Hubungan kadar serum ferritin dengan kadar HbA1c pada DM tipe 2
Lampiran 1
LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN
Selamat Pagi/Siang Bapak/Ibu,
Pada hari ini, saya dr. Betty yang sedang menjalani pendidikan
dokter spesialis patologi klinik di FK USU, ingin menjelaskan kepada
Bapak-Ibu tentang penelitian yang akan saya lakukan “Hubungan Kadar
Serum Ferritin dengan HbA1C
Pada
DM Tipe 2”. Penelitian ini
bermaksud untuk mencari hubungan kadar serum ferritin dengan HbA1C
pada pasien diabetes mellitus tipe 2. Penelitian ini bertujuan untuk
mengetahui apakah kadar HbA1C yang semakin tinggi membuat nilai
ferritin semakin tinggi.
Dalam penelitian ini, Saya akan mencatat identitas bapak/ibu,
nomor rekam medis, nama umur, jenis kelamin, berat badan, pekerjaan,
alamat. Penelitian ini dilakukan dengan pengambilan sampel darah
sebanyak 5 cc, lokasi pengambilan di pembuluh darah lengan yang
dilakukan oleh seseorang yang dibidangnya, sehingga resiko yang
mungkin timbul saat pengambilan darah akan sangat kecil. Selanjutnya
kami akan memeriksakan kadar gula darah puasa, ferritin dan HbA1C
Bapak/Ibu.
Penelitian ini tidak menimbulkan hal-hal yang berbahaya bagi
Bapak-Ibu. Namun, bila terjadi hal-hal yang tidak diinginkan selama
penelitian berlangsung, yang disebabkan oleh perlakuan yang dilakukan
Universitas Sumatera Utara
penelitian
ini,
saya
akan
bertanggung
jawab
untuk
memberikan
pertolongan membantu mengatasi masalah/ efek yang ditimbulkannya.
Keikutsertaan Bapak-Ibu dalam penelitian ini adalah sukarela. Bila
keterangan yang saya berikan masih belum jelas atau ada hal-hal yang
belum
jelas,
Bapak-Ibu
dapat
langsung
bertanya
kepada
saya.
Kerahasiaan data Bapak-Ibu tetap saya jaga. Setelah Bapak-Ibu
memahami berbagai hal yang menyangkut penelitan ini, diharapkan
Bapak-Ibu yang telah terpilih pada penelitian ini dapat mengisi dan
menandatangani lembar persetujuan penelitan. Atas bantuan dan
kerjasama Bapak-Ibu, saya ucapkan terima kasih.
Nama
: dr. Betty Limbong
Telepon
: 08116144027
Medan, November 2015
Dr. Betty Limbong
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 2
FORMULIR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN
Saya yang bertandatangan di bawah ini :
Nama
:………………………………..……………...…………
Umur
:………………………………………………… tahun
Pekerjaan
:…………………..…….…………….………...............
Alamat
:……………………………………..…………………...
Nomor Telepon
:………………………………………………………….
Telah mendapat keterangan secukupnya serta menyadari manfaat dan
resiko penelitian yang berjudul “Hubungan Kadar Serum Ferritin dengan
HbA1C Pada DM Tipe 2”, dan memahami bahwa saya dalam penelitian ini
sewaktu-waktu dapat mengundurkan diri dalam keikutsertaannya, maka
saya setuju ikut serta dalam penelitian ini dan bersedia berperan serta
dengan mematuhi semua ketentuan yang telah disepakati
Medan, November 2015
Mengetahui,
Yang menyatakan,
Peneliti
Peserta Penelitian
Dr.Betty Limbong
(……………….)
Saksi
(…………………..)
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 3
STATUS PASIEN
Data Pribadi
Nama
:….………………………………………………………
Umur
:……...….…………………….………………….tahun
MR
:………………………………………..…………………
Jenis Kelamin
:…………………………………………..………………
Alamat
:………………………………….……………………….
Suku
:…………………………………………………………..
Pekerjaan
:…………………………………………………………...
Hasil Laboratorium
KGD Puasa :
Ferritin
:
HbA1C
:
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 4
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 5
Kelompok DM Tipe 2 Tidak Terkontrol
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
Nama
H
Db
Mn
TS
U
Mj
Hl
Sd
MPS
KD
Ma
Sr
AS
Em
FP
Pm
Nm
L
I
P
LS
MN
Nm
As
La
Ra
Hm
H
SU
Ar
Mt
Nh
Md
ML
KGD
Puasa
199
230
185
392
124
128
448
425
157
392
182
218
207
227
140
147
124
192
270
111
244
125
126
222
241
333
241
106
190
113
165
116
149
132
HbA1c
10.8
10.9
9.1
16.1
8.1
9.8
10.2
12.2
7.1
15.3
10.3
8.7
9
8.5
7.7
8.8
7.8
10.6
14.6
7.1
7.1
7.4
7
10.9
11.9
13.7
13.1
8.6
8.4
7.4
11.5
8.4
7.5
7.8
Ferritin
772
807
660
882
404
534
623
805
238
560
767
378
823
579
897
422
213
238
205
320
338
101
591
538
645
508
735
565
497
162
456
427
456
179
Umur
50
46
62
47
57
55
66
57
50
55
61
54
62
51
52
49
60
62
54
70
68
47
63
51
52
54
47
55
64
52
55
59
48
53
Jenis Kelamin
P
P
P
P
P
L
P
L
L
L
L
P
L
L
L
L
P
L
P
L
L
P
P
L
P
P
L
P
P
P
L
L
L
P
Universitas Sumatera Utara
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
RG
Jr
LK
FP
BH
PG
MK
Fz
Iw
Af
Mo
Nt
HB
BM
ET
82
261
321
140
111
126
175
157
212
140
114
70
31
122
93
8.6
7.8
11.5
7.7
7.3
8.3
7.3
8.6
11.9
9.8
7.9
7.1
14.6
7
7.4
602
494
265
735
667
432
176
206
567
205
194
129
458
728
213
57
62
62
52
64
72
60
47
62
71
63
53
48
52
59
L
L
L
L
P
L
L
L
L
L
L
P
L
L
L
Kelompok DM Tipe 2 Terkontrol
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
Nama
SP
TPR
RS
Sf
M
TH
RU
EE
A
S
RA
R
F
AB
MS
K
MS
LB
KGD
Puasa
115
137
96
139
111
130
93
93
102
127
169
141
121
94
90
91
90
89
HbA1c
6.4
5.4
6.6
6.8
6.5
6.7
6.2
6
6.5
5.9
6.6
6.6
5.7
5.7
5.5
6.4
6.1
6
Ferritin
391
138.2
179
102
290
390
423
332
574
228
243
349
201
198
138
270
210
135
Umur
47
50
54
62
67
59
49
49
50
53
53
66
47
47
50
49
30
47
Jenis Kelamin
L
L
L
L
P
P
P
P
L
P
P
P
P
L
L
L
L
P
Universitas Sumatera Utara
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
S
JM
P
D
R
B
Bt
R
K
Al
Sl
Sp
H
Z
JN
HL
Pt
Sl
Yt
Sf
Rt
U
Bh
Am
Sg
J
Lk
P
N
Ai
Sm
106
213
106
99
91
176
94
89
123
88
135
143
81
102
102
108
144
153
114
164
113
104
90
116
117
90
175
98
79
108
207
6.3
6.3
6
6.9
5.8
5.4
6.9
6.8
6.7
6.7
6.6
6.3
6
6.8
6.1
6.7
6.1
6.3
6.1
6.6
6.6
6.9
6.5
6.9
6
6.2
6.3
6.7
6.7
6.5
6.8
229
421
240
414
150
185
326
350
404
261
682
410
526
420
129
270
201
506
362
247
207
389
297
279
305
408.7
263.9
458
491
327
360
75
65
54
60
64
58
67
50
62
62
54
51
51
49
58
53
73
60
60
45
62
59
51
56
62
62
75
48
52
48
52
P
L
L
L
L
L
L
L
P
P
L
P
L
L
L
L
L
L
L
P
L
P
L
L
P
L
L
L
P
L
P
Universitas Sumatera Utara
DAFTAR RIWAYAT HIDUP PENELITI
I. IDENTITAS
Nama
: dr. Betty Maria Monalisa Limbong
NIP
:-
Pangkat/Golongan : Tempat/Tgl. Lahir
: Medan, 04 April 1972
Suku/Bangsa
: Batak / Indonesia
Agama
: Kristen
Alamat
: Jl. Sei Brantas no 7F Sei sikambing D
Medan 20119
II. KELUARGA
Nama Bapak
: Dr. M H Limbong, SpOG (Alm)
Nama Ibu
: Tiurma Hutagalung
Nama Suami
: Daulat Napitupulu, SE,MBA
Nama Anak
: 1. Jacob Brandon Ariel
2. Josephine Constantine Aurelle
III. PENDIDIKAN
1. SD Khalsa Medan
: Tahun1984
2. SMP Kalam Kudus Medan
: Tahun 1987
3. SMAN 32 Jakarta
: Tahun 1990
4. Fak. Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana,
Universitas Sumatera Utara
Jakarta :Tahun 2002
5. Mengikuti Pendidikan Dokter Spesialis Patologi Klinik Fakultas
Kedokteran Universitas Sumatera Utara / RSUP. H. Adam Malik
Medan, mulai : 1 April 2012 s/d Sekarang.
IV. RIWAYAT PEKERJAAN
1. Dokter PTT di Puskesmas Karya mekar Bogor,
Sejak 1 April 2006 s/d 2012
2. Dokter jaga di RS swasta Bekasi , sejak April 2006 s/d 2008
V. ORGANISASI
1. Anggota IDI (Ikatan Dokter Indonesia) Medan
2. Anggota PDS PATKLIN (Perkumpulan Dokter Spesialis Patologi
Klinik)
V. PARTISIPASI DALAM KEGIATAN ILMIAH
_
VI. PELATIHAN/WORKSHOP
1. Simposium : PKB Patologi Klinik - Regional Sumbagut, 15-16 Mei
2012
2. Update on Laboratory Diagnostic Hepatology, Hotel JS Jakarta, 30
Nov 13 – 1 Des 2013.
3. PKB SUMBAGUT ,ACEH, 2015.
4. The Asia Pasific Colloquium on Haematology tandem scientific
sessions of PHTDI and APMBT, Medan, Indonesia, 5 – 6
September 2015.
Universitas Sumatera Utara
VII. JOURNAL ILMIAH YANG DIPRESENTASIKAN SELAMA
MENJALANI PENDIDIKAN
1. 165 r DNA – PCR and sequencing improves diagnosis of bacterial
infection of the CNS
2. Red blood cell distribution width & iron deficiency anemia among
pregnant Sudanese woman
3. Gender and urinary PH affect melamine associated kidney stone
formation risk
4. Correlation between elevated serum ferritin and HbA1c in type 2
diabetes mellitus
5. Prognostic value of presepsin ( soluble cd 14 subtype ) in critically
ill patients with severe sepsis and septic shock
VIII.
TULISAN ILMIAH YANG DIBUAT SELAMA MENJALANI
PENDIDIKAN
1. Pola Bakteri dan Sensitifitas Anti Mikroba Pada Kultur Darah di
RSUP HAM Medan Periode 01 Januari 2012- 30 Juni 2012.
2. Fungsi dan struktur natural killer sel
3. Hemodialisis pada Gagal Ginjal Kronik
4. Sepsis : Imunopatogenesa.
Universitas Sumatera Utara
LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN
Selamat Pagi/Siang Bapak/Ibu,
Pada hari ini, saya dr. Betty yang sedang menjalani pendidikan
dokter spesialis patologi klinik di FK USU, ingin menjelaskan kepada
Bapak-Ibu tentang penelitian yang akan saya lakukan “Hubungan Kadar
Serum Ferritin dengan HbA1C
Pada
DM Tipe 2”. Penelitian ini
bermaksud untuk mencari hubungan kadar serum ferritin dengan HbA1C
pada pasien diabetes mellitus tipe 2. Penelitian ini bertujuan untuk
mengetahui apakah kadar HbA1C yang semakin tinggi membuat nilai
ferritin semakin tinggi.
Dalam penelitian ini, Saya akan mencatat identitas bapak/ibu,
nomor rekam medis, nama umur, jenis kelamin, berat badan, pekerjaan,
alamat. Penelitian ini dilakukan dengan pengambilan sampel darah
sebanyak 5 cc, lokasi pengambilan di pembuluh darah lengan yang
dilakukan oleh seseorang yang dibidangnya, sehingga resiko yang
mungkin timbul saat pengambilan darah akan sangat kecil. Selanjutnya
kami akan memeriksakan kadar gula darah puasa, ferritin dan HbA1C
Bapak/Ibu.
Penelitian ini tidak menimbulkan hal-hal yang berbahaya bagi
Bapak-Ibu. Namun, bila terjadi hal-hal yang tidak diinginkan selama
penelitian berlangsung, yang disebabkan oleh perlakuan yang dilakukan
Universitas Sumatera Utara
penelitian
ini,
saya
akan
bertanggung
jawab
untuk
memberikan
pertolongan membantu mengatasi masalah/ efek yang ditimbulkannya.
Keikutsertaan Bapak-Ibu dalam penelitian ini adalah sukarela. Bila
keterangan yang saya berikan masih belum jelas atau ada hal-hal yang
belum
jelas,
Bapak-Ibu
dapat
langsung
bertanya
kepada
saya.
Kerahasiaan data Bapak-Ibu tetap saya jaga. Setelah Bapak-Ibu
memahami berbagai hal yang menyangkut penelitan ini, diharapkan
Bapak-Ibu yang telah terpilih pada penelitian ini dapat mengisi dan
menandatangani lembar persetujuan penelitan. Atas bantuan dan
kerjasama Bapak-Ibu, saya ucapkan terima kasih.
Nama
: dr. Betty Limbong
Telepon
: 08116144027
Medan, November 2015
Dr. Betty Limbong
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 2
FORMULIR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN
Saya yang bertandatangan di bawah ini :
Nama
:………………………………..……………...…………
Umur
:………………………………………………… tahun
Pekerjaan
:…………………..…….…………….………...............
Alamat
:……………………………………..…………………...
Nomor Telepon
:………………………………………………………….
Telah mendapat keterangan secukupnya serta menyadari manfaat dan
resiko penelitian yang berjudul “Hubungan Kadar Serum Ferritin dengan
HbA1C Pada DM Tipe 2”, dan memahami bahwa saya dalam penelitian ini
sewaktu-waktu dapat mengundurkan diri dalam keikutsertaannya, maka
saya setuju ikut serta dalam penelitian ini dan bersedia berperan serta
dengan mematuhi semua ketentuan yang telah disepakati
Medan, November 2015
Mengetahui,
Yang menyatakan,
Peneliti
Peserta Penelitian
Dr.Betty Limbong
(……………….)
Saksi
(…………………..)
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 3
STATUS PASIEN
Data Pribadi
Nama
:….………………………………………………………
Umur
:……...….…………………….………………….tahun
MR
:………………………………………..…………………
Jenis Kelamin
:…………………………………………..………………
Alamat
:………………………………….……………………….
Suku
:…………………………………………………………..
Pekerjaan
:…………………………………………………………...
Hasil Laboratorium
KGD Puasa :
Ferritin
:
HbA1C
:
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 4
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 5
Kelompok DM Tipe 2 Tidak Terkontrol
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
Nama
H
Db
Mn
TS
U
Mj
Hl
Sd
MPS
KD
Ma
Sr
AS
Em
FP
Pm
Nm
L
I
P
LS
MN
Nm
As
La
Ra
Hm
H
SU
Ar
Mt
Nh
Md
ML
KGD
Puasa
199
230
185
392
124
128
448
425
157
392
182
218
207
227
140
147
124
192
270
111
244
125
126
222
241
333
241
106
190
113
165
116
149
132
HbA1c
10.8
10.9
9.1
16.1
8.1
9.8
10.2
12.2
7.1
15.3
10.3
8.7
9
8.5
7.7
8.8
7.8
10.6
14.6
7.1
7.1
7.4
7
10.9
11.9
13.7
13.1
8.6
8.4
7.4
11.5
8.4
7.5
7.8
Ferritin
772
807
660
882
404
534
623
805
238
560
767
378
823
579
897
422
213
238
205
320
338
101
591
538
645
508
735
565
497
162
456
427
456
179
Umur
50
46
62
47
57
55
66
57
50
55
61
54
62
51
52
49
60
62
54
70
68
47
63
51
52
54
47
55
64
52
55
59
48
53
Jenis Kelamin
P
P
P
P
P
L
P
L
L
L
L
P
L
L
L
L
P
L
P
L
L
P
P
L
P
P
L
P
P
P
L
L
L
P
Universitas Sumatera Utara
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
RG
Jr
LK
FP
BH
PG
MK
Fz
Iw
Af
Mo
Nt
HB
BM
ET
82
261
321
140
111
126
175
157
212
140
114
70
31
122
93
8.6
7.8
11.5
7.7
7.3
8.3
7.3
8.6
11.9
9.8
7.9
7.1
14.6
7
7.4
602
494
265
735
667
432
176
206
567
205
194
129
458
728
213
57
62
62
52
64
72
60
47
62
71
63
53
48
52
59
L
L
L
L
P
L
L
L
L
L
L
P
L
L
L
Kelompok DM Tipe 2 Terkontrol
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
Nama
SP
TPR
RS
Sf
M
TH
RU
EE
A
S
RA
R
F
AB
MS
K
MS
LB
KGD
Puasa
115
137
96
139
111
130
93
93
102
127
169
141
121
94
90
91
90
89
HbA1c
6.4
5.4
6.6
6.8
6.5
6.7
6.2
6
6.5
5.9
6.6
6.6
5.7
5.7
5.5
6.4
6.1
6
Ferritin
391
138.2
179
102
290
390
423
332
574
228
243
349
201
198
138
270
210
135
Umur
47
50
54
62
67
59
49
49
50
53
53
66
47
47
50
49
30
47
Jenis Kelamin
L
L
L
L
P
P
P
P
L
P
P
P
P
L
L
L
L
P
Universitas Sumatera Utara
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
S
JM
P
D
R
B
Bt
R
K
Al
Sl
Sp
H
Z
JN
HL
Pt
Sl
Yt
Sf
Rt
U
Bh
Am
Sg
J
Lk
P
N
Ai
Sm
106
213
106
99
91
176
94
89
123
88
135
143
81
102
102
108
144
153
114
164
113
104
90
116
117
90
175
98
79
108
207
6.3
6.3
6
6.9
5.8
5.4
6.9
6.8
6.7
6.7
6.6
6.3
6
6.8
6.1
6.7
6.1
6.3
6.1
6.6
6.6
6.9
6.5
6.9
6
6.2
6.3
6.7
6.7
6.5
6.8
229
421
240
414
150
185
326
350
404
261
682
410
526
420
129
270
201
506
362
247
207
389
297
279
305
408.7
263.9
458
491
327
360
75
65
54
60
64
58
67
50
62
62
54
51
51
49
58
53
73
60
60
45
62
59
51
56
62
62
75
48
52
48
52
P
L
L
L
L
L
L
L
P
P
L
P
L
L
L
L
L
L
L
P
L
P
L
L
P
L
L
L
P
L
P
Universitas Sumatera Utara
DAFTAR RIWAYAT HIDUP PENELITI
I. IDENTITAS
Nama
: dr. Betty Maria Monalisa Limbong
NIP
:-
Pangkat/Golongan : Tempat/Tgl. Lahir
: Medan, 04 April 1972
Suku/Bangsa
: Batak / Indonesia
Agama
: Kristen
Alamat
: Jl. Sei Brantas no 7F Sei sikambing D
Medan 20119
II. KELUARGA
Nama Bapak
: Dr. M H Limbong, SpOG (Alm)
Nama Ibu
: Tiurma Hutagalung
Nama Suami
: Daulat Napitupulu, SE,MBA
Nama Anak
: 1. Jacob Brandon Ariel
2. Josephine Constantine Aurelle
III. PENDIDIKAN
1. SD Khalsa Medan
: Tahun1984
2. SMP Kalam Kudus Medan
: Tahun 1987
3. SMAN 32 Jakarta
: Tahun 1990
4. Fak. Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana,
Universitas Sumatera Utara
Jakarta :Tahun 2002
5. Mengikuti Pendidikan Dokter Spesialis Patologi Klinik Fakultas
Kedokteran Universitas Sumatera Utara / RSUP. H. Adam Malik
Medan, mulai : 1 April 2012 s/d Sekarang.
IV. RIWAYAT PEKERJAAN
1. Dokter PTT di Puskesmas Karya mekar Bogor,
Sejak 1 April 2006 s/d 2012
2. Dokter jaga di RS swasta Bekasi , sejak April 2006 s/d 2008
V. ORGANISASI
1. Anggota IDI (Ikatan Dokter Indonesia) Medan
2. Anggota PDS PATKLIN (Perkumpulan Dokter Spesialis Patologi
Klinik)
V. PARTISIPASI DALAM KEGIATAN ILMIAH
_
VI. PELATIHAN/WORKSHOP
1. Simposium : PKB Patologi Klinik - Regional Sumbagut, 15-16 Mei
2012
2. Update on Laboratory Diagnostic Hepatology, Hotel JS Jakarta, 30
Nov 13 – 1 Des 2013.
3. PKB SUMBAGUT ,ACEH, 2015.
4. The Asia Pasific Colloquium on Haematology tandem scientific
sessions of PHTDI and APMBT, Medan, Indonesia, 5 – 6
September 2015.
Universitas Sumatera Utara
VII. JOURNAL ILMIAH YANG DIPRESENTASIKAN SELAMA
MENJALANI PENDIDIKAN
1. 165 r DNA – PCR and sequencing improves diagnosis of bacterial
infection of the CNS
2. Red blood cell distribution width & iron deficiency anemia among
pregnant Sudanese woman
3. Gender and urinary PH affect melamine associated kidney stone
formation risk
4. Correlation between elevated serum ferritin and HbA1c in type 2
diabetes mellitus
5. Prognostic value of presepsin ( soluble cd 14 subtype ) in critically
ill patients with severe sepsis and septic shock
VIII.
TULISAN ILMIAH YANG DIBUAT SELAMA MENJALANI
PENDIDIKAN
1. Pola Bakteri dan Sensitifitas Anti Mikroba Pada Kultur Darah di
RSUP HAM Medan Periode 01 Januari 2012- 30 Juni 2012.
2. Fungsi dan struktur natural killer sel
3. Hemodialisis pada Gagal Ginjal Kronik
4. Sepsis : Imunopatogenesa.
Universitas Sumatera Utara