LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN Akitivitas Self Care pada Pasien Diabetes Melitus di RSUP H Adam Malik Medan
LAMPIRAN
45
46 LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN
Akitivitas Self Care pada Pasien Diabetes Melitus di RSUP H Adam Malik
Medan
Saya yang bernama Tetty G. Siadari dengan NIM 111101033 adalah mahasiswa Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara. Saat ini saya sedang melakukan penelitian yang bertujuan untuk mengetahui aktivitas self care pasien diabetes melitus. Penelitian ini merupakan salah satu syarat dalam menyelesaikan tugas akhir di Fakultas Keperawatan. Untuk keperluan tersebut, saya memohon kesediaan bapak/ibu menjadi responden dalam penelitian ini.
Saya mengharapkan tanggapan atau jawaban yang ibu/bapak berikan sesuai dengan pendapat ibu/bapak sendiri tanpa dipengaruhi oleh orang lain. Semua informasi yang bapak/ibu berikan akan dirahasiakan dan hanya digunakan untuk keperluan penelitian.
Partisipasi dalam penelitian ini bersifat sukarela, bapak/ibu dapat menerima maupun menolaknya menjadi responden saya tanpa sanksi apapun. Jika ibu/bapak bersedia menjadi responden dalam penelitian ini, silahkan ibu/bapak
Kuesioner Penelitian
Kode: Tanggal:
Petunjuk pengisian : Jawablah pertanyaan di bawah ini dengan memberikan tanda contreng (√) pada tempat yang disediakan, semua pertanyaan harus diisi dan tiap pertanyaan diisi dengan jawaban sesuai dengan konsisi yang sebenarnya.
Data Demografi
1. Nama (inisial) :
2. Usia :.........tahun
3. Jenis Kelamin: ( ) Laki-laki ( ) Perempuan
4. Agama/ Kepercayaan: ( ) Islam ( ) Hindu ( ) Kristen Protestan ( ) Budha ( ) Khatolik ( ) lain-lain
47
48
7. Pekerjaan: ( ) PNS/ TNI/ POLRI ( ) Buruh/ Petani ( ) Karyawan ( ) Tidak tetap ( ) Wiraswasta
8. Penghasilan ( ) < Rp 1.000.000,- ( ) Rp 1.000.000,- - Rp 3.000.000,- ( ) > Rp 3. 000.000,-
Riwayat Kesehatan:
1. Tipe DM: ( )Tipe I ( )Tipe II
2. Mengalami komplikasi (luka diabetik): ( ) Ya ( ) Tidak
Kuesioner Aktivitas Self Care Petunjuk Umum
A. Isilah nomor untuk jawaban yang paling tepat dari setiap pertanyaan
B. Tidak ada jawaban yang benar atau salah
C. Silahkan tulis komentar jika ada
D. Untuk semua pertanyaan tentang kesehatan anda, jawablah berdasarkan apa manfaat kesehatan bagi anda.
Petunjuk: Isi nomor 0 sampai 100 untuk jawaban yang paling tepat. 0 = tidak pernah
sama sekali; 100 = setiap saat. Sedangkan nomor-nomor diantaranya berarti
jawaban anda dari tidak samasekali sampai setiap saat. Buatlah seperti garis dari 0 sampai 100, dan nomor-nomor lainnya ada diantaranya seperti ini:
/////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////
50 100
50 _____4. Berapa persen waktu anda menunda melakukan hal-hal yang baik untuk kesehatan anda? _____5. Berapa persen waktu anda untuk sarapan pagi? _____6. Berapa persen waktu anda untuk memakan makanan yang anda rasa perlu untuk kesehatan anda? _____7. Berapa persen waktu anda untuk makan dengan diet yang seimbang? _____8. Berapa persen waktu anda untuk melakukan ha-hal demi mempertahankan dan mendapatkan gizi yang baik?
_____9. Berapa persen waktu anda untuk melakukan hal-hal agar anda memperoleh sejumlah aktivitas yang anda rasa perlu untuk kesehatan anda?
____10. Berapa persen waktu anda untuk melakukan hal-hal agar anda memperoleh waktu istirahat yang cukup demi kesehatan anda?
____11. Berapa persen waktu anda untuk melakukan hal-hal demi menjaga
____14. Berapa persen waktu anda untuk melakukan hal-hal demi mempertahankan atau mencapai keseimbangan antara menyendiri dan bersama orang lain?
____15. Berapa persen waktu anda untuk melakukan hal-hal demi menjaga agar kandung kemih dan usus anda tetap normal? ____16. Berapa persen waktu anda untuk melakukan hal-hal demi menjaga keselamatan diri anda? ____17. Ketika anda sedang stres, berapa persen waktu anda untuk melakukan hal-hal yang dapat menghilangkan rasa stres tersebut? ____18. Berapa persen waktu anda untuk melakukan hal-hal yang membantu anda untuk “menjadi orang yang serba bisa” sebagai seorang pribadi?
51
52
53
54
55
56
57
Case Processing Summary N % Cases Valid
30 100,0 Excluded a ,0 Total 30 100,0
Reliability Statistics Cronbach's Alpha N of Items
,836
18 Item-Total Statistics Scale Mean if Item Deleted Scale Variance if Item Deleted Corrected Item-
Total Correlation Cronbach's Alpha if Item
Deleted Q1 1288,83 39446,006 ,604 ,818 Q2 1280,00 41763,793 ,479 ,826 Q3 1263,33 45804,023 ,038 ,844 Q4 1264,83 44847,385 ,128 ,842 Q5 1257,17 45220,144 ,353 ,834 Q6 1274,17 41532,902 ,460 ,826 Q7 1280,00 41967,241 ,421 ,828 Q8 1277,33 40365,057 ,618 ,818
58
HASIL UJI RELIABILITAS
59 Scale Statistics
Mean Variance Std. Deviation N of Items 1353,50 46483,017 215,599
18
DATA RELIABILITAS Responden P1 P2 P3 P4 P5 P6 P7 P8 P9 P10 P11 P12 P13 P14 P15 P16 P17 P18
80
90 75 100 100 100
75
50 75 100
75
50
90 25 100
10 75 100 R16 80 100 100 100 100
90 100
90
70
90 80 100
60
90
80
90
95
90 R17
60
70
80 R15
70
75 60 100 100
50
60
50
75
75 60 100
45 90 100 100 100 100 R13
50 50 100 100 100 50 100
50
50
25
25
80 30 100
25 75 100
50
50
50 R14
80 90 100 80 100
80
90
70 60 100 100
60
80 80 100
75
90
40
50
60 80 100
50
80 R20
70
40 30 100 100 100 100 100 100 100 80 100 100 100 100 100 100 100 R21 60 100 100 100 100 100
60
70
60
40
70
20
40
10
80
20
20
30 R22
75 75 100 100 100
75 75 100 100 100 75 100 100 100 100 100 80 100
80
80
75
50
50
50
20
75
80
70
80 R18
25 70 100 100 100 100 50 100 100
50
50
80
50
50 75 100 100
50 R19
50 70 100
50
80
50
50
70
70
60 50 100 100
R1
90 25 100 100 R5
90 20 100
80 60 100 100 100 70 100
80 80 100 100 80 100 R4 100 100 100 100 100 100 100 100
75
90
80
90
10
10 80 100
80 R3 100
95
90
50
30
50
40
80
80
90
80
75
90 90 100
80 90 100 R2
50 70 100 100 100
50
50
30 30 100
30
30
50
20
80
10
25 25 100
25
75 50 100
25
75
25
5
5
50
75
10
20
75 75 100 100 100 100 R12
80 R9 90 100 100 100 100 100 100 100 80 100 100
50 40 100 100 100
80 70 100
70
20
70
20
80
80
70
90 95 100 100 100 100 100 R10
50
25 75 100 100 100 100 75 100
30
60
50
50
50
30 75 100 90 100 R11 100 100 100 100 100 100 100 100
75
75 75 100
50
80 R8
90 R6
80
50 80 100 100 100 100
70
80
70
80
90
30
80
50 80 100
80 R7 100 100 100 100 100 100 100
90
75
50
75
75
25
50
50
75
90
60 R23 100 100 100 100 100 100 100
80
50 R28
25
75
50
75
25
25
25
50 50 100 100 75 100
50
75
50
50
50
25
80
50
75
70
80
50 50 100
50 R29
60
60
80
50
50 80 100
60
50
50
75
70
80
90
60 40 100 100 100 30 100
75 75 100 70 100
80 R30
30
80
80
50
20
80
80 90 100 100
60
80
50
80
75
75
50
50
50
80 R25
80
70 80 100 90 100
80
50
80 80 100
80
80 70 100 100
60
75 R24
80
50 90 100
60
90 90 100
50
75
60 60 100
90
60
80 R27
60
90
80
50
50
50
80
80
75
80
75
75 R26 100 100 100 100 100 100
50
50 75 100
75
50
50
75
61
DATA DEMOGRAFI Responden Usia J. Kelamin Agama Suku Pendidikan Pekerjaan Penghasilan Tipe DM
ISLAM JAWA SMP PENSIUN 1-3JT
2
2
72 PR KRISTEN BATAK PT PENSIUN 1-3JT
17
2
56 LK KRISTEN BATAK SMU WIRASWASTA 1-3JT
16
55 PR KRISTEN BATAK SD TDK TETAP <1JT
56 LK KATOLIK BATAK SMU WIRASWASTA <1JT
15
2
66 PR KRISTEN BATAK SMU WIRASWASTA <1JT
14
2
ISLAM BATAK SMU BURUH/PETANI <1JT
18
19
2
62 PR
62
2
57 PR
22
2
ISLAM BATAK PT PENSIUN >3JT
21
13
2
ISLAM ACEH PT PNS >3JT
51 LK
20
2
ISLAM BATAK SMU WIRASWASTA >3JT
51 LK
59 PR
2
1
2
ISLAM MELAYU SMP PENSIUN 1-3JT
63 LK
5
2
62 LK KRISTEN BATAK PT PENSIUN >3JT
4
68 PR KRISTEN BATAK SMU TDK TETAP 1-3JT
6
3
2
69 LK
2
2
ISLAM BATAK PT PENSIUN >3JT
60 LK
2
51 LK KRISTEN BATAK SMU TDK TETAP <1JT
42 LK KRISTEN BATAK PT PNS >3JT
2
12
2
49 PR KRISTEN BATAK PT PNS >3JT
11
2
70 LK KATOLIK BATAK SMP WIRASWASTA 1-3JT
10
51 PR KRISTEN BATAK SMU TDK TETAP 1-3JT
2
9
2
72 PR KRISTEN BATAK PT PENSIUN 1-3JT
8
2
64 PR KATOLIK BATAK SMU PENSIUN >3JT
7
ISLAM JAWA SMU TDK TETAP 1-3JT
23
2
28 LK
33
2
52 PR KRISTEN BATAK SMU TDK TETAP <1JT
32
2
57 PR KRISTEN BATAK PT PNS >3JT
31
2
60 PR KRISTEN BATAK SMU TDK TETAP 1-3JT
30
2
71 LK KRISTEN BATAK SMU TDK TETAP <1JT
29
55 PR KATOLIK BATAK SMU TDK TETAP <1JT
58 LK KRISTEN BATAK PT WIRASWASTA >3JT
69 LK KRISTEN BATAK SMP WIRASWASTA <1JT
2
24
51 PR
ISLAM BATAK SMU TDK TETAP <1JT
2
25
2
28
26
62 LK KRISTEN BATAK PT TDK TETAP <3JT
2
27
69 LK KRISTEN BATAK PT TDK TETAP >3JT
2
63
ISLAM BATAK SMU KARYAWAN 1-3JT
55 PR KRISTEN JAWA SMP TDK TETAP <1JT
2
42
64 PR KRISTEN BATAK PT PENSIUN >3JT
2
43
58 LK KRISTEN BATAK SMP TDK TETAP >3JT
2
44
47 LK KRISTEN BATAK SMU WIRASWASTA >3JT
45
73 LK KRISTEN BATAK PT PENSIUN >3JT
57 LK KRISTEN BATAK SMU TDK TETAP >3JT
2
46
78 PR KRISTEN BATAK SMU PENSIUN >3JT
2
47
54 PR KRISTEN BATAK SMU PNS >3JT
2
1
2
41
2
37
35
62 LK
ISLAM BATAK PT PENSIUN >3JT
34
36
58 LK
ISLAM JAWA SMU TDK TETAP <1JT
2
71 PR KRISTEN BATAK SMU PENSIUN >3JT
2
2
38
58 PR KRISTEN BATAK PT PENSIUN >3JT
2
39
61 LK KRISTEN BATAK PT PENSIUN >3JT
2
40
75 LK KRISTEN BATAK SMU PENSIUN >3JT
2
48
58 PR
66 LK KRISTEN BATAK PT PENSIUN >3JT
65
2
ISLAM JAWA SMP TDK TETAP <1JT
65 PR
64
2
ISLAM BATAK PT PNS >3JT
63
66
2
ISLAM BATAK SMU TDK TETAP <1JT
59 PR
62
2
ISLAM JAWA SMU TDK TETAP <1JT
63 PR
61
2
69 LK KRISTEN BATAK PT PENSIUN >3JT
ISLAM MELAYU PT WIRASWASTA >3JT
2
2
ISLAM JAWA SD BURUH/PETANI 1-3JT
43 LK
71
2
ISLAM JAWA SMU PNS >3JT
57 LK
70
52 LK KRISTEN BATAK PT WIRASWASTA >3JT
2
69
1
ISLAM JAWA SMU TDK TETAP <1JT
22 LK
68
2
63 PR KRISTEN BATAK PT PENSIUN >3JT
67
2
46 LK
62 PR KRISTEN BATAK SMU TDK TETAP <1JT
59 PR
62 LK KRISTEN BATAK SMU WIRASWASTA 1-3JT
53
2
ISLAM JAWA PT PNS >3JT
38 PR
52
2
ISLAM LAIN- LAIN SD TDK TETAP <1JT
51
54
2
56 LK KRISTEN BATAK PT PNS >3JT
50
2
ISLAM JAWA PT WIRASWASTA >3JT
37 LK
49
2
2
51 PR KRISTEN BATAK SD TDK TETAP <1JT
60
ISLAM BATAK PT PENSIUN >3JT
2
ISLAM BATAK SMU TDK TETAP <1JT
48 PR
59
2
50 PR KRISTEN BATAK SMU TDK TETAP <1JT
58
2
59 PR
2
57
2
55 PR KRISTEN BATAK PT PNS >3JT
56
2
ISLAM BATAK SMU TDK TETAP <1JT
65 PR
55
64
72
81
2
79
68 PR KATOLIK BATAK SMU TDK TETAP <1JT
2
80
58 PR KRISTEN BATAK PT PNS >3JT
2
58 LK KRISTEN BATAK PT PNS >3JT
78
2
82
64 PR KRISTEN BATAK SMU PENSIUN >3JT
2
83
68 PR KRISTEN BATAK SMU TDK TETAP <1JT
2
56 LK KRISTEN BATAK PT PNS >3JT
2
59 LK
56 PR KRISTEN BATAK PT PNS >3JT
ISLAM BATAK SMU PENSIUN >3JT
2
73
51 LK
ISLAM BATAK SMU PNS >3JT
2
74
2
72 PR KRISTEN BATAK SMP TDK TETAP <1JT
75
61 PR KRISTEN BATAK PT PENSIUN >3JT
2
76
66 PR KRISTEN BATAK SMU PENSIUN >3JT
2
77
65
DATA AKTIVITAS SELF CARE
Respon den P1 P2 P3 P4 P5 P6 P7 P8 P9 P10 P11 P12 P13 P14 P15 P16 P17 P18 Rata- rata16
70
70
70
25
25
50
25
25
75
75
75
75
60
50 50 100 100 100
75 75 100 100
70
70 70 100 100
75
75
75
75 70 100
50 50 76,67
17
50 50 100
75
90
50
50
50 75 100
70
15
10
25
90 80 57,78
13
25
25
50 75 100
25
25
25
25
50
25
20
50
20
50 75 100 100 75 63,61
20
20 75 37,78
14
25
25 75 100
70
50
50
50
50
75
25
75
75
50
50
80
30
50
50
50
75 70 49,17
21
20 20 100 100 100
75
75
75
50
75
50
50
50
10
70
75
50 75 63,33
22
80 80 100 100
80
80
80
80 50 100
50
50
50
50 50 100
50 50 71,11
50
50
30 50 100
80
30 75 60,28
18
25 25 100 35 100
35
35
35 25 100
75
90
10 75 100
75 80 56,67
19
70 70 100 100
70
60
10
60
80
80
50
70
70 50 100 100
80 50 74,44
20
30 30 100 100
90
30
30
30
30
70
10
1
50
50
70
40
40
60
40
70
80 70 100 65,56 5 100 100 100 100 100
70
70
70 90 100
50
70
30
60
50 50 100 80 76,67
6
25
25
50 50 100
75
75
75
25
75
60
25
75
50 75 100 75 100 63,06
75
75
75 75 100 100 100
70
75
75
75 75 100
75
75
75
80
80
75
70
80
50
80
60
50 50 100 50 100
80
75 2 100 90 100 100 100
75
75
75
50
75 50 100 100
75 75 100
80 60 82,22 3 100 100 100 100 100 100 100 90 100 100
90
75
25
50 80 100 100 80 88,33
4
7
75
10
45
75
50 75 100
25 75 79,17
11
40 40 100
65
90
30
30
30
25
75
40
20
75 75 100 100
25
75
85
90 50 53,06
12
75
75
70 70 100
70
70
70
70
10
20
25
75
75
75
75 75 100
50
30
50
50 75 100
40 30 70,83
8
50 50 100 100 100
50
75
75 25 100
50
25
75 50 100
25 50 65,28
75
9
50
50
50 50 100
25
25
25
25
25
25
75
25
25
25 75 100 43,06 10 100 100 100 100 100
66
23
40
70 70 100 100 100
40
40 60 53,89
50 70 100
60
50
40
40
70
40
40
40
80
40
40 40 100
39
70
70
70
80
30
50
70
80
70
70
70
70 70 100 100
75
41
80 80 73,61
50 70 100
70
20
50
80
50 80 56,67
40
30 50 100
20
70
70
70
75 75 100 100 100
37
20 20 61,67
20 75 100
20
70
20
70
70
75
75
75
75 75 100 100 100
75
20
50
50
70
20
50
30
70
50
50
90
10
50
50 50 100
38
75 70 67,5
75
70
20
70
70
70
70 50 66,11
80
70
80
80
80
70 70 100 90 100
46
70
70
50
50 70 100
70
20
50
50
70
70
50
70
70
70
70 80 64,17
50 70 100
70
25
50
50
50
70
30
70
50
80
50 50 100
47
70 80 72,78
50 70 100
70
70 70 100 80 100
80
50
40
40 40 100 80 100
43
70 50 66,11
50 50 100
50
50
70
40
20
70
70
70
70 70 100 80 100
42
70
40
40
45
50
70 70 68,33
50 70 100
70
70
50
50
70
50
50
50
70 70 100 70 100
44
70 70 58,89
30 70 100
70
30
50
36
70
75
70
28
70 70 72,22
70
50 50 100
50
50
70
70
75
70
70
70 70 100 100 100
27
70 70 73,06
70
70
75 75 100 100 100
75 75 100 100
50
75 20 100
50 75 62,22
50
50
50
50
50
50
75
30
75
50 50 100 100
50
29
75 75 73,06
30 70 100
60
50
50
80 80 100 100 100
75
40
50
75 75 100 100 100 100 100 100 100
75
24
50 50 66,11
55
90
60 50 79,72
80
10
40 50 100 100
40
40
80 80 100
75
60 50 100 100
25
50
90
70 75 100
70
75
75 70 100 100 100
26
55
50
30
50 50 100 75 100
30
40
50
75
25
75
75
75
30
70
70
34
70
40
40
40
40
90
70 70 100
20 80 63,89
70
50 50 100
20
50
50
20
30
70
80
50
85
75
50
50
25
50
75
75
75
75
70
70 70 100
70
70
35
30 50 60,28
50
75
50
70
85
70
70 70 100 100
20
75
75
75
75
75
75
31
20
70 50 65,56
30 70 100
70
30
70
20
70
20
20
85 85 100 100
70
33
70
80
50
50 50 100
50
70
80
75
50
70
70
70
50 50 100 100 100
32
20 75 62,22
80
67
48
70
70 70 100
65
70 70 70,56
50 70 100
70
90
50
70
70
70
70
70
70
70
70
70
70
64
70
70
50 80 100
80
30
50
70
70
80
80
80
80 80 100
80
70
66
70 80 71,67
50 80 100
80
70
50
60
60
70
50 60 72,22
70
50 80 100
60
90
60
50
30
70
50
70
60
60
62
60
60
60
70 70 100
61
60 60 68,89
90
70
30 70 62,22
40 40 100
80
70 80 58,89
50
70
70
70
70
70
70 70 100 70 100
63
60 80 100
40
50
60
50
60
40
40
40
40
70
70
80 70 73,89
40
80
30
50
60
40
40
40
40
90
80
50
60
60
71
80 80 82,78
70 80 100
80
90
70
70
60
90
70
70 80 62,78
90
70
50
70
30
50
60
60
80
60
60
70
60
60
60
60
72
70 60 58,89
70
80
67
70 70 68,89
80
80
80
80
80 80 100
70
70
68
50 70 100
70
50
30
50
70
60
70
70
70
70 70 100 70 100
80
30
80
30
80
80 80 100 80 100
70
70
80
80
50 70 100
70
50
70
40
70
70
70
70
70 70 100 70 100
69
70 40 73,33
70 70 100
50
60
70 70 100 80 100
80
70
70
70
80
80
70 70 100
52
70 70 63,33
70
20
50
70
70
50
70
40
40
40
30
50
70 70 100
50
70
70
70 70 100
54
70 80 72,78
50 70 100
30
70
70
70
80
70
70
70
70 70 100 90 100
53
70 50 66,11
50 70 100
70
40
70
50
70 70 67,78
50
70
70
70
80
70
70 70 100
49
50 70 100
50
70
30
50
70
70
50
50
50
70
30
70
70
51
70 70 63,33
70
70
50
70
30
30
50
30
50
50
50
70 70 100 70 100
50
30 70 62,78
70
80
50
50
50
50
50
70 70 65,56
50 70 100
70
30
50
70
70
50
50
70 70 100
70 70 100
70
70
58
90 80 80,56
90
90
50
59
70
70
70
70
70
70
70
70
70 70 100 70 100
60
30 50 62,78
50
70
50
30
70
50
70
70
70
70
70
70
50
70
70
70
50
70
30
50
50
50
70
70 70 100
50
55
50 70 61,67
70
70
50
50
30
50
70
30
70
80
70
80
80
80
80
80 80 100 100 100
57
70 70 66,67
50 70 100
70
70
50
70
50
40
40
40
70 70 100 70 100
56
70 70 61,67
68
73
40
81
40
40
90
40
90
40
40
40
70
50 70 100
50
40
60
60
70
80
80 70 57,78
82
70 70 100 70 100
70 80 71,67
50
70
60
80
80
80
80
70
50
60
70
50
80
60
80 80 74,44
80
70 70 100 70 100
70
70
70
70
70
50
70
70
80
52 69,
65,
00 64,
94 92,
35 79,
28 91,
57 64,
46 63,
98 64,
04 59,
16 50,
70 70 76,25
24 44,
46 57,
95 46,
87 69,
34 87,
53 62,
17 69,
22
66,78
Rata- rata
90
70
70
70
50
50
70
50
70
90
80 70 71,67
83
70
70
80 80 100
70
70
70
70
60
50
70
70
50
90
90
50
80
80
90
80 80 71,67
75
70 70 100
60
70
80
80
40
70
60
50
60
80
50
80
90
70
70
50
40
76
70
60
80 60 100
70
70
70
80
70
50
50
50
50
90
90
60 70 68,89
74
70 70 100 70 100
70
70
70
70
60
70
70
80
70
50
70
90
60 70 66,11
78
70
70
90 60 100
70
70
40
70
70
50
40
60
50 70 100
60 80 69,44
79
80
60
50
70
60
80 80 100
70
70
70
80
70
50
60
80
80
70
90
70 80 73,89
77
70 70 100
70
90
70
60
60
40
69
70 OUTPUT DATA DEMOGRAFI
USIA Cumulative Frequency Percent Valid Percent Percent