Nasabah Lama Individu Formulir Pengkinian Data

FORMULIR PENGKINIAN DATA NASABAH
INDIVIDUAL UPDATING DATA FORM
DATA PRIBADI NASABAH / PERSONAL PARTICULARS
1

Nama (Sesuai KTP/KITAS/Passport)*

Name (As appear in KTP/KITAS/Passport)

:

2

Tempat dan Tanggal Lahir / Place and Date of Birth*

:

3

Status Perkawinan / Marital Status

:

4

Kewarganegaraan / Nationality*

:

5

No. KTP/KITAS/PASPOR / ID Card/Passport No.*

:

6

Tanggal Kadaluarsa / Expiry Date*

:

7

Nomor NPWP / Tax Id No*

:

8

Tanggal Terdaftar / Date Issued

:

9

Alamat (Sesuai KTP/KITAS/PASPOR)*

Address as appear in KTP/KITAS/PASSPORT

10

:

Kode Pos / Postal Code

:

No Telp Rumah/Fax / Home Phone/Fax No.

:

Alamat Terkini / Correspondence Address*

:

Kode Pos / Postal Code

:

HP / Mobile Phone No.*

:

Alamat E-mail / E-mail Address

:

11

Nama Ibu Kandung / Mother’s Maiden Name*

:

12

Pendidikan / Education

:

13

Pekerjaan / Occupation*

:

14

Nama Perusahaan / Company Name*

:

15

Lama Bekerja / Length of Service*

:

16

Bidang Usaha / Line of Business*

:

17

Jabatan / Position*

:

Alamat Perusahaan / Company Address

:

No Telp. Perusahaan / Company Phone No.

:

19

Penghasilan per Tahun / Annual Income*

:

20

Nama Suami/Istri/Orang Tua / Name of Spouse/Parents

:

21

Pekerjaan / Occupation*

:

22

Nama Perusahaan / Company Name*

:

23

Lama Bekerja / Length of Service*

:

24

Bidang Usaha / Line of Business*

:

25

Jabatan / Position*

:

Alamat Perusahaan / Company Address

:

No Telp. Perusahaan / Company Phone No.

:

Penghasilan per Tahun / Annual Income*

:

DATA PEKERJAAN NASABAH/USAHA NASABAH / EMPLOYMENT DATA

18

DATA PEKERJAAN/USAHA SUAMI/ISTRI/ORANG TUA NASABAH / OCCUPATION DATA OF SPOUSE/PARENTS

26

27

INFORMASI TERKAIT INVESTASI / INFORMATION RELATED TO INVESTMENT
( ) Gaji / Salary ( ) Keuntungan / Business Profit
Sumber Dana untuk Bertransaksi / Source of Fund for Transaction*

28

:

( ) Hibah dari pasangan/orang tua / Grant spouse/parents
( ) Lainnya / Others : ……………………………………………………
( ) Investasi Jangka Panjang / Long Term Investment
( ) Spekulasi / Speculation

29

Maksud dan Tujuan Investasi / Purpose of Investment

:

( ) Keuntungan / Capital Gain

( ) Penghasilan Tambahan / Additional Income
( ) Lainnya / Others : ……………………………………………………

30

Rekening Bank / Bank Account*

:

Nama Bank / Name of The Bank*

:

Nama Pemilik Rekening / Name of Beneficiary*

:

No. Rekening / Account No.*

:

Apakah Anda atau anggota keluarga Anda bekerja pada

( ) Ya / Yes

Perusahaan Efek, Bursa Efek, Perusahaan yang diatur oleh

Jika ya, sebutkan / If Yes, please explain …………………………

Bursa Efek/OJK, Bank, Asuransi atau Lembaga Keuangan Sejenis ?
31

Do you or does any of your family member work at Securities

:

Company, Stock Exchange, Company regulated by IDX/OJK

( ) Tidak / No

Bank, Insurance or other similar financial institution?

32
33

Apakah Anda pernah/masih memiliki investasi di pasar modal?

Have you ever/still owned an investment product in capital market?

:

Apakah Anda memiliki 5% atau lebih saham suatu perusahaan
publik?

Do you currently hold 5% or more share ownership in any of a

( ) Ya / Yes

( ) Tidak / No

Jika ya, sebutkan / If Yes, please explain …………………………
( ) Ya / Yes

:

Jika ya, sebutkan / If Yes, please explain …………………………
( ) Tidak / No

publicly listed company?

DOKUMEN PENDUKUNG YANG HARUS DILAMPIRKAN / REQUIRED SUPPORTING DOCUMENTS :
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Fotokopi KTP/Paspor/KITAS / Copy of Citizen ID/Passport/Other ID
Fotokopi NPWP / Copy of Taxpayer Identification Number
Fotokopi Buku Tabungan / Copy of Book Savings
Kartu Nama / Business Card
Surat Kuasa kepada Pihak yang berhak Melakukan Transaksi (jika ada) / Power of Attorney to Authorized Person to conduct the transaction (if any)
Fotokopi KTP Penerima Kuasa (jika ada) / Copy of Citizen ID/Passport/Other ID of Proxy (if any)

PERNYATAAN / DECLARATION :
Dengan ditandatanganinya Formulir Pengkinian Data Nasabah ini, saya menegaskan bahwa informasi yang Saya berikan adalah benar dan Saya
memberi kuasa kepada PT CGS-CIMB Sekuritas Indonesia untuk :
1. Memeriksa kebenaran dan ketepatan informasi tersebut dari setiap sumber yang layak ;
2. Melakukan penutupan rekening efek jika saldo dalam rekening efek nasabah nihil selama jangka waktu paling lama 6 (enam) bulan
Berturut-turut;
3. Membuka Sub Rekening, SID, Kartu Akses untuk dan atas nama Nasabah pada Lembaga Penyimpanan dan Penyelesaian atau KSEI;
Saya menegaskan bahwa Saya telah membaca dan menyetujui Persyaratan dan Ketentuan - Umum terbaru yang kami terima bersamaan dengan
Formulir Pengkinian Data ini dan setuju untuk mematuhi persyaratan dan perjanjian tersebut. Dan selanjutnya saya menyatakan bahwa saya telah
bertemu muka dengan Account Officer/Sales/Staff Marketing PT CGS-CIMB Sekuritas Indonesia.

By signing this Customer's Data Updating Form, I assert that the information I provide is correct and I give power to the PT CGS-CIMB Sekuritas Indonesia to:
1. Verify the truth and accuracy of such information from any source of decent;
2. Close the securities account if the balance in the customer's securities account nil during the period of 6 (six) consecutive months;
3. Create the Sub-Account, SID, and Access Card for and on behalf of the Customer at the Central Securities Depository or KSEI;
I confirm that I have read, understood and agree with CIMB’s General Terms and Conditions as part of the Individual Updating Data Form and I agree to abide
these terms and conditions. And I declare that I have met face to face with Accounts Officer/Sales/Marketing Staff PT CGS-CIMB Sekuritas Indonesia.

Nama dan Tandatangan Nasabah

Name and Signature of the Client
Tanggal / Date :

FOR OFFICIAL USE ONLY
THIS PART TO BE COMPLETED BY CLIENT SERVICES PT CGS-CIMB SEKURITAS INDONESIA
Phone Verified By :

Name :
Date :

Updating in the System By :

Name :
Date :