Appendix Pelaksanaan Program UKS Dengan Perilaku Hidup Bersih Dan Sehat Murid SD Negeri ecamatan Medan Baru Tahun 2014
Lampiran 1
LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON RESPONDEN
Assalammualaikum wr. wb
Dengan hormat,
Nama saya Novita Ayu Siregar, sedang menjalani pendidikan di program DIV Bidan Pendidik Fakultas Keperawatan USU. Saya sedang melakukan penelitian
yang berjudul “Pelaksanaan Program UKS Dengan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat
dan Sehat Murid Kelas VI SD Negeri 060895 Kecamatan Medan Area
ˮ.
Penelitian
ini merupakan salah satu kegiatan dalam menyelesaikan tugas akhir di Program D IV
Bidan Pendidik Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara.
Untuk keperluan tersebut, saya memohon kesediaan adik-adik untuk menjadi
responden dalam penelitian ini. Saya juga memohon kesediaan adik-adik
memberikan jawaban berdasarkan kuesioner dengan jujur apa adanya. Saya
menjamin kerahasiaan jawaban dan identitas adik. Informasi yang adik berikan
hanya akan dipergunakan untuk pengembangan ilmu kebidanan dan tidak akan
dipergunakan untuk maksud-maksud lain. Partisipasi Adik bersifat sukarela tanpa
paksaan. Untuk penelitian ini adik tidak akan dikenakan biaya apapun.
Terima kasih saya ucapkan kepada adik yang telah ikut berpartisipasi pada
penelitian ini. Keikutsertaan adik dalam penelitian ini akan menyumbang sesuatu
yang berguna bagi ilmu pengetahuan.
Jika adik bersedia menjadi peserta penelitian ini, silahkan menandatangani
kolom dibawah ini sebagai bukti kesukarelaan adik.
Terima kasih atas partisipasi adik dalam penelitian ini.
Tanda tangan
:
____________
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 2
LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (PSP)
(INFORMED CONCENT)
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
:
Umur
:
Alamat
:
Setelah mendapat penjelasan dari peneliti tentang penelitian pelaksanaan program
UKS dengan perilaku hidup bersih dan sehat . Maka dengan ini saya secara suka
rela dan tanpa paksaan mengisi kuesioner yang di berikan peneliti.
Demikian surat pernyataan ini untuk dapat dipergunakan seperlunya.
Medan,
(
2014
)
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 3
KUESIONER
PELAKSANAAN PROGRAM UKS DENGAN PERILAKU HIDUP BERSIH
DAN SEHAT DI SD NEGERI 060895 KECAMATAN MEDAN BARU TAHUN
2014
A. Responden
NO.Responden
:
1. Diisi sendiri oleh responden
2. Bacalah setiap pertanyaan dengan teliti dan cermat
3. Berikan tanda (√ ) pada jawaban yang dianggap paling tepat sesuai kategori
yang tertera pada tabel berikut
Kuesioner tentang Pelaksanaan UKS
1. Pendidikan Kesehatan
No
Pertanyaan
1
Pernahkah guru atau tenaga kesehatan
puskesmas memberikan pelajaran tent
ang pendidikan kesehatan disekolah
dasar anda.
2
Pernahkan tenaga kesehatan datang
kesekolah
memberi
penyuluhan
tentang memelihara kesehatan diri
dengan cara mencuci tangan yang
baik.
Apakah tenaga kesehatan puskesmas
memberikan penyuluhan tentang bah
aya narkoba.
Pernahkan anda menerima pelajaran
UKS tentang kebiasaan hidup bersih
di sekolah anda.
3
4
5
SR
(Sering)
KK
(Kadangkadang)
TP
(Tidak
pernak)
Pernahkah anda mendengar informa
si tentang kebiasaan hidup bersih dan
Universitas Sumatera Utara
sehat dari guru atau tenaga kesehatan
di sekolah.
6
Pernahkah anda menerima penjelasan
tentang pemberantasan sarang
nyamuk.
Adakah disampaikan pendidikan ke
sehatan tentang cara menjaga
kebersihan diri dan penyakit yang
dapat dicegah dengan mencuci tangan
yang baik.
Pernahkah anda mendapat penyuluhan
kesehatan tentang manfaat sarapan
pagi untuk kesehatan agar terhindar
dari penyakit.
7
8
2. Pelayanan kesehatan
No
1
2
3
4
5
6
Pertanyaan
KK
TP
SR
(Kadang- (Tidak
(Sering)
kadang) Pernah)
Apakah petugas kesehatan melakukan
pendataan murid disekolah untuk menjaring
penyakit apa saja yang di derita murid bila
sakit
Pernahkah tenaga kesehatan datang ke
sekolah anda untuk melakukan pemeriksaan
kesehatan yang berkaitan dengan kesehatan
gigi dan mulut, mata telinga, darah dan
feses.
Pernahkah dilakukan imunisasi disekolah
anda.
Apakah petugas kesehatan melakukan
pendataan murid disekolah untuk menjaring
status kesehatan.
Pernahkah guru sekolah anda merujuk
(membawa) anak didik ke puskesmas atau
klinik bila sakit.
Pernahkan guru sekolah atau tenaga
kesehatan
puskesmas
memberikan
penyuluhan tentang manfaat olahraga bagi
kesehatan.
Universitas Sumatera Utara
3. Lingkungan sekolah sehat
No
KK
TP
SR
(Kadang- (Tidak
(Sering)
kadang) Pernah)
Pertanyaan
1
Apakah
guru,
petugas
kesehatan
memberikan
pelajaran
cara
menata
pekarangan sekolah, dan cara menanam
apotik hidup.
Apakah sumber air bersih tersedia disekolah
sehingga anda tidak mengalami kesulitan
dalam melakukan kebsersihan di lingkungan
sekolah anda.
Apakah ada di sekolah tersedia tempat
pembuangan sampah ditiap ruang kelas.
Pernahkah guru mengajarkan cara menjaga
lingkungan yang baik di sekolah dan di
rumah.
Apakah pernah murid dan guru melakukan
kegiatan gotong royong untuk menjaga
kebersihan lingkungan sekolah. Dan apakah
tiap kelas memiliki jadwal kebersihan kelas.
Apakah anda dan teman-teman memiliki
jadwal kebersihan kelas
2
3
4
5
6
A. Kuisioner yang berhubungan dengan PHBS.
1. Perilaku Siswa
Berikan tanda (√ ) pada jawaban yang dianggap paling tepat.
NO
1
2
3
4
5
6
7
PERTANYAAN
SR
(Sering)
KK
(Kadangkadang)
TP
(Tidak
pernah)
Apakah anda mencuci tangan
sebelum dan sesudah makan dengan
air bersih.
Apakah anda mandi 2X sehari
dengan air bersih dan sabun.
Apakah anda mempunyai kebiasaan
menggosok gigi 2X sehari.
Apakah anda selalu mecuci tangan
dengan air dan sabun setelah buang
air besar.
Apakah anda memotong dan
menjaga kebersihan kuku .
Apakah anda mencuci rambut
minimal 2 hari sekali.
Apakah anda selalu membuang
Universitas Sumatera Utara
8
9
10
11
12
sampah pada tempat sampah yang
tersedia disekolah.
Apakah anda mempergunakan toilet
sekolah untuk buang air besar dan
buang air kecil.
Apakah anda menjaga kebersihan
kulit setiap hari.
Apakah anda memakai pakaian
bersih setelah selesai mandi.
Apakah anda mencuci tangan setiap
habis bermain diluar rumah dan
sekolah dengan menggunakan air
bersih dan sabun.
Apakah
anda menyiram jamban
dengan air bersih dan setiap selesai
menggunakannya.
2. Lingkungan Sekolah
No
Pertanyaan
13
Apakah anda memanfaatkan kantin
sekolah untuk jajan makanan yang
bersih dan sehat.
Pernahkah
pihak
sekolah
menempelkan pesan-pesan tertulis
yang terkait dengan PHBS (Pola
Hidup Bersih dan Sehat).
Apakah anda menjaga lingkungan
sekolah dalam keadaan bersih dan
nyaman.
Apakah anda membaca pesan-pesan
tertulis tentang kesehatan yang terkait
dengan PHBS.
Pernahkah sekolah anda mengikuti
lomba lingkungan sehat.
Apakah lingkungan kantin sekolah
dalam keadaan bersih.
Untuk menjaga kenyamanan
dan kebersihan kelas pernahkah
anda membiasakan untuk membuang
sampah pada tempat sampah yang ada
di ruang kelas.
Pernahkah
sekolah
membuat
perlombaan kebersihan antar ruang
kelas masing-masing..
14
15
16
17
18
19
20
SR
(Sering)
KK
(Kadangkadang)
TP
(Tidak
Pernah)
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
RIWAYAT HIDUP
Nama
: Novita Ayu Siregar
Tempat/Tanggal Lahir
: Padangsidimpuan, 02 Juni 1992
Agama
: Islam
Alamat
: Jl. Dr. Mansyur Gg. Sipirok No 2EE Medan.
Riwayat Pendidikan
:
Sekolah Dasar
: SD Negeri 16 Padangsidimpuan Tahun 1998-2004
SMP
: Madrasah Tsanawiyah Negeri Model
Padangsidimpuan Tahun 2004-2007
SMA
: Madrasah Aliyah Negeri 2 Model Padangsidimpuan
Tahun 2007-2010
D III
: Akademi Kebidanan Darmais Padangsidimpuan
Tahun 2011-2013
D-IV Bidan Pendidik
: Universitas Sumatera Utara Fakultas Keperawatan
Program Studi Bidan Pendidik 2013-2014
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON RESPONDEN
Assalammualaikum wr. wb
Dengan hormat,
Nama saya Novita Ayu Siregar, sedang menjalani pendidikan di program DIV Bidan Pendidik Fakultas Keperawatan USU. Saya sedang melakukan penelitian
yang berjudul “Pelaksanaan Program UKS Dengan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat
dan Sehat Murid Kelas VI SD Negeri 060895 Kecamatan Medan Area
ˮ.
Penelitian
ini merupakan salah satu kegiatan dalam menyelesaikan tugas akhir di Program D IV
Bidan Pendidik Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara.
Untuk keperluan tersebut, saya memohon kesediaan adik-adik untuk menjadi
responden dalam penelitian ini. Saya juga memohon kesediaan adik-adik
memberikan jawaban berdasarkan kuesioner dengan jujur apa adanya. Saya
menjamin kerahasiaan jawaban dan identitas adik. Informasi yang adik berikan
hanya akan dipergunakan untuk pengembangan ilmu kebidanan dan tidak akan
dipergunakan untuk maksud-maksud lain. Partisipasi Adik bersifat sukarela tanpa
paksaan. Untuk penelitian ini adik tidak akan dikenakan biaya apapun.
Terima kasih saya ucapkan kepada adik yang telah ikut berpartisipasi pada
penelitian ini. Keikutsertaan adik dalam penelitian ini akan menyumbang sesuatu
yang berguna bagi ilmu pengetahuan.
Jika adik bersedia menjadi peserta penelitian ini, silahkan menandatangani
kolom dibawah ini sebagai bukti kesukarelaan adik.
Terima kasih atas partisipasi adik dalam penelitian ini.
Tanda tangan
:
____________
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 2
LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (PSP)
(INFORMED CONCENT)
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
:
Umur
:
Alamat
:
Setelah mendapat penjelasan dari peneliti tentang penelitian pelaksanaan program
UKS dengan perilaku hidup bersih dan sehat . Maka dengan ini saya secara suka
rela dan tanpa paksaan mengisi kuesioner yang di berikan peneliti.
Demikian surat pernyataan ini untuk dapat dipergunakan seperlunya.
Medan,
(
2014
)
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 3
KUESIONER
PELAKSANAAN PROGRAM UKS DENGAN PERILAKU HIDUP BERSIH
DAN SEHAT DI SD NEGERI 060895 KECAMATAN MEDAN BARU TAHUN
2014
A. Responden
NO.Responden
:
1. Diisi sendiri oleh responden
2. Bacalah setiap pertanyaan dengan teliti dan cermat
3. Berikan tanda (√ ) pada jawaban yang dianggap paling tepat sesuai kategori
yang tertera pada tabel berikut
Kuesioner tentang Pelaksanaan UKS
1. Pendidikan Kesehatan
No
Pertanyaan
1
Pernahkah guru atau tenaga kesehatan
puskesmas memberikan pelajaran tent
ang pendidikan kesehatan disekolah
dasar anda.
2
Pernahkan tenaga kesehatan datang
kesekolah
memberi
penyuluhan
tentang memelihara kesehatan diri
dengan cara mencuci tangan yang
baik.
Apakah tenaga kesehatan puskesmas
memberikan penyuluhan tentang bah
aya narkoba.
Pernahkan anda menerima pelajaran
UKS tentang kebiasaan hidup bersih
di sekolah anda.
3
4
5
SR
(Sering)
KK
(Kadangkadang)
TP
(Tidak
pernak)
Pernahkah anda mendengar informa
si tentang kebiasaan hidup bersih dan
Universitas Sumatera Utara
sehat dari guru atau tenaga kesehatan
di sekolah.
6
Pernahkah anda menerima penjelasan
tentang pemberantasan sarang
nyamuk.
Adakah disampaikan pendidikan ke
sehatan tentang cara menjaga
kebersihan diri dan penyakit yang
dapat dicegah dengan mencuci tangan
yang baik.
Pernahkah anda mendapat penyuluhan
kesehatan tentang manfaat sarapan
pagi untuk kesehatan agar terhindar
dari penyakit.
7
8
2. Pelayanan kesehatan
No
1
2
3
4
5
6
Pertanyaan
KK
TP
SR
(Kadang- (Tidak
(Sering)
kadang) Pernah)
Apakah petugas kesehatan melakukan
pendataan murid disekolah untuk menjaring
penyakit apa saja yang di derita murid bila
sakit
Pernahkah tenaga kesehatan datang ke
sekolah anda untuk melakukan pemeriksaan
kesehatan yang berkaitan dengan kesehatan
gigi dan mulut, mata telinga, darah dan
feses.
Pernahkah dilakukan imunisasi disekolah
anda.
Apakah petugas kesehatan melakukan
pendataan murid disekolah untuk menjaring
status kesehatan.
Pernahkah guru sekolah anda merujuk
(membawa) anak didik ke puskesmas atau
klinik bila sakit.
Pernahkan guru sekolah atau tenaga
kesehatan
puskesmas
memberikan
penyuluhan tentang manfaat olahraga bagi
kesehatan.
Universitas Sumatera Utara
3. Lingkungan sekolah sehat
No
KK
TP
SR
(Kadang- (Tidak
(Sering)
kadang) Pernah)
Pertanyaan
1
Apakah
guru,
petugas
kesehatan
memberikan
pelajaran
cara
menata
pekarangan sekolah, dan cara menanam
apotik hidup.
Apakah sumber air bersih tersedia disekolah
sehingga anda tidak mengalami kesulitan
dalam melakukan kebsersihan di lingkungan
sekolah anda.
Apakah ada di sekolah tersedia tempat
pembuangan sampah ditiap ruang kelas.
Pernahkah guru mengajarkan cara menjaga
lingkungan yang baik di sekolah dan di
rumah.
Apakah pernah murid dan guru melakukan
kegiatan gotong royong untuk menjaga
kebersihan lingkungan sekolah. Dan apakah
tiap kelas memiliki jadwal kebersihan kelas.
Apakah anda dan teman-teman memiliki
jadwal kebersihan kelas
2
3
4
5
6
A. Kuisioner yang berhubungan dengan PHBS.
1. Perilaku Siswa
Berikan tanda (√ ) pada jawaban yang dianggap paling tepat.
NO
1
2
3
4
5
6
7
PERTANYAAN
SR
(Sering)
KK
(Kadangkadang)
TP
(Tidak
pernah)
Apakah anda mencuci tangan
sebelum dan sesudah makan dengan
air bersih.
Apakah anda mandi 2X sehari
dengan air bersih dan sabun.
Apakah anda mempunyai kebiasaan
menggosok gigi 2X sehari.
Apakah anda selalu mecuci tangan
dengan air dan sabun setelah buang
air besar.
Apakah anda memotong dan
menjaga kebersihan kuku .
Apakah anda mencuci rambut
minimal 2 hari sekali.
Apakah anda selalu membuang
Universitas Sumatera Utara
8
9
10
11
12
sampah pada tempat sampah yang
tersedia disekolah.
Apakah anda mempergunakan toilet
sekolah untuk buang air besar dan
buang air kecil.
Apakah anda menjaga kebersihan
kulit setiap hari.
Apakah anda memakai pakaian
bersih setelah selesai mandi.
Apakah anda mencuci tangan setiap
habis bermain diluar rumah dan
sekolah dengan menggunakan air
bersih dan sabun.
Apakah
anda menyiram jamban
dengan air bersih dan setiap selesai
menggunakannya.
2. Lingkungan Sekolah
No
Pertanyaan
13
Apakah anda memanfaatkan kantin
sekolah untuk jajan makanan yang
bersih dan sehat.
Pernahkah
pihak
sekolah
menempelkan pesan-pesan tertulis
yang terkait dengan PHBS (Pola
Hidup Bersih dan Sehat).
Apakah anda menjaga lingkungan
sekolah dalam keadaan bersih dan
nyaman.
Apakah anda membaca pesan-pesan
tertulis tentang kesehatan yang terkait
dengan PHBS.
Pernahkah sekolah anda mengikuti
lomba lingkungan sehat.
Apakah lingkungan kantin sekolah
dalam keadaan bersih.
Untuk menjaga kenyamanan
dan kebersihan kelas pernahkah
anda membiasakan untuk membuang
sampah pada tempat sampah yang ada
di ruang kelas.
Pernahkah
sekolah
membuat
perlombaan kebersihan antar ruang
kelas masing-masing..
14
15
16
17
18
19
20
SR
(Sering)
KK
(Kadangkadang)
TP
(Tidak
Pernah)
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
RIWAYAT HIDUP
Nama
: Novita Ayu Siregar
Tempat/Tanggal Lahir
: Padangsidimpuan, 02 Juni 1992
Agama
: Islam
Alamat
: Jl. Dr. Mansyur Gg. Sipirok No 2EE Medan.
Riwayat Pendidikan
:
Sekolah Dasar
: SD Negeri 16 Padangsidimpuan Tahun 1998-2004
SMP
: Madrasah Tsanawiyah Negeri Model
Padangsidimpuan Tahun 2004-2007
SMA
: Madrasah Aliyah Negeri 2 Model Padangsidimpuan
Tahun 2007-2010
D III
: Akademi Kebidanan Darmais Padangsidimpuan
Tahun 2011-2013
D-IV Bidan Pendidik
: Universitas Sumatera Utara Fakultas Keperawatan
Program Studi Bidan Pendidik 2013-2014
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara