HUBUNGAN PEROKOK PASIF DENGAN TINGKAT KEJADIAN KANKER SERVIKS DI RSUD DR MOEWARDI SKRIPSI Untuk Memenuhi Persyaratan Memperoleh Gelar Sarjana Kedokteran

  HUBUNGAN PEROKOK PASIF DENGAN TINGKAT KEJADIAN KANKER SERVIKS DI RSUD DR MOEWARDI SKRIPSI Untuk Memenuhi Persyaratan Memperoleh Gelar Sarjana Kedokteran Syahmi Amar G0009206 FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SEBELAS MARET Surakarta 2012

  

PERNYATAAN

  Dengan ini menyatakan bahwa dalam skripsi ini tidak terdapat karya yang pernah diajukan untuk memperoleh gelar kesarjanaan di suatu perguruan tinggi dan sepanjang pengetahuan penulis juga tidak terdapat karya atau pendapat yang pernah ditulis atau diterbitkan oleh orang lain, kecuali yang secara tertulis diacu dalam naskah dan disebutkan dalam daftar pustaka.

  Surakarta, September 2012 Syahmi Amar

  NIM. G0009206

  PENGESAHAN SKRIPSI Skripsi dengan judul : Hubungan Perokok Pasif Dengan Tingkat Kejadian Kanker Serviks Di RSUD DR Moewardi Surakarta

  Syahmi Amar, G0009206, Tahun 2012 Telah diuji dan sudah disahkan di hadapan Dewan Penguji Skripsi Fakultas

  Kedokteran Universitas Sebelas Maret Surakarta Pada Hari , Tanggal 2012

  Pembimbing Utama Nama : Rustam Sunaryo, dr., Sp.OG

  ……………………… NIP :1948224 197603 1 002 Pembimbing Pendamping Nama :Prof. Bhisma Murti, dr., MPH., MSc., PhD ……………………... NIP :19551021 199412 1 001 Penguji Utama Nama :DR. Abkar Raden, dr., Sp.OG(K)

  ……………………… NIP :19461019 197603 1 001 Penguji Pendamping Nama :M Eko Irawanto, dr., Sp. KK

  ……………………… NIP :19751225 200812 1 003

  Surakarta,…………….2012

  Ketua Tim Skripsi Dekan FK UNS

  PRAKATA

  Alhamdulillahirabbil’alamin, puji syukur kami panjatkan ke hadirat Allah SWT atas segala limpahan karunia, berkat, rahmat, dan pertolongan-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan penelitian dan penyusunan skripsi dengan judul “Hubungan Perokok Pasif dengan tingkat Kejadian Kanker Serviks di RSUD dr Moewardi

  ” ini dapat kami selesaikan dengan baik, walaupun masih ada kekurangan dalam penulisannya. Skripsi ini disusun sebagai tugas akhir penulis di tingkat sarjana di Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret Surakarta.

  Pada kesempatan ini penulis menyampaikan rasa terimakasih yang tinggi kepada yang terhormat:

  1. Prof. Dr. Zaenal Arifin Adnan, dr., Sp.PD-KR-FINASIM, selaku Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret Surakarta yang telah memberikan kesempatan kepada penulis untuk mengikuti pendidikan di Fakultas Kedokteran UNS.

  2. Rustam Sunaryo, dr., Sp. OG, selaku Pembimbing Utama dalam penelitian ini, yang telah banyak memberikan petunjuk dan bantuan serta dorongan untuk segera menyelesaikan penelitian ini.

  3. Prof. Bhisma Murti, dr., MPH., MSc., PhD selaku Pembimbing Pendamping dalam penelitian ini yang telah siap sedia dan sangat banyak menyediakan waktu untuk memberikan petunjuk, arahan, dorongan, dan semangat kepada penulis selama perjalanan penulis menyusun skripsi ini.

  4. DR. Abkar Raden, dr., Sp.OG(K), selaku Penguji Utama atas segala masukan dan koreksi untuk berbagai kekurangan dalam skripsi ini.

  5. M Eko Irawanto, dr., Sp. KK, selaku Anggota Penguji atas segala masukan dan koreksi untuk berbagai kekurangan dalam skripsi ini.

  6. Muthmainah, dr., M.Kes, selaku ketua tim skripsi beserta tim skripsi Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret Surakarta.

  7. Seluruh perawat rawat inap Mawar 1, Mawar 3, dan Anggrek 2 RSUD Dr.

  Moewardi Surakarta atas segala waktu dan bantuan yang telah kalian berikan, sehingga penulis dapat menyelesaikan penelitian dengan baik.

  8. Kedua orang tua tercinta dan adik tersayang, Ady Amar, Najmah Abdat, dan Filzah Amar, terimakasih atas panjatan doa, dukungan, pengertian, dorongan, motivasi, dan semangat yang kalian berikan kepada penulis agar segera menyelesaikan pendidikan ini dengan baik.

  9. Teman seperjuangan, Octava Prima dan rekan-rekan skripsi obsgyn, terimakasih atas segala bantuan dalam pengerjaan skripsi ini.

  10. Semua teman yang tidak dapat penulis sebutkan satu persatu serta semua pihak yang telah memberikan dukungan dan semangat.

  Surakarta, September 2012

  

DAFTAR ISI

  PRAKATA……………. ............................................................................................. vi DAFTAR ISI ............................................................................................................. viii DAFTAR TABEL ........................................................................................................ xi DAFTAR GAMBAR .................................................................................................. xii DAFTAR LAMPIRAN .............................................................................................. xiii DAFTAR SINGKATAN. .......................................................................................... xiv

  BAB I. PENDAHULUAN A. Latar Belakang Masalah ............................................................................... 1 B. Perumusan Masalah ...................................................................................... 3 C. Tujuan Penelitian .......................................................................... .............. 3 D. Manfaat Penelitian ...................................................................... ............... 3 BAB II. LANDASAN TEORI A. Tinjauan Pustaka ......................................................................... ............... 4

  1. Rokok .................................................................................................... 4

  a. Pengertian ......................................................................................... 4

  b. Kandungan ........................................................................................ 5

  2. Hubungan Rokok dengan Perokok Pasif .............................................. 6

  3. Kanker Serviks ...................................................................................... 8

  a. Definisi ............................................................................................. 8

  b. Gejala dan Tanda Klinis ................................................................... 8

  c. Karsinogenesis .................................................................................. 9

  d. Human Papilloma Virus (HPV) ...................................................... 10

  e. Patogenesis HPV dalam Perkembangan Kanker Serviks ............... 12

  f. Patologi ........................................................................................... 14

  g. Penapisan Kanker serviks ................................................................ 15

  4. Hubungan Perokok Pasif dengan Kanker Serviks .............................. 19

  B. Kerangka Pemikiran ........................................................................ ......... 21

  C. Hipotesis ..................................................................................... ............. ..21

  BAB III. METODE PENELITIAN A. Jenis Penelitian ………………………………………………………….. 22

  B. Lokasi Penelitian .......................................................................................22

  C. Subjek Penelitian ........................................................................... ........... 22 D. Tehnik Sampling ..............................................................................

  ……. 23 E. Besar Sampel............................................ ................................. ………… 23

  F. Identifikasi Variabel Penelitian ........................................................ ......... 24

  G. Definisi Operasional Variabel Penelitian............................................... .... 24

  H. Instrumen Penelitian ................................................. ................................ 25

  I. Cara Kerja......................................................................... .......................... 25 J. Rancangan Penelitian ................................................................................. 26 K. Tehnik A nalisis Data…………………………………………… .............. 26

  BAB IV. HASIL PENELITIAN A. Karakteristik Sampel Penelitian .................................................................29 B. Hasil Analisis Regresi Logistik Ganda ..................................... ............... 30 BAB V. PEMBAHASAN ......................................................................... ............... 34 BAB VI. SIMPULAN DAN SARAN A. Simpulan ......................................................................................... ......... 36 B. Saran .......................................................................................... ............... 36 DAFTAR PUSTAKA................................................................................................. 37

  

DAFTAR TABEL

Tabel 2.1. Unsur Asap RokokTabel 2.2. Klasifikasi HPV Berdasarkan EpidemiologiTabel 2.3 Fungsi Protein Produk Gen HPVTabel 4.1 Distribusi Sampel Berdasarkan UmurTabel 4.2 Distribusi Sampel Berdasarkan Status Perokok PasifTabel 4.3 Distribusi Sampel Berdasar Status Kanker ServiksTabel 4.4 Status Perokok Pasif dengan Kejadian Kanker ServiksTabel 4.5 Umur dengan Kejadian Kanker KerviksTabel 4.6 Hasil Analisis Regresi Logistik Ganda Tentang Perokok Pasif dengan

  Kejadian Kanker Serviks

  

DAFTAR GAMBAR

Gambar 2.1 Multistep KarsinogenesisGambar 2.2 Patogenesis Kanker ServiksGambar 2.3 Kerangka PemikiranGambar 3.1 Rancangan PenelitianGambar 4.1 Persentase Status Perokok Pasif dengan Kejadian Kanker ServiksGambar 4.2 Persentase Umur dengan Kejadian Kanker Serviks

  

DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran 1. Surat Ijin Penelitian Lampiran 2. Surat Bukti Penelitian Lampiran 2. Informed Consent Lampiran 3. Lembar Biodata Lampiran 4. Lembar Kuesioner Perokok Pasif Lampiran 5. Daftar Responden Lampiran 6. Perhitungan Data SPSS

DAFTAR SINGKATAN

  CIN : Cervical Intraepithelial Neoplasia GSTM 1 : Gluthatione s-Transferase miu 1 GSTP 1 : Gluthatione s-Transferase phi 1 GSTT 1 : Gluthatione s-Transferase teta 1 HPV : Human Papilloma Virus SIL : Squamous Intraepithelial Lesion

  ABSTRAK

  

Syahmi Amar, G0009206, 2012, Hubungan Perokok Pasif dengan Tingkat Kejadian

  Kanker Serviks di RSUD Dr Moewardi. Skripsi. Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret, Surakarta

  

Latar Belakang: Kejadian kanker serviks setiap tahun mengalami peningkatan dan

  risiko kematian akibat kanker serviks juga meningkat. Asap rokok adalah salah satu faktor risiko penyebab kanker serviks yang mengandung zat kimia seperti nikotin dan benzopiren. Kandungan zat kimia tersebut dapat meningkatkan risiko terjadinya kanker serviks dengan berbagai mekanisme. Tujuan penelitian ini adalah mengetahui tingkat kejadian kanker serviks yang dihubungkan dengan paparan asap rokok.

  

Metode Penelitian: Jenis penelitian ini kasus kontrol. Sampel penelitian ini adalah

  pasien kanker ginekologi dengan total sampel 60 orang. Alat ukur yang digunakan adalah kuesioner yang telah divalidasi, kemudian dilakukan analisis data dengan analisis regresi logistik ganda.

  

Hasil: Ditemukan adanya hubungan yang signifikan secara statistik antara perokok

  pasif dengan kejadian kanker serviks. Perokok pasif akan mengalami kanker serviks 11,5 kali dibandingkan bukan perokok pasif (p = 0,001, OR = 11,50).

  

Simpulan: Berdasar penelitian wanita perokok pasif akan mengalami risiko kanker

serviks 11,5 kali lebih tinggi dibandingkan bukan perokok pasif. Kata kunci: perokok pasif, kanker serviks

  ABSTRACT

  

Syahmi Amar, G0009206, 2012, Passive Smokers Relationship With Cervical

  Cancer Incidence Rate in Hospitals Dr Moewardi. Thesis. Medical Faculty of Sebelas Maret University, Surakarta

  

Background: Incidence of cervical cancer each year has increased and the risk of

  death from cervical cancer is also increased. Cigarette smoke is one of the risk factors associated with cervical cancer which contains chemicals such as nicotine and benzopiren. The content of these chemicals may increase the risk of cervical cancer by various mechanism. The purpose of this study was to determine the incidence rate of cervical cancer associated with exposure to passive smoker is connected.

  

Methods: This type of research is an case-control. Sample of this study were

  gynecologic cancer patients with a total sample of 60 people. Measuring instrument used was a validated questionnaire, and performed data analysis with multiple logistic regression analysis.

  

Result: Found a statistically significant association between passive smoking with the

  incidence of cervical cancer. Passive smokers will have 11,5 times the cervical cancer than non-passive smokers (p = 0,001, OR = 11,5).

  

Conclusion: Based on studies of passive smoking women would run the risk of

cervical cancer will have 11,5 times higher than non-passive smokers. Key words: passive smoker, cervical cancer

BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Masalah Jumlah perokok di dunia mencapai satu milyar orang dan kematian yang

  diakibatkan rokok mencapai lima milyar orang. Menurut data United States of

  Departement of Agriculture (USDA) pada tahun 2007 Indonesia menduduki

  urutan kelima sebagai negara dengan konsumsi tembakau tertinggi di dunia setelah Cina, Amerika, Rusia, dan Jepang. Keadaan ini terjadi akibat peningkatan tajam konsumsi tembakau dalam 30 tahun yaitu dari 30 milyar batang rokok pertahun di tahun 1970 menjadi 217 milyar batang rokok di tahun 2000. Dari hasil survei Departemen Kesehatan RI (Depkes RI) pada tahun 2003, hampir satu dari tiga orang dewasa merokok, sedangkan jumlah perokok pasif di Indonesia berkisar seratus juta orang dan 66% yang terkena asap rokok adalah wanita (Depkes RI, 2003). Peningkatan penggunaan rokok ikut meningkatkan kejadian penyakit tidak menular, salah satunya kanker (Depkes RI, 2011).

  Asap rokok mengandung sekitar 4.000 zat kimia dan mengandung zat-zat karsinogen dan ko-karsinogen (Maura dan Elisabetta, 2009; Bening, 2011).

  Nikotin merupakan salah satu zat karsinogen yang terkandung di dalam rokok, kadar nikotin sangat meningkat pada apusan lendir serviks seorang perokok pasif (Mccan et al., 1999). Nikotin mempunyai efek mengganggu lokus Glutathione S-

  

Transferase (GSTM1, GSTT1, GSTP1) yang mempunyai peran sebagai enzim

  detoksifikasi, sehingga menyebabkan gangguan pencegahan perkembangan

human papilloma virus (HPV) (Sobti et al.,2006;Maura dan Elisabettta, 2009).

  Senyawa lain, benzopiren akan meningkatkan jumlah virus dan memperbanyak protein onkogen E6 dan E7 sehingga memperburuk prognosis kanker serviks (Philip,2008).

  Kanker serviks adalah penyakit yang penyebabnya belum diketahui secara pasti, dari hasil penelitian diduga 90% penyebabnya adalah HPV tipe 16 dan 18 (Levinson, 2008). Kanker serviks menyerang lebih dari 1,4 juta wanita di seluruh dunia, jika tidak segera diatasi akan meningkat menjadi 26 juta wanita yang terkena (Depkes RI, 2010). Berdasarkan International Agency for Research on

  

Cancer (IARC), kanker serviks menempati urutan kedua dari seluruh kanker pada

  perempuan dengan incidence rate 9,7 % dan jumlah kematian 9,3 % dari seluruh kanker pada perempuan di dunia (Depkes RI, 2008). Diperkirakan lebih dari 500.000 kasus baru kanker serviks ditemukan di dunia dan 90% dari seluruh kasus tersebut terdapat di negara-negara berkembang. Hampir 260.000 kasus kematian wanita terjadi akibat kanker serviks dan hampir 95% dari kasus tersebut terjadi di negara-negara berkembang, termasuk Indonesia. Bila hal ini tidak ditindaklanjuti dengan segera, kematian akibat kanker serviks diperkirakan akan meningkat hampir 25% pada sepuluh tahun mendatang (WHO, 2007).

  Meningkatnya kejadian kanker serviks salah satu penyebabnya adalah semakin bertambahnya wanita terpapar asap rokok (Louie et al., 2011).

  Semakin meningkatnya jumlah perokok pasif dan penderita kanker serviks dan belum banyaknya penelitian yang menghubungkan perokok pasif dengan kejadian kanker serviks di Indonesia, maka penulis tertarik mengadakan penelitian untuk mengetahui hubungan perokok pasif dengan tingkat kejadian kanker serviks.

  B.

  Rumusan Masalah Adakah hubungan antara perokok pasif dan tingkat kejadian kanker serviks di RSUD Dr Moewardi Surakarta? C. Tujuan Penelitian

  Mengetahui hubungan antara perokok pasif dan tingkat kejadian kanker serviks D. Manfaat Penelitian 1.

  Manfaat Teoritis Penelitian ini diharapkan dapat memberikan informasi ilmiah mengenai hubungan perokok pasif dengan tingkat kejadian kanker serviks.

2. Manfaat Aplikatif a.

  Sebagai bahan pertimbangan dalam melakukan usaha untuk mengurangi kejadian kanker serviks b.

  Dapat dipergunakan sebagai bahan sumbangan pemikiran bagi penelitian- penelitian selanjutnya.

BAB II LANDASAN TEORI A. Tinjauan Pustaka 1. Rokok a. Pengertian Merokok merupakan salah satu kebiasaan yang lazim ditemui

  dalam kehidupan sehari-hari. Gaya hidup ini menarik sebagai suatu masalah kesehatan, minimal dianggap sebagai faktor risiko dari berbagai macam penyakit (Bustan, 2000).

  Menurut data di Indonesia terdapat peningkatan prevalensi kejadian penyakit tidak menular dari 41,7% pada tahun 1995 menjadi 59,5% pada tahun 2007. Penggunaan rokok merupakan faktor risiko dari penyakit tidak menular, berbagai penyakit tersebut antara lain kanker, penyakit jantung dan peredaran darah, bayi lahir dengan berat badan rendah serta sindroma bayi meninggal mendadak (sudden death) dari ibu yang merokok. Menurut data Depkes RI terdapat 6,5 juta orang dewasa menderita penyakit akibat merokok, sedangkan jumlah perokok pasif di Indonesia berkisar 100 juta orang dan 66% perokok pasif adalah wanita (Depkes RI,2003). b.

  Kandungan Asap rokok mengandung sekitar 4.000 zat kimia seperti karbon monoksida (CO), nitrogen oksida (NO), asam sianida (HCN), amonia

  (NH4OH), akrolein, asetilen, benzaldehide, urethane, benzen, metanol,

  coumarin, etilkatehol-4, dan ortokresol. Selain komponen gas ada

  komponen padat atau partikel yang terdiri dari nikotin dan tar. Bahan di ataslah yang menyebabkan terjadinya berbagai macam kelainan dan penyakit. Beberapa penyakit dengan etiologi perokok, baik perokok aktif maupun perokok pasif, adalah penyakit jantung koroner, penyakit paru kronis, kanker, impotensi, dan gangguan sistem reproduksi (Yuliana, 2009).

  Asap rokok mengandung beberapa zat yang berbahaya. Selain sebagai karsinogen dan kokarsinogen, 40 % kandungan rokok merupakan toksik yang berefek candu (Jaya, 2009). Kandungan asap rokok selengkapnya akan disajikan dalam tabel 1.

  Komponen yang terdapat dalam rokok dapat dibedakan dalam 2 bentuk, yaitu fase gas yang terdiri dari nitrosamin, nitrosopirodin, hidrasin, vinil chlorida, uretan, formaldehid, hidrogen sianida, akrolein, asetaldehid, nitrogen oksida, amonia, piridin, karbonmonoksida dan bahan partikulan yang terdiri dari benzopiren, dibensakridin, dibensokarbasol, piren, fluoranten, hidrokarbon aromatik, polinuklear, naftalen, nitrosamin yang tidak mudah menguap, nikel, arsren, nikotin, alkaloid tembakau, fenol, dan kresol (Fajriwan, 1999).

Tabel 2.1 Unsur Asap Rokok

  Sumber: (Bening, 2011) 2. Hubungan rokok dengan perokok pasif

  Paparan asap rokok adalah semua bahan kimia yang berasal dari pembakaran rokok yang mengenai perokok maupun bukan perokok.

  Senyawa Efek Fase Partikel

  Tar Hidrokarbon aromatik polinuklear Nikotin Fenol Kresol β-Naftilamin N-Nitrosonor nikotin Benzo a)piren Logam (nikel, arsen, polonium210) Indol Karbazol Katekol

  Karsinogen Karsinogen Stimulator, depressor ganglion, kokarsinogen Kokarsinogen dan iritan Kokarsinogen dan iritan Karsinogen Karsinogen Karsinogen Karsinogen Akselator tumor Akselator tumor Kokarsinogen

  Fase Gas Karbon monoksida Asam hidrosianat Asetaldehid Akrolein Amonia Formaldehid Oksida dari nitrogen Nitrosamin Hidrazin Vinil Klorida

  Pengurangan transpor dan pemakaian O ₂ Sitotoksin dan iritan Sitotoksin dan iritan Sitotoksin dan iritan Sitotoksin dan iritan Sitotoksin dan iritan Sitotoksin dan iritan Karsinogen Karsinogen Karsinogen

  (Aditama, 2001) Perokok pasif adalah orang yang terkena paparan asap rokok dari lingkungan. Perokok pasif akan menderita berbagai penyakit akibat asap yang terhirup (Miller et al., 2003).

  Kandungan yang terdapat di dalam asap rokok antara lain zat toksik, karsinogen dan teratogen, sehingga dapat mengganggu metabolisme tubuh, menyebabkan tumor dan kecacatan janin (Schick dan Glantz,2005). Jumlah zat toksik yang terhirup perokok pasif 3-4 kali lebih banyak dibandingkan pada perokok aktif, hal ini dikarenakan pada asap samping mengandung banyak zat toksik. Partikel dari asap akan berubah secara kimia dan fisika menjadi lebih kecil sehingga mudah terhirup (Schick dan Glantz,2006).

  Zat toksik lebih banyak didapatkan pada asap samping, antara lain CO lima kali lipat, benzopiren tiga kali lipat dan amoniak 50 kali lipat.

  Beberapa bahan ini dapat bertahan sampai beberapa jam dalam ruangan setelah rokok berhenti (Syahdrajat, 2007).

  Dalam sebuah penelitian yang dilakukan Mccan et al. (1999) yang bertujuan untuk menghitung jumlah nikotin di dalam apusan lendir serviks pada perokok aktif, perokok pasif, dan tidak merokok didapatkan hasil nikotin pada perokok pasif lebih meningkat dibanding kelompok lain. Hasil tes pap pada wanita yang mengalami paparan asap rokok ditemukan ada kelainan sitologi serviks (Ward et al.,2011).

3. Kanker serviks a.

  Definisi Kanker serviks merupakan bentuk neoplasma ganas yang terjadi pada bagian serviks uteri. Kejadian kanker ini terutama dimulai pada hubungan skuamokolumner yang merupakan daerah peralihan antara ektoserviks (portio vaginalis) yang dilapisi epitel skuamosa kompleks dengan endoserviks (kanalis servikalis) yang dilapisi oleh epitel kolumner selapis. Umumnya kanker serviks terjadi pada usia 30- 60 tahun namun sebagian besar antara usia 45-50 tahun (Wiknjsastro, 2007).

  b.

  Gejala dan Tanda Klinis Kanker serviks biasanya asimtomatik pada saat CIN (Cervical

  Intraepithelial Neoplasia ) kemudian muncul adanya gejala dan tanda klinis setelah memasuki kanker in situ dan/atau kanker invasif.

  Keputihan atau fluor albus merupakan gejala yang sering ditemukan dan discharge yang keluar dari vagina makin lama makin berbau busuk akibat infeksi dan nekrosis jaringan. Perdarahan vagina abnormal sering ditemukan pada kanker invasif dan terjadi di luar fase menstruasi. Adanya post-coital bleeding merupakan jawaban spesifik untuk kanker serviks dengan prevalensi 75-80% kasus dan perdarahan ini sering disebut contact bleeding. Pada kanker invasif terdapat ulserasi yang akan berkembang menjadi nekrotik dan akan menyebarkan pada fornesis vagina, parametrium dan korpus uterus pada stadium lanjut (Wiknjosastro, 2007; Robbin dan Kumar, 2007; DeCherney dan Nathan, 2007).

  c.

  Karsinogenesis Sel-sel manusia berada dalam keseimbangan yang dipengaruhi oleh beberapa faktor, yaitu faktor yang menyebabkan proliferasi. Bila proliferasi sudah memadai terdapat mekanisme untuk menghambat proliferasi dan sel-sel yang tua dimusnahkan oleh suatu program kematian sel. Jika terjadi kelainan dari faktor yang mempertahankan keseimbangan maka jumlah sel akan semakin banyak dan sel dapat berubah menjadi sel ganas. Perubahan menjadi sel ganas atau sel kanker disebut karsinogenesis. Perubahan tersebut dipengaruhi oleh kerusakan materi genetik yang disebabkan oleh virus HPV, radiasi, dan lain-lain (Azis,2006).

  Proses karsinogenesis dimulai dengan tahap inisiasi, dalam tahap inisiasi terdapat kerusakan gen dan bersifat menetap. Sebelum mengalami perubahan menjadi sel kanker, sel tersebut sama seperti sel normal lainnya. Hanya saja mudah terangsang oleh faktor pertumbuhan dan faktor penghambat. Promosi merupakan tahap selanjutnya dimana sel yang telah terinisiasi dipacu membelah oleh zat karsinogen atau bahan lain yang disebut zat promotif (Azis,2006; Macdonald et al.,2004).

Gambar 2.1. Multistep Karsinogenesis

  Sumber: (Mc Donald et al., 2004) d. Human Papilloma Virus (HPV) HPV adalah anggota famili Papoviridae, dengan diameter 55 μm.

  Virus ini mempunyai kapsul icosahedral yang telanjang dengan 72 kapsomer, berat molekulnya 5 x 106 Dalton serta mengandung DNA sirkuler dengan untaian ganda yang panjangnya 7-8 kilo base pair (bp) terdiri atas Late Genes (L1 dan L2) yang mengandung kapasitas pengkodean (coding capacity) dan Early Genes (E1, E2, E4, E5, E6, dan E7) yang berperan dalam proses replikasi virus DNA dan merangkai hasil produk partikel virus baru pada sel yang terinfeksi. Kedua set gen- gen ini dipisahkan oleh upstream regulatory region (URR) yang terdiri dari 1000 bp yang tidak mengandung protein pengkodean tetapi terdapat

  cis-element yang diperlukan untuk ekspresi gen dan replikasi genome.

  Saat ini telah diidentifikasikan sekitar 120 tipe HPV dan mungkin akan lebih banyak lagi di masa mendatang.

Tabel 2.2 Klasifikasi HPV Berdasarkan Epidemiologi

  Golongan Tipe HPV Risiko tinggi 16,18,31,33,35,39,45,51,52,56,58,59 Kemungkinan risiko tinggi 26,53,66,68,73,82 Risiko rendah 6,11,40,42,43,44,54,61,70,72,81

  Sumber : (Andrijono 2007) Fungsi protein dari gen E dan L dapat dilihat pada tabel 2.3

Tabel 2.3 Fungsi Protein Produk Gen HPV

  E protein E1 Mengontrol replikasi DNA virus/mempertahankan episomal E2 Mengontrol replikasi/transkripsi/transformasi E4 Mengikat cytokeratin E5 Transformasi melalui reseptor permukaan (epidermal growth factor, platelet-derive growth factor, p123)

E6 Immortalisasi/berikatan dengan p53, trans-activate/control transkripsi

E7 Immortalisasi/berikatan dengan Rb1, p107, p130, cyclin AICDK2 / transkripsi control L protein

  L1 Protein struktur / major viral coat protein L2 Protein struktur / minor viral coat protein

  Sumber : (Munoz, 2006). Bagian L kurang lebih merupakan 40% dari genom, bagian L terbagi menjadi dua bagian yaitu 95% bagian adalah L1 mayor dan sisanya 5% adalah L2 minor. Bagian E merupakan 45% dari genom, gen E terdiri dari E1-E8, tetapi hanya E1, E2, E4, E6 dan E7 yang banyak diteliti. E1 dan E2 berperan pada replikasi virus, E2 juga berfungsi untuk transkripsi virus. E4 berperan pada siklus pertumbuhan dan pematangan virus. Sedangkan E6 dan E7 merupakan bagian dari onkoprotein (Andrijono, 2006).

  e.

  Patogenesis Infeksi HPV dalam Perkembangan Kanker Serviks Serviks normal memiliki zona transisi dari epitel kolumner ke epitel skuamosa, dimana HPV paling mudah menginfeksi sel-sel yang terdapat pada zona tersebut. HPV dapat masuk ke dalam sel-sel epitel basal serviks melalui vagina (misalnya, selama hubungan seksual), di mana mereka bereplikasi secara episomal (di luar kromosom host pada nukleus) dan mengekspresikan gen virus, seperti E1, E2, E4, E5, E6 dan E7. Sel-sel basal yang terinfeksi, yang menunjukkan tanda-tanda gangguan sel sebagai akibat dari infeksi virus, yang melanjutkan diferensiasinya dan migrasi ke permukaan epitel, di mana sel skuamosa mulai mengekspresikan gen HPV terakhir, yaitu LI dan L2 yang berfungsi membentuk selubung pada virus HPV (Narisawa-Saito dan

  Kiyono, 2007). Patogenesis kanker serviks dapat dilihat pada gambar 2.1.

  Adanya infeksi pada sel mengakibatkan peningkatan pembentukkan faktor transkripsi NF- ĸB dan AP-1 yang menyebabkan ekspresi protein tak terkendali (Divya dan Pillai. 2006). Pada keadaan normal, ekspresi protein yang salah tersebut akan merangsang p53 dan Rb yang akan menginduksi apoptosis (Narisawa-Saito dan Kiyono, 2007). Dengan adanya infeksi HPV pada sel epitel, gen HPV diintegrasikan ke dalam kromosom host. Hal ini menimbulkan ekspresi protein E6 dan E7 yang mengikat protein penekan tumor p53 dan Rb sehingga terjadi proliferasi sel yang tidak terkendali dan proses apoptosis terhambat.

  Partikel infeksius virus kemudian terbentuk dan masuk ke dalam lumen vagina. Infeksi HPV (terutama dengan jenis risiko tinggi) dapat berkembang menjadi: (1) displasia ringan, (2) tahap akhir neoplasia intraepithelial serviks (CIN3), dan (3) kanker serviks invasif (kanker serviks). Ketika membran basalis ditembus oleh sel-sel tersebut, maka memungkinkan terjadinya penyebaran lokal dan metastasis yang jauh (Narisawa-Saito dan Kiyono, 2007).

Gambar 2.2 Patogenesis Kanker Serviks

  Sumber: (Narisawa-Saito dan Kiyono, 2007) f. Patologi

  Kanker serviks sering ditemukan pada daerah peralihan epitel skuamosa berlapis pada ektoserviks dengan epitel kolumner selapis (squamous-collumner junction) pada endoserviks. Tumor dapat tumbuh melalui tiga bentuk, yaitu: (1) eksofitik, mulai dari daerah peralihan tersebut ke arah lumen vagina sebagai masa proliferatif yang mengalami infeksi sekunder dan nekrosis; (2) endofitik, mulai dari daerah peralihan epitel serviks tumbuh ke dalam stroma serviks dan cenderung untuk mengadakan infiltrasi menjadi ulkus; (3) ulseratif, mulai dari daerah peralihan dan cenderung merusak struktur jaringan serviks dengan melibatkan awal fornesis vagina untuk menjadi ulkus yang luas.

  Serviks yang normal, secara alami mengalami proses metaplasia akibat saling mendesaknya kedua jenis epitel yang melapisi.

  Dengan masuknya mutagen, portio yang erosif (metaplasia skuamosa) yang semula fisiologik dapat berubah menjadi patologik (displastik- diskariotik) melalui tingkatan CIN I (displasia ringan), CIN II (displasia sedang), CIN III (displasia berat) dan kanker in situ yang dapat menjadi kanker invasif (Muller et al., 2006; DeCherney dan Nathan, 2007).

  Keadaan histopatologik kanker serviks dapat berupa epidermoid atau squamous cell carcinoma (sebanyak 95-97%), adenokanker, clear

  cell carcinoma/mesonephroid carcinoma dan sarkoma (DeCherney dan Nathan, 2007; Wiknjsastro, 2007).

  g.

  Penapisan Kanker serviks Kanker serviks selain memiliki angka kejadian yang tinggi, juga sering terlambat terdeteksi sehingga meningkatkan kematian. Hampir

  70% pasien yang datang ke rumah sakit telah mencapai stadium IIB, dimana efektifitas pengobatan lengkap masih belum memuaskan (Nuranna, 2006). Dalam empat dekade kejadian dan kematian mengalami penurunan yang signifikan dikarenakan uji penapisan kanker serviks. Uji penapisan kanker serviks meliputi:

  1) Tes Pap

  Tes Pap adalah pemeriksaan sitopatologi dengan mengambil sampel sel epitel yang kemudian akan dilihat dengan mikroskop.

  Tujuan utama dari pemeriksaan ini adalah berupaya menemukan sel prakanker, sehingga dapat dicegah terjadinya kanker (karsinoma invasif). Tes Pap telah berhasil menurunkan angka kejadian kanker serviks infasif hingga 90% dan dapat menurunkan mortalitas hingga 70-80%. Berbeda di Indonesia, tes pap sangat sulit untuk dilaksanakan secara nasional dikarenakan kurangnya sumber daya manusia di Indonesia. Karena masalah ini ketercakupan tes pap di Indonesia masih sangat rendah (Nuranna, 2006).

  Cara pengerjaan tes pap adalah dengan mengambil sel di daerah serviks. Untuk skrining kanker serviks daerah sambungan skuamokolumnar penting diperhatikan karena sebagian besar kejadian keganasan terjadi disana. Letak sambungan kolumnar berbeda sesuai perkembangan umur, pada masa reproduktif sambungan lebih ke arah luar (sekitar ostium uteri eksternum) sedangkan pada masa menopause letaknya di dalam saluran servikalis. Pengambilan sel menggunakan cytobrush untuk pengambilan endoserviks dan menggunakan ujung spatula ayre. Kemudian dipindahkan ke kaca benda dan difiksasi dengan etil alkohol 95% (Hamdani, 2006).

  Untuk interpretasi dapat menggunakan beberapa penggolongan. Berdasarkan CIN nomenklatur, CIN I (displasia ringan), CIN II (displasia sedang), CIN III (displasia berat) dan karsinoma in situ yang dapat menjadi karsinoma invasif. Saat ini, ada pengklasifikasian sistem Bethesda yang menggolongkan menjadi: a)

  Ascus (sel skuamosa atipikal yang tidak dapat ditentukan secara signifikan) b)

  LSIL (tingkat rendah, perubahan dini dalam ukuran dan bentuk sel lesi intraepithelial skuamosa). Sering juga dikategorikan sebagai CIN I.

  c) HSIL (lesi skuamosa intraepithelial tingkat-tinggi). Sering dinamakan juga CIN II dan CIN III (DeCherney dan Nathan,

  2007). 2)

  Inspeksi Visual dengan Asam Asetat (IVA) Pemekrisaan Inspeksi Visual dengan Asam Asetat (IVA) adalah pemeriksaan yang pemeriksanya mengamati serviks yang telah diberi asam asetat/asam cuka 3-5% secara inspekulo dan dilihat dengan penglihatan mata. Metode skrining IVA ini relatif mudah dan dapat dilakukan oleh dokter umum, bidan, atau paramedis (Nuranna, 2006).

  Pemeriksaan

  IVA memiliki beberapa manfaat jika dibandingkan dengan uji yang sudah ada dikarenakan efektif, lebih mudah dan murah, peralatan lebih sederhana, hasilnya segera diperoleh sehingga tidak memerlukan waktu yang lama. Keadaan ini lebih mungkin dilakukan di negara berkembang seperti di negara berkembang, seperti Indonesia, karena memiliki tenaga skriner sitologi masih sangat terbatas (Nuranna, 2006; Hamdani, 2006)

  Gambaran normal serviks ketika dipantulkan cahaya akan bewarna merah muda. Pada epitel yang abnormal didapatkan ketebalan yang bertambah dan perubahan struktur epitel akan menyebabkan cahaya tampak opak, gambaran opak ini akan tampil sebagai warna putih (Nuranna, 2006). 3)

  Kolposkopi Kolposkopi adalah teknik penapisan dengan menggunakan alat yang menyerupai mikroskop untuk pemeriksaan visual suatu objek. Kunci utama pemeriksaan kolposkopi adalah observasi epitel serviks setelah pemberian NaCl, asam asetat 3-5% dan atau larutan lugol. Kemudian apabila ditemukan sel yang abnormal maka akan diambil untuk dilakukan biopsi. Melakukan tes pap dan kolposkopi dapat meningkatkan sensivitas dan spesivitas. Kemudian jika ditemukan sel yang abnormal maka akan diambil untuk dilakukan biopsi(Nuranna, 2006).

4. Hubungan perokok pasif dengan kanker serviks

  Kanker serviks 90% disebabkan oleh HPV tipe 16 dan 18, infeksi virus tersebut tidak dapat bekerja sendiri sehingga memerlukan kofaktor, seperti asap rokok, sehingga dapat berkembang menjadi kanker serviks (Chen dan Nirunsuksiri,2002; Sobti et al.,2006). Pada keadaan normal, virus yang masuk akan dicegah oleh sistem imun non spesifik seperti sel keratinosit. Sel keratinosit akan mengeluarkan sitokin seperti, tumor

  necrosis factor , tumor growth factor, dan interferon yang berfungsi menghambat ekspresi gen E6, E7 dan menghambat proliferasi HPV.

  Sitokin juga berfungsi untuk merangsang pembentukan sel imun spesifik (Scott, 2002).

  Kemudian jika sel imun non spesifik dilewati oleh HPV, maka akan muncul sistem pertahanan spesifik oleh sel langerhans dan sel limfosit yang meliputi pengenalan dan penghancuran. Antigen HPV yang masuk akan dikenali oleh sel langerhans untuk dipresentasikan ke sel T yang berada di saluran limfe dengan bantuan sitokin, IL-1 dan kemokin, kemudian sel T kembali ke tempat lesi sebagai sel T h . Sel T h akan berubah menjadi sel CD4 yang membentuk sel limfosit sitotoksik dan CD8 yang membentuk antibodi. Sel limfosit sitotoksik dapat mengenali dan menghancurkan HPV dan sel tumor (Scott, 2002; Baratawidjaja, 2006; Kenter et al., 2009).

  Seorang perokok pasif yang terpapar asap rokok akan mengalami penurunan sistem imun untuk melawan virus HPV dan akan menyebabkan terjadinya kanker serviks. Dalam penelitian didapatkan kelainan tes pap pada wanita yang terkena paparan asap rokok terjadi kelainan sitologi yang menyebabkan hilangnya sistem imun nonspesifik. Pada sitologi serviks yang abnormal jumlah sitokin menurun yang dapat menyebabkan penurunan pembentukan sel T (Scott, 2002; Ward et al.,2011).

  Nikotin menyebabkan ganguan pada lokus GSTM1, GSTT1, dan GSTP1. Lokus tersebut berfungsi sebagai pengatur pembentukan enzim detoksifikasi yang dapat menghilangkan karsinogen dan onkogen (Sobti et al., 2006). Hilangnya GSTM1, GSTT1, dan GSTP1 dapat meningkatkan kejadian kanker (Khansakorn, 2012). Nikotin, hidrokarbon, tar disekresikan dalam lendir serviks terbukti bersifat mutagenik dan menyebabkan penurunan imunitas, hal ini ditandai dengan menurunannya jumlah antigen

  

presenting langerhans cell (Putra dan Moegni, 2006). Senyawa lain,

  benzopiren akan meningkatkan jumlah virus dan memperbanyak protein onkogen E6 dan E7 sehingga memperburuk prognosis kanker leher rahim (Philip,2008). B.

  Kerangka Pemikiran

Gambar 2.2 Kerangka Pemikiran

  : meningkatkan :menghambat : merusak C. Hipotesis Perokok pasif dapat meningkatkan risiko untuk mengalami kanker serviks.

  Sel T Usia

  Sitokin HPV

  Kanker Serviks

  GSTP1 GSTM1 GSTT1 Enzim

  Detoksifikasi Nikotin

  Benzopiren Sel Keratinosit

  Asap Rokok

  BAB III METODE PENELITIAN A. Jenis Penelitian Penelitian ini merupakan obsevasional analitik. Observasional karena peneliti hanya mengamati variabel dan tidak melakukan intervensi (perlakuan). Analitik karena bertujuan mengetahui hubungan antar variabel, yaitu paparan perokok pasif dan risiko kejadian kanker serviks. Penelitian ini kasus kontrol karena peneliti memulai dengan menentukan kelompok penelitian berdasarkan status penyakit, yaitu kelompok sakit (kasus) dan kelompok tidak sakit (kontrol). Dalam hal ini kontrol merupakan pasien tumor ginekologi selain kanker serviks, seperti: kanker vulva, kanker endometrium, kanker ovarium, dan kistoma ovarii.

  B. Lokasi dan Waktu Penelitian

  Penelitian dilakukan di Bagian Obstetri dan Ginekologi RSUD Dr Moewardi mulai bulan April - Mei 2012.

  C. Subjek Penelitian

  Subjek penelitian yang digunakan adalah semua pasien onkologi yang ada di Bagian Obstetri dan Ginekologi RSUD Dr Moewardi baik dengan kanker serviks maupun menderita tumor ginekologi selain kanker serviks, dengan :

1. Kriteria inklusi: a.

  Pasien kanker serviks b.

  Pasien tumor ginekologi selain kanker serviks 2. Kriteria Eksklusi: a.

  Mempunyai riwayat perokok aktif b.

  Mempunyai riwayat penyakit diabetes mellitus D.

   Teknik Sampling

  Sampel pada penelitian ini diambil dengan metode fixed - disease

  sampling . Murti (2006) menyebutkan bahwa fixed - disease sampling

  merupakan prosedur pencuplikan berdasarkan status pengambilan subjek, sedang status paparan subjek bervariasi mengikuti status pengambilan subjek yang sudah fixed, yaitu kanker serviks. Pada pengambilan sampel ini, kelompok kasus dan kelompok kontrol berasal dari satu populasi sumber, sehingga peneliti dapat melakukan perbandingan yang valid antara kedua kelompok studi.

E. Besar Sampel

  Menurut Murti (2006), salah satu teknik untuk mengontrol pengaruh faktor perancu (confounding factor) adalah memperhitungkan pengaruh itu dengan model analisis multivariat ketika peneliti sudah mempunyai data. Penelitian ini akan menggunakan analisis multivariat.

  Jumlah sampel ditentukan dari variabel independen x (15 - 20 observasi) (Murti, 2006). Dalam penelitian ini terdapat tiga variabel independen sehingga jumlah sampel minimum yang diperlukan adalah 3 x 15 = 45 orang.

F. Identifikasi Variabel Penelitian 1.

  Variabel bebas Paparan rokok pada wanita perokok pasif.

2. Variabel terikat

  Kejadian kanker serviks 3. Variabel perancu (confounding variabel )

  Usia G.

   Definisi Operasional Variabel

  1. Perokok pasif Definisi :Orang-orang bukan perokok aktif yang berada di lingkungan yang tercemar asap rokok. Perokok pasif minimal terpapar 30 menit/hari, baik terpapar dirumah, di tempat kerja maupun di tempat umum.

  Alat ukur : Kuesioner Skala pengukuran : Kategorikal

  2. Kanker serviks Definisi :Wanita yang terkena kanker serviks mulai dari stadium I hingga stadium IV.

  Alat ukur : Rekam medik Skala pengukuran : Kategorikal 3. Usia

  Definisi : Usia Pasien saat terdiagnosis kanker serviks Alat ukur : Kuesioner Skala : Kategorikal H.

   Instrumen Penelitian

  Alat dan Bahan Penelitian

  1. Lembar biodata dan informed consent

  2. Kuesioner perokok pasif

  3. Rekam medik I.

   Cara Kerja 1.

  Data mengenai kanker serviks diambil melalui rekam medik subjek penelitian

2. Subjek penelitian mengisi biodata.

  3. Peneliti mengisi kuesioner penelitian mengenai hubungan perokok pasif dengan tingkat kejadian kanker serviks

  J. Rancangan Penelitian

  Populasi

  Fixed Disease Sampling

  Sampel Rekam Medis

  Kanker Serviks Tumor Ginekologi Kuesioner

  Selain Kanker Serviks

  Perokok Tidak Perokok Tidak Perokok

  Pasif Perokok pasif Pasif pasif

  Analisis data

Gambar 3.1 Rancangan Penelitian K.

   Teknik Analisis Data

  Analisis statistik dalam penelitian ini adalah analisis regresi logistik ganda. Analisis regresi logistik ganda adalah alat statistik yang sangat kuat untuk menganalisis pengaruh antara sebuah paparan dan penyakit (yang diukur ordinal) dan dengan serentak mengontrol pengaruh sejumlah faktor perancu potensial.

  Menurut Murti (2006), model regresi logistik selanjutnya dapat digunakan untuk:

  1. Mengukur pengaruh antara variabel respon dan variabel prediktor setelah mengontrol pengaruh prediktor (kovariat) lainnya.

  2. Keistimewaan analisis regresi ganda logistik dibanding dengan analisis ganda linier adalah kemampuannya mengkonversi koefisien regresi (bi) menjadi Odds Ratio (OR). Rumus yang digunakan adalah sebagai berikut (Murti, 2006) :

  P ln = = a+b

  3

  1 X 1 +b

  2 X 2 +b

  3 X

  1 P di mana : p : Probabilitas wanita untuk mengalami kanker serviks 1 - p : Probabilitas wanita untuk tidak mengalami kanker serviks a : Konstanta b

  1 ..b 3 : Konstanta regresi variabel bebas X

  1

  3

  …X X : Perokok pasif ( 0 : Tidak; 1 : Ya)

  1 X

2 : Banyaknya pasangan seksual ( 0 : satu; 1 : lebih dari satu)

  X

  3 : Usia (0 :<Mean; 1 : >= Mean)

  Kekuatan hubungan ditunjukkan oleh rumus OR = Exp (bi). Interpretasi: OR=1, menunjukkan tidak ada hubungan