Format PAK. Peraturan Bersama Mendiknas

CONTOH

Lampiran V
:
PERATURAN
BERSAMA
PENETAPAN ANGKA KREDIT GURU
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL
DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN
NEGARA
Nomor : 03/V/PB/2010
Nomor : 14 Tahun 2010
Tanggal : 6 Mei 2010
PENETAPAN ANGKA KREDIT
Nomor: .....................................
Instansi: ..........................................
Masa
Penilaian:
Bln.......................... s.d ............................
KETERANGAN PERORANGAN

1 Nama
2 NIP
3 NUPTK
4 Nomor Seri Kartu Pegawai
5 Tempat dan Tanggal Lahir
6 Jenis Kelamin
7 Pendidikan yang Diperhitungkan Angka
Kreditnya
8 Pangkat/Golongan Ruang/TMT
9 Jabatan
1 Masa
Kerja Lama
0 Golongan
Baru
1 Jenis Guru
1
1 Unit Kerja
2
PENETAPAN ANGKA KREDIT
LAM JUMLAH

A
1. UNSUR UTAMA
a Pendidikan
.
1 Mengikuti pendidikan dan memperoleh
) gelar/ijazah/ akte
2 Mengikuti pelatihan prajabatan
)
b Pembelajaran/bimbingan
dan
tugas
. tertentu
c. Pengembangan keprofesian berkelanjuta
1 Melaksanakan pengembangan diri
)
2 Melaksanakan publikasi ilmiah
)
3 Melaksanakan karya inovatif
)
JUMLAH UNSUR UTAMA

2. UNSUR PENUNJANG
Penunjang Tugas Guru
JUMLAH UNSUR PENUNJANG
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR
PENUNJANG

DAPAT DIPERHITUNGKAN UNTUK DINAIKKAN DALAM
JABATAN ......................./ PANGKAT.................................
/TMT...........................
Ditetapkan di :
...........................
Pada tanggal :
...........................
Nama Jelas
NIP.
Asli disampaikan dengan hormat kepada:
Kepala BKN dan Kanreg BKN dan tembusan disampaikan kepada:
1. Guru yang bersangkutan;
2. Sekretaris tim penilai guru yang bersangkutan;
3. Kepala Biro/bagian kepegawaian daerah/bagian kepegawaian instransi yang

bersangkutan;
4. Pejabat pengusul angka kredit; dan
5. Pejabat lain yang dipandang perlu.