uap panas

n tandur kulit

dapat
mengenai
jaringan
ikat, otot,
tulang
G. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1)

Hitung darah lengkap: Hb (Hemoglobin) turun menunjukkan adanya
pengeluaran darah yang banyak sedangkan peningkatan lebih dari 15%
mengindikasikan adanya cedera, pada Ht (Hematokrit) yang meningkat
menunjukkan adanya kehilangan cairan sedangkan Ht turun dapat
terjadi sehubungan dengan kerusakan yang diakibatkan oleh panas
terhadap pembuluh darah.

2)

Leukosit: Leukositosis dapat terjadi sehubungan dengan adanya infeksi
atau inflamasi.

3)

GDA (Gas Darah Arteri): Untuk mengetahui adanya kecurigaaan cedera
inhalasi. Penurunan tekanan oksigen (PaO2) atau peningkatan tekanan
karbon dioksida (PaCO2) mungkin terlihat pada retensi karbon
monoksida.

4)

Elektrolit Serum: Kalium dapat meningkat pada awal sehubungan
dengan cedera jaringan dan penurunan fungsi ginjal, natrium pada awal

mungkin menurun karena kehilangan cairan, hipertermi dapat terjadi
saat konservasi ginjal dan hipokalemi dapat terjadi bila mulai diuresis.
5)

Natrium Urin: Lebih besar dari 20 mEq/L mengindikasikan kelebihan
cairan, kurang dari 10 mEqAL menduga ketidakadekuatan cairan.

6)

Alkali

Fosfat:

Peningkatan

Alkali

Fosfat

sehubungan

dengan

perpindahan cairan interstisial atau gangguan pompa, natrium.
7)

Glukosa Serum: Peninggian Glukosa Serum menunjukkan respon
stress.

8)

Albumin Serum: Untuk mengetahui adanya kehilangan protein pada
edema cairan.

9)

BUN atau Kreatinin: Peninggian menunjukkan penurunan perfusi atau
fungsi ginjal, tetapi kreatinin dapat meningkat karena cedera jaringan.

10) Loop aliran volume: Memberikan pengkajian non-invasif terhadap efek
atau luasnya cedera.
11) EKG: Untuk mengetahui adanya tanda iskemia miokardial atau
distritmia.
12) Fotografi luka bakar: Memberikan catatan untuk penyembuhan luka
bakar.
H. PENATALAKSANAAN
Setiap pasien luka bakar harus dianggap sebagai pasien trauma, karenanya
harus dicek Airway, breathing dan circulation-nya terlebih dahulu.
1. Airway
Apabila terdapat kecurigaan adanya trauma inhalasi, maka segera
pasang Endotracheal Tube (ET). Tanda-tanda adanya trauma inhalasi
antara lain adalah: terkurung dalam api, luka bakar pada wajah, bulu
hidung yang terbakar, dan sputum yang hitam.
2. Breathing
Eschar yang melingkari dada dapat menghambat pergerakan dada untuk
bernapas, segera lakukan escharotomi. Periksa juga apakah ada
trauma-trauma lain yang dapat menghambat pernapasan, misalnya
pneumothorax, hematothorax, dan fraktur costae.
3. Circulation
Luka bakar menimbulkan kerusakan jaringan sehingga menimbulkan
edema, pada luka bakar yang luas dapat terjadi syok hipovolumik karena

kebocoran plasma yang luas. Manajemen cairan pada pasien luka bakar,
dapat diberikan dengan Formula Baxter.
Formula Baxter
a. Total cairan: 4cc x berat badan x luas luka bakar
b. Berikan 50% dari total cairan dalam 8 jam pertama, sisanya dalam
16 jam berikutnya.
4. Obat - obatan:
a. Antibiotika: tidak diberikan bila pasien datang < 6 jam sejak
kejadian.
b. Analgetik: Antalgin, aspirin, asam mefenamat, dan morfin.
Rehabilitasi Cairan
Protokol pemberian cairan
Formula

Cairan 24 jam

Kristaloid 24 jam

Koloid 24 jam

Baxter

pertama
RL 4ml/kgBB/%LLB

kedua
20-60% estimate

ketiga
Memantau output

Evans

Larutan NS

vol plasma
50% vol cairan

urine 30ml/jam
50% vol cairan 24

(ml/kg/%LLB, 200ml

24jam pertama x

jam pertama

DSW dan koloid 1mg/

200ml/DSW

kg/%LLB)
RL 2l/24jam + fresh

50% vol cairan

0% vol cairan

frozen plasma

24jam

24jam

7ml/kg/24jam

200ml DSW

1 fresh frozen

RL = 1,5ml/kg/%LLB

-

Salter

plasma
Broke

Koloid =
0,5ml/1/%LLB
Modified

200ml DSW
RL = 2ml/kg/%LLB

-

broke
metrohealth

RL + 50mEq

NS, pantau output

sodiumbikarbonat

urine

4ml/kg/%LLB

Rumus Kebutuhan Cairan
A. DEWASA
RL
4 cc/24jam x kg BB x %LLB
24 jam pertama cairan dibagi:
a.

8 jam pertama diberikan 50% dari kebutuhan cairan /24 jam

b.

16 jam kedua diberikan 50% dari kebutuhan cairan /24 jam

c.

18 jam setelah kejadian ditambah cairan koloid sejumlah 500ml pada
luka bakar sedang, 1000ml pada luka bakar berat

24 jam kedua
a.

Diberikan 50% dari kebutuhan cairan /24 jam

B. ANAK
2 cc x kg BB x % LLB + kebutuhan faal/24 jam
Kebutuhan Faal:
< 1 tahun

: BB x 100 ml

1-5 tahun : BB x 75 ml
5-15 tahun : BB x 50 ml
RL : koloid = 17:3
Cara pemberian
24 jam pertama dibagi 2:
- 8 jam = ½ kebutuhan cairan/24 jam
- 16 jam = ½ kebutuhan cairan/24 jam
24 jam kedua
Sesuai kebutuhan faal
I.

PERAWATAN DI UNIT LUKA BAKAR
a) Perawatan luka umum
1.

Pembersihan luka, cuci dengan savlon NaCL 0.9% 1:3 + buang
jaringan nekrotik

2.

Topical dan tutup luka


Tule



Silver sulfoidiazin



Tutup kasa tebal  evaluasi 5-7 hari balutan kotor

3.

Ganti balutan

4.

Hidroterapi

5.

Terapi obat-obatan: antibiotic, analgesic, antacid

6.

Debridement

7.

Balutan luka biosintetik dan sintetik bio-brone/sufratulle

8.

Penalaksanaan nyeri

9.

Dukungan nutrisi

10. Fisioterapi/mobilisasi
11. Perawatan rehabilitasi
J.

KOMPLIKASI
1.

Hipertrofi jaringan parut
Terbentuk hipertrofi jaringan parut dipengaruhi oleh:
a. Kedalaman luka bakar
b. Sifat kulit
c. Usia klien
d. Lamanya waktu penutupan
Jaringan parut terbentuk secara aktif pada 6 bulan post luka bakar
dengan warna awal merah muda dan menimbulkan rasa gatal.
Pembentukan jaringan parut terus berlangsung dan warna berubah
merah, merah tua dan sampai coklat muda dan terasa lebih lembut.

2. Kontraktur
Kontraktur merupakan komplikasi yang sering menyertai luka bakar
serta menimbulkan gangguan fungsi pergerakan. Beberapa hal yang
dapat mecegah atau mengurangi terjadinya kontraktor antara lain:
a. Pemberian posisi yang baik dan benar sejak dini
b. Latihan ROM baik pasif maupun aktif
c. Presure garmen yaitu pakaian yang dapat memberikan tekanan yang
bertujuan menekan timbulnya hipertrofi scar
3. Systemic Inflammatory Response Syndrome atau SIRS terdiri dari
rangkaian kejadian sistemik yang terjadi sebagai bentuk respons
inflamasi. Respons yang terjadi pada SIRS merupakan respons selular
yang menginisiasi sejumlah mediator-induced respons pada inflamasi
dan imun (Burns M. & Chulay, 2006). SIRS (Systemic Inflammatory
Response Syndrome) adalah respon klinis terhadap rangsangan (insult)
spesifik dan nonspesifik

4.

Multiple Organ Dysfunction Syndrome/ MODS) didefinisikan sebagai
adanya fungsi organ yang berubah pada pasien yang sakit akut,
sehingga homeostasis tidak dapat dipertahankan lagi tanpa intervensi.
Disfungsi dalam MODS melibatkan >2 sistem organ

K. ASUHAN KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen kimia / termal ditandai
dengan melaporkan nyeri secara verbal
Tujuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 30 menit klien
menunjukkan kriteria hasil sesuai dengan skala NOC
NOC: Pain Level
Indikator
Level nyeri
Ekspresi

1
≥7

2
5-6

3
3-4

4
1-2

5
0

151-160
100-109
25-28

140-150
90-99
21-24

161-170
Diastole
>120
110-120
RR
≥ 32
29-32
NIC: Pain Management
1.

Kaji klien secara komperehensif

2.

Amati isyarat non verbal terkait keluhan nyeri

3.

Monitor TTV terhadap nyeri

4.

Ajarkan teknik non farmakologi untuk mengurangi nyeri

5.

Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian obat anti nyeri

2. Kerusakan integritas kulit b.d cidera termal ditandai dengan
kerusakan integritas kulit
Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x 24 jam
integritas kulit klien dapat membaik
Kriteria hasil sesuai skala NOC

NOC: Burn Healing
Indikator
Prosentase luka bakar
Tanda-tanda infeksi
Edema luka bakar
Kemerahan jaringan

1
>70%
Ya
Ya
Ya

2
60-70%

3
41-59%

4
20-40%

5
39

34,4-39

38-38,3

37,6-37,9

36,537,5

NIC: Wound care burn
1.

Rawat luka

2.

Monitor TTV klien (nadi, suhu, tekanan darah, RR)

3.

Monitor

tanda

dan

gejala

infeksi

pada

luka

Berikan

kenyamanan sebelum mengganti balutan
4.

Berikan nutrisi dan intake cairan adekuat

5.

Kolaborasi dengan dokter pemberian obat topikal dan
pemeriksaan penunjang

3. Resiko ketidakseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan
dengan defisiensi volume cairan ditandai dengan penggunaan
serum elektrolit
Tujuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 30 menit
kebutuhan cairan dan elektrolit klien terpenuhi
Kriteria Hasil : Sesuai Skala NOC

NOC: Electrolite Acid/bare balance
Indikator
Serum natrium
Serum kalium
Serum klorida

1