Hubungan kadar serum ferritin dengan kadar HbA1c pada DM tipe 2 Chapter III VI
BAB 3
METODE PENELITIAN
3.1
Desain Penelitian
Penelitian ini merupakan penelitian observasional analitik dengan
studi pendekatan potong lintang.
3.2
Tempat dan Waktu Penelitian
Penelitian dilakukan di Departemen Patologi Klinik Fakultas
Kedokteran Universitas Sumatera Utara / RSUP Haji Adam Malik Medan
bekerjasama
dengan
Departemen
Ilmu
Penyakit
Dalam
Fakultas
Kedokteran Universitas Sumatera Utara.
Penelitian dilakukan pada bulan November 2015 sampai dengan
Januari 2016. Penelitian dihentikan bila jumlah sampel minimal tercapai
atau waktu pengambilan sampel telah mencapai tiga bulan.
3.3.
Populasi dan Sampel Penelitian
3.3.1 Populasi Penelitian
Populasi penelitian ini adalah pasien yang menderita DM tipe 2
terkontrol dan tidak terkontrol yang berobat jalan atau dirawat diruang
rawat inap bagian Ilmu Penyakit Dalam RSUP H. Adam Malik Medan.
3.3.2 Sampel Penelitian
Sampel Penelitian adalah semua penderita DM yang memenuhi
kriteria sebagai subjek penelitian
Universitas Sumatera Utara
3.3.3 Besar sampel
Sampel dipilih secara consecutive sampling dengan perkiraan
besar sampel dari subjek yang diteliti dipakai rumus uji hipotesa formula
korelasi :38
n
>�
�
� Z1 − 2 �+(Z1−ẞ)
0.5 In (1+r)/ (1−�)
Keterangan:
N
( Z1 -
2
� +3
= Besar sampel minimum
�
2
)
= Nilai distribusi normal baku (table 2) pada ᾳ 5% = 1,96
(Z 1 -ẞ)
= Nilai distribusi normal (table 2) pada ẞ = 0,030 0,841
R
= Hasil korelasi serum ferritin dengan HbA1c = 0,42
(Raghavani et al, 2014)
Sehingga :
n
>�
( 1.96)+(0.84)
0.5 In (1+0.209)/ (1−0.209)
>48
2
� +3
Jumlah sampel minimal pada masing-masing kelompok adalah 48 orang
3.4
Kriteria Penelitian
3.4.1. Kriteria Inklusi :
Subjek penelitian adalah pasien usia lebih besar dari 25 tahun yang
telah terdiagnosa DM tipe 2 tidak terkontrol dan sebagai kontrol atau
pembanding adalah DM tipe 2 terkontrol.
Universitas Sumatera Utara
3.4.2 Kriteria Eksklusi
•
•
•
•
•
•
•
•
3.5
Penyakit tiroid
Gagal ginjal kronik
Penyakit hati kronik
Mendapat terapi kortikosteroid
Keganasan
Anemia
Infeksi dan inflamasi sistemik
Tidak bersedia ikut penelitian
Identifikasi Variabel
3.5.1 Variabel Bebas
Variabel bebas pada penelitian ini adalah serum ferritin, HbA1c
3.5.2 Variabel Terikat
Variabel terikat pada penelitian ini adalah DM tipe 2
3.6
Definisi Operasional
Diabetes Mellitus (DM):
Suatu
kelompok
penyakit
metabolik
dengan karakteristik hiperglikemia yang
terjadi karena kelainan sekresi insulin,
kerja insulin atau kedua-duanya. 1-3, 16-18
DM terkontrol:
Pasien DM dengan HbA1c 7%3,39,40
Universitas Sumatera Utara
HbA1c:
Hemoglobin
yang
terglikasi
dan
merupakan subfraksi yang terbentuk dari
perlekatan gula pada molekul Hb.41
Ferritin:
Kompleks besi-protein yang larut dalam
air, dengan berat molekul 465.000.30
3.7
Analisa Data
1) Untuk menampilkan data karakteristik dasar subjek penelitian
digunakan mean dan standar deviasi, kemudian disajikan dalam
bentuk tabulasi dan dideskripsikan.
2) Untuk menilai perbedaan ferritin terhadap kontrol glikemik
(HbA1c) pasien dengan diabetes mellitus tipe 2 yang terkontrol
dan pasien dengan diabetes mellitus tipe 2 yang tidak terkontrol
digunakan uji T-tidak berpasangan jika data berdistribusi normal,
atau uji Mann Whitney jika data tidak berdistribusi normal.
3) Untuk melihat hubungan antara HbA1c dan ferritin menggunakan
uji Pearson correlation jika data berdistribusi normal, atau uji
Spearman jika data tidak berdistribusi normal.
4) Analisa Data dilakukan menggunakan program Statistical
Package for The Sosial Science (SPSS) 15.
Universitas Sumatera Utara
3.8. Bahan dan Cara Kerja
3.8.1. Bahan Yang Diperlukan
Sampel yang diperlukan dalam penelitian ini adalah darah tanpa
anti koagulan untuk pemeriksaan kadar gula darah dan ferritin.
Sedangkan untuk pemeriksaan HbA1c adalah darah vena dengan
antikoagulan EDTA.
3.8.2.
Pengambilan dan Pengolahan Sampel
Setelah memenuhi kriteria penelitian, dilakukan inform consent dan
mengisi surat persetujuan mengikuti penelitian.
Bahan
darah subyek diambil melalui vena punksi dari vena
mediana cubiti. Tempat vena punksi terlebih dahulu dibersihkan dengan
alkohol 70% dan dibiarkan kering. Darah diambil dengan menggunakan
venoject, kemudian darah dimasukkan ke dalam tabung tanpa koagulan
sebanyak 3 ml untuk pemeriksaan ferritin dan kedalam tabung EDTA
sebanyak 2 ml untuk pemeriksaan HbA1c
Bahan darah beku setelah dibiarkan membeku selama 20 menit
pada suhu ruangan, dilakukan sentrifugasi dengan kecepatan 3000 rpm
selama 20 menit, serum dipisahkan dan dimasukkan ke dalam tabung
plastik (aliquot) 1 ml.
Kemudian sampel darah EDTA dan serum disimpan dalam freezer
- 20 °C , sampai waktu pemeriksaan yang telah ditentukan (maksimum 6
bulan), untuk kemudian dilakukan pemeriksaan HbA1c dan Ferritin secara
serentak.41
Universitas Sumatera Utara
3.8.3. Pemeriksaan Laboratorium
3.8.3.1 Pemeriksaan HbA1c
Hemoglobin (Hb) terdiri dari empat rantai perotein dengan empat
heme portion, pigmen merah yang berlokasi di eritrosit. Setiap molekul
mampu berikatan dengan empat molekul oksigen. Hb terdiri dari berbagai
subfraksi dan derivat. Diantara grup tersebut, HbA1c adalah satu dari
hemoglobin yang terglikasi. HbA1c merupakan subfraksi yang terbentuk
dari perlekatan gula pada molekul Hb.
Konsentrasi total Hb dan HbA1c ditentukan setelah hemolisis dari
spesimen darah dengan antikoagulan. Total Hb diukur dengan metode
kolorimetrik. HbA1c ditentukan dengan metode immunoturbidimetri. Rasio
dari kedua konsentrasi ini merupakan hasil akhir dari HbA1c (HbA1c (%)).
Total Hb diukur oleh sistem COBAS INTEGRA menggunakan
metode
cyanide-free
colorimetric
yaitu
berdarasrkan
pembentukan
kromofor hijau kecoklatan (alkaline hematine D-575) pada larutan alkaline
detergent. Intensitas warna diukur pada panjang gelombang absorben 552
nm.
HbA1c diukur oleh sistem COBAS INTEGRA dengan menggunakan
antibodi monoklonal yang melekat pada partikel latex. Antibodi berikatan
dengan fragmen β-N-Terminal dari HbA1c. Antibodi bebas beraglutinasi
dengan polimer sintetik membawa salinan multipel dari struktur β-NTerminal dari HbA1c. Perubahan dalam turbiditas berhubungan terbalik
Universitas Sumatera Utara
dengan jumlah glikopeptida dan diukur pada panjang gelombang 552 nm
secara turbidimetri.
Hasil akhir dipresentasikan dengan persen HbA1c dan dihitung
dengan rasio HbA1c/Hb sebagai berikut :
(HbA1c/Hb) x 100 = HA1c (%)
3.8.3.2. Pemeriksaan feritin43
Pemeriksaan
ferritin
menggunakan
prinsip
Electrochemiluminescence Immunoassay (ECLIA)
i.
Inkubasi pertama: 10 ul sampel, antibodi spesifik feritin
monoclonal biotinylasi, dan antibody spesifik feritin yang dilabel
dengan komplek ruthenium membentuk kompleks sandwich
ii.
Inkubasi kedua: setelah ditambahkan mikropartikel yang dilapisi
streptavidin, komplek yang terbentuk berikatan dengan fase
solid melalui interaksi biotin dengan streptavidin.
iii.
Campuran reaksi diaspirasi dalam cell pengukur dimana
mikropartikel secara magnetic ditangkap pada permukaan
elektroda. Substansi yang tidak berikatan dibuang melalui
Procell. Aplikasi voltase (tegangan) pada elektroda kemudian
menginduksi
emisi
chemiluminescent
yang
diukur
oleh
photomultiplier.
iv.
Hasil ditetapkan melalui kurva kalibrasi yang merupakan
instrument yang dihasilkan secara khusus oleh kalibrasi 2 titik
dan master kurva dihasilkan melalui reagen barcode.
Universitas Sumatera Utara
3.9. Pemantapan Mutu
Pemantapan mutu dilakukan untuk menjamin dan mendapatkan
hasil pemeriksaan yang baik. Sebelum diakukan pemeriksaan terlebih
dahulu dilakukan kalibrasi alat.
3.9.1 Kalibrasi HbA1c41
Kalibrasi pengukuran konsentrasi HbA1c digunakan C.f.a.s HbA1c
Lot No.6028417. Kalibratornya dalam bentuk cair dan sudah dalam
keadaan siap pakai (S1, S2, S3, S4, S5 dan S6) untuk menentukan
konsentrasi standard pada kurva kalibrasi sehingga didapat kurva kalibrasi
yang bersifat linier. Untuk titik nol digunakan aquadest sebagai zero
calibrator. Selama penelitian kalibrasi dilakukan 1 kali pada waktu
membuka reagen baru.41
3.9.2. Kontrol kualitas HbA1c
Untuk kontrol kualitas pemeriksaan HbA1c digunakan PreciControl
HbA1c Lot No 60801901. Selama penelitian, kontrol kualitas pemeriksaan
HbA1c dilakukan satu kali bersamaan dengan pemeriksaan sampel,
dengan nilai target yang akan dicapai. Hasil pemeriksaan assay control
masuk dalam nilai target, maka hasil pemeriksaan sampel penelitian
dianggap terkontrol.
Universitas Sumatera Utara
Tabel 3.1. Kontrol HbA1c
Tgl
Pemeriksaan
09/01/2016
Target PC n
Hasil
Target PC p
Hasil
(%)
(%)
(%)
(%)
5,1±0,33
5,4
10,2±0,63
10,6
3.9.3 Kalibrasi ferritin
Dilakukan dengan menggunakan The Elecsys Ferritin Assay
dengan kalibrator Lot 18714305 dan Lot 18970489. Kalibratornya dalam
bentuk cair dan sudah dalam keadaan siap pakai (CAL1 dan CAL2) untuk
menentukan konsentrasi standard pada kurva kalibrasi sehingga didapat
kurva kalibrasi yang bersifat linier. Kalibrasi pada penelitian ini dilakukan
2 kali, kalibrasi dilakukan setiap pemakaian reagen baru.
3.9.4 Kontrol Kualitas Ferritin43
Kontrol untuk feritin dilakukan dengan PreciControl Tumor Marker 1
dengan Lot 13045572 dan Lot 15798271 dan Tumor marker 2 dengan Lot
18022598 dan Lot 16724599. Kontrol dilakukan diawal sebelum
melakukan pemeriksaan, setiap pemakaian reagent kit baru dan setelah
selesai kalibrasi. Untuk kontrol feritin digunakan PreciControl Tumor
Marker 1 dan Tumor marker 2. Nilai konsentrasi kontrol harus masuk
dalam range yang ditetapkan untuk menjamin akurasi assay feritin.
Pemeriksaan ferritin dilakukan serentak satu kali pemeriksaan untuk
semua sampel sehingga kontrol hanya dilakukan dua kali.
Universitas Sumatera Utara
Tabel 3.2. Hasil kontrol feritin
Tgl
Pemeriksaan
09/01/2016
3.10
Target TM 1
Hasil
Target TM 2
Hasil
(ng/ml)
(ng/ml)
(ng/ml)
(ng/ml)
140±6,93
143,76
900±43,2
930,2
140±6,93
138,44
900±43,2
886,8
Ethical clearance dan informed consent
Ethical
clearance
diperoleh
dari
Komite
Penelitian
Bidang
Kesehatan Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara Medan,
Nomor: 542/KOMET/FKUSU/2015. Inform consent diminta secara tertulis
dari subjek penelitian atau diwakili oleh keluarganya yang ikut bersedia
dalam penelitian setelah mendapat penjelasan mengenai maksud dan
tujuan dari penelitian ini.
Universitas Sumatera Utara
3.11. Kerangka Kerja
Subjek Penelitian
Anamnese dan Pemeriksaan Fisik
Kriteria Eksklusi:
Kriteria Inklusi :
1. Penyakit tiroid
1. Telah terdiagnosa
DM tipe 2 ,usia >
25 tahun
2. Bersedia ikut
penelitian
2. Gagal ginjal kronik
3. Penyakit hati kronik
4. Mendapat terapi kortikosteroid
5. Anemia
6. Keganasan
7. Infeksi dan inflamasi sistemik
8. Tidak bersedia ikut penelitian
HbA1c
KGD
DM tipe 2 terkontrol
DM tipe 2 tidak terkontrol
(HbA1c < 7)
(HbA1c ≥ 7)
Feritin
Feritin
Uji
Korelasi
Universitas Sumatera Utara
BAB 4
HASIL PENELITIAN
Penelitian ini dilakukan untuk mengetahui hubungan feritin dengan
HbA1c pada penderita DM tipe 2, yang dilaksanakan mulai November
2015 sampai Januari 2016. Subjek penelitian adalah penderita DM tipe 2
yang memenuhi kriteria. Pada subjek penelitian dilakukan anamnese,
pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan laboratorium. Data tersebut dicatat
dalam status khusus penelitian.
Subjek penelitian penderita DM tipe 2 berjumlah 98 orang terdiri
dari 61 orang laki-laki dan 37 orang perempuan dengan kisaran umur 30
– 72 tahun, dimana 49 orang (31 laki – laki dan 18 perempuan) penderita
DM tipe 2 yang terkontrol dengan kadar HbA1c lebih kecil dari 7% dan 49
orang (30 laki – laki dan 19 perempuan) penderita DM tipe 2 yang tidak
terkontrol dengan kadar HbA1c lebih besar atau sama dengan 7%.
Universitas Sumatera Utara
Tabel 4.1. Karakteristik subjek berdasarkan parameter penelitian
Karakteristik
Satuan
DM Tipe 2
DM Tipe 2 Tidak
Terkontrol
Terkontrol
(HbA1c < 7)
(HbA1c >7)
Nilai p
n
Orang
49
49
Jenis Kelamin
Orang
31/18
30/19
Umur (Mean±SD)
Tahun
55,65±8,560
56,57±6,865
0,559
KGD Puasa
mg/dL
117,47±31,602
186,86±92,455
< 0,001
HbA1c (Mean±SD)
%
6,349±0,4088
9,514±2,4397
< 0,001
Ferritin (Mean±SD)
ng/dL
312,44±126,626
477,46±225,554
< 0,001
(Lk/Pr)
(Mean±SD)
Uji perbedaan menggunakan uji T- tidak berpasangan, dengan perbedaan
bermakna bila p < 0,05.
Pada kelompok DM tipe 2 yang tidak terkontrol dengan rerata umur
55,65 tahun tidak ada perbedaan bermakna secara statistik (p=0.559)
dibandingkan pada kelompok DM tipe 2 yang terkontrol dengan rerata
umur 56,57 tahun
Pada kelompok DM tipe 2 yang tidak terkontrol dengan rerata KGD
puasa 186,86 mg/dL lebih tinggi bermakna secara statistik (p< 0,001)
dibandingkan pada kelompok DM yang terkontrol dengan rerata KGD
puasa adalah 117,47 mg/dL.
Universitas Sumatera Utara
Pada kelompok DM tipe 2 yang tidak terkontrol dengan rerata
HbA1c 9,514% lebih tinggi bermakna secara statistik (p< 0,001)
dibandingkan pada kelompok DM tipe 2 yang terkontrol dengan nilai rerata
HbA1c adalah 6,349%
Pada kelompok DM tipe 2 yang tidak terkontrol dengan rerata
ferritin adalah 477,46 ng/dL lebih tinggi bermakna secara statistik (p<
0,001) dibandingkan pada kelompok DM tipe 2 yang terkontrol dengan
rerata ferritin adalah 312,44 ng/dL.
Tabel 4.2. Korelasi antara Kadar KGD, Kadar HbA1c dengan Ferritin pada
Pasien DM Tipe 2
Ferritin
KGD Puasa
R
0,420
Ρ
< 0,001
HbA1c < 7%
0,412
< 0,003
HbA1c ≥ 7%
0.317
0.026
Uji hubungan menggunakan Pearson Corelation, hubungan bermakna bila
p < 0,05
Pada tabel 4.2 diatas dapat dilihat juga hubungan kadar KGD
Puasa dengan kadar Ferritin menunjukkan hubungan positif (r = 0,420),
dan dari hasil uji statistik didapatkan hubungan yang bermakna antara
kadar KGD Puasa dan kadar Ferritin (p < 0.001) pada pasien DM tipe 2.
Pada kelompok DM Tipe 2 yang terkontrol, hubungan kadar HbA1c
dengan kadar Ferritin menunjukkan hubungan positif (r = 0,412), dan dari
hasil uji statistik didapatkan hubungan yang bermakna antara kadar
HbA1c dan kadar Ferritin (p < 0,003).
Universitas Sumatera Utara
Pada kelompok DM Tipe 2 yang tidak terkontrol, hubungan kadar
HbA1c dengan kadar Ferritin menunjukkan hubungan positif (r = 0,317),
dan dari hasil uji statistik didapatkan hubungan yang bermakna antara
kadar HbA1c dan kadar Ferritin (p = 0.026).
Gambar 4.1. Grafik Hubungan Kadar HbA1c dengan Kadar Ferritin
pada Kelompok DM Tipe 2 yang terkontrol.
(Uji hubungan menggunakan Pearson Corelation, hubungan bermakna
bila p < 0,05 )
Pada Gambar 4.1. dapat dilihat hubungan kadar HbA1c dengan
kadar Ferritin menunjukkan hubungan positif (r = 0,412), dan dari hasil uji
statistik didapatkan hubungan yang bermakna antara kadar HbA1c dan
kadar Ferritin (p = 0.003) pada kelompok DM yang terkontrol
Universitas Sumatera Utara
Gambar 4.2. Grafik Hubungan Kadar HbA1c dengan Kadar Ferritin pada
Kelompok DM Tipe 2 yang Tidak Terkontrol.
(Uji hubungan menggunakan Pearson Corelation, hubungan bermakna
bila p < 0,05 )
Pada gambar 4.2. dapat dilihat hubungan kadar HbA1c dengan
kadar Ferritin menunjukkan hubungan positif (r = 0,317), dan dari hasil uji
statistik didapatkan hubungan yang bermakna antara kadar HbA1c dan
kadar Ferritin (p = 0.026) pada kelompok DM tipe 2 yang tidak terkontrol.
Universitas Sumatera Utara
BAB 5
PEMBAHASAN
Subjek penelitian penderita DM tipe 2 berjumlah 98 orang terdiri
dari 61 orang laki-laki dan 37 orang perempuan dengan kisaran umur 30
– 72 tahun, dimana 49 orang (31 laki – laki dan 18 perempuan) penderita
DM tipe 2 yang terkontrol dengan kadar HbA1c lebih kecil dari 7% dan 49
orang (30 laki – laki dan 19 perempuan) penderita DM tipe 2 yang tidak
terkontrol dengan kadar HbA1c lebih besar atau sama dengan 7%.
Pada kelompok DM tipe 2 yang tidak terkontrol dengan rerata umur
55,65 tahun tidak ada perbedaan bermakna secara statistik (p=0.559)
dibandingkan pada kelompok DM tipe 2 yang terkontrol dengan rerata
umur 56,57 tahun
Pada kelompok DM tipe 2 yang tidak terkontrol dengan rerata KGD
puasa 186,86 mg/dL lebih tinggi bermakna secara statistik (p< 0,001)
dibandingkan pada kelompok DM tipe 2 yang terkontrol dengan rerata
KGD puasa adalah 117,47 mg/dL,
Pada kelompok DM tipe 2
yang tidak terkontrol dengan rerata
HbA1c 9,514% lebih tinggi bermakna secara statistik (p< 0,001)
dibandingkan pada kelompok DM tipe 2 yang terkontrol dengan nilai rerata
HbA1c adalah 6,349%
Pada kelompok DM tipe 2 yang tidak terkontrol dengan rerata
ferritin adalah 477,46 ng/dL lebih tinggi bermakna secara statistik (p<
Universitas Sumatera Utara
0,001) dibandingkan pada kelompok DM tipe 2 yang terkontrol dengan
rerata ferritin adalah 312,44 ng/dL.
Pada penelitian ini hubungan kadar KGD Puasa dengan kadar
Ferritin menunjukkan hubungan positif sedang (r = 0,420), dan dari hasil
uji statistik didapatkan hubungan yang bermakna antara kadar KGD
Puasa dan kadar Ferritin (p < 0.001) pada pasien DM tipe 2.
Pada kelompok DM Tipe 2 yang terkontrol, hubungan kadar HbA1c
dengan kadar Ferritin menunjukkan hubungan positif (r = 0,412), dan dari
hasil uji statistik didapatkan hubungan yang bermakna antara kadar
HbA1c dan kadar Ferritin (p < 0,003).
Pada kelompok DM Tipe 2 yang tidak terkontrol, hubungan kadar
HbA1c dengan kadar Ferritin menunjukkan hubungan positif (r = 0,317),
dan dari hasil uji statistik didapatkan hubungan yang bermakna antara
kadar HbA1c dan kadar Ferritin (p = 0.026).
Hasil penelitian ini hampir sama dengan penelitian P Padmaja dkk
pada tahun 2015 terhadap 100 orang, dimana 50 pasien DM tipe 2
dibandingkan dengan 50 orang sehat yang umur dan jenis kelaminnya
disesuaikan, menunjukkan bahwa kadar ferritin secara signifikan lebih
tinggi pada pasien DM tipe 2 dibandingkan dengan orang sehat sebagai
kontrol dan kadar ferritin pada pasien DM tipe 2 secara signifikan
berkorelasi positif terhadap HbA1c baik pada laki – laki (r = 0.66, p <
0,01) maupun perempuan (r = 0.62,
p < 0,01) dan juga kadar ferritin
pada pasien DM secara signifikan berkorelasi positif terhadap KGD puasa
Universitas Sumatera Utara
pada laki – laki
(r = 0, 46, p < 0,01) sedangkan pada perempuan
berkorelasi positif (r = 0.51, p < 0,01).47
Akan tetapi pada penelitian P Padmaja dkk menunjukkan juga
kadar ferritin pada orang sehat secara signifikan berkorelasi positif
terhadap HbA1c baik pada laki – laki (r = 0.54,
p < 0,01) maupun
perempuan (r = 0.50, p < 0,01) dan juga kadar ferritin pada orang sehat
secara signifikan berkorelasi positif terhadap KGD puasa baik pada laki –
laki (r = 0.43, p < 0,01) maupun perempuan (r = 0.37, p < 0,01).47
Hubungan positif antara kadar ferritin dan HbA1c menunjukkan
bahwa kontrol metabolik atau dysglycemia mempengaruhi kadar ferritin
mungkin disebabkan oleh inflamasi atau stress oksidatif atau kombinasi
kedua mekanisme memainkan peran penting pada patogenesis DM tipe
2.47
Dan pada penelitian Maheswari A V pada tahun 2015 terhadap 50
pasien dengan DM tipe 2 dibandingkan dengan kontrol orang sehat,
menunjukkan ferritin serum lebih tinggi bermakna ( p< 0,0001) pada
pasien DM tipe 2 dibandingkan kontrol orang sehat. Dan didapati
hubungan positif antara ferritin dan HbA1c ( r = 0,701, p
METODE PENELITIAN
3.1
Desain Penelitian
Penelitian ini merupakan penelitian observasional analitik dengan
studi pendekatan potong lintang.
3.2
Tempat dan Waktu Penelitian
Penelitian dilakukan di Departemen Patologi Klinik Fakultas
Kedokteran Universitas Sumatera Utara / RSUP Haji Adam Malik Medan
bekerjasama
dengan
Departemen
Ilmu
Penyakit
Dalam
Fakultas
Kedokteran Universitas Sumatera Utara.
Penelitian dilakukan pada bulan November 2015 sampai dengan
Januari 2016. Penelitian dihentikan bila jumlah sampel minimal tercapai
atau waktu pengambilan sampel telah mencapai tiga bulan.
3.3.
Populasi dan Sampel Penelitian
3.3.1 Populasi Penelitian
Populasi penelitian ini adalah pasien yang menderita DM tipe 2
terkontrol dan tidak terkontrol yang berobat jalan atau dirawat diruang
rawat inap bagian Ilmu Penyakit Dalam RSUP H. Adam Malik Medan.
3.3.2 Sampel Penelitian
Sampel Penelitian adalah semua penderita DM yang memenuhi
kriteria sebagai subjek penelitian
Universitas Sumatera Utara
3.3.3 Besar sampel
Sampel dipilih secara consecutive sampling dengan perkiraan
besar sampel dari subjek yang diteliti dipakai rumus uji hipotesa formula
korelasi :38
n
>�
�
� Z1 − 2 �+(Z1−ẞ)
0.5 In (1+r)/ (1−�)
Keterangan:
N
( Z1 -
2
� +3
= Besar sampel minimum
�
2
)
= Nilai distribusi normal baku (table 2) pada ᾳ 5% = 1,96
(Z 1 -ẞ)
= Nilai distribusi normal (table 2) pada ẞ = 0,030 0,841
R
= Hasil korelasi serum ferritin dengan HbA1c = 0,42
(Raghavani et al, 2014)
Sehingga :
n
>�
( 1.96)+(0.84)
0.5 In (1+0.209)/ (1−0.209)
>48
2
� +3
Jumlah sampel minimal pada masing-masing kelompok adalah 48 orang
3.4
Kriteria Penelitian
3.4.1. Kriteria Inklusi :
Subjek penelitian adalah pasien usia lebih besar dari 25 tahun yang
telah terdiagnosa DM tipe 2 tidak terkontrol dan sebagai kontrol atau
pembanding adalah DM tipe 2 terkontrol.
Universitas Sumatera Utara
3.4.2 Kriteria Eksklusi
•
•
•
•
•
•
•
•
3.5
Penyakit tiroid
Gagal ginjal kronik
Penyakit hati kronik
Mendapat terapi kortikosteroid
Keganasan
Anemia
Infeksi dan inflamasi sistemik
Tidak bersedia ikut penelitian
Identifikasi Variabel
3.5.1 Variabel Bebas
Variabel bebas pada penelitian ini adalah serum ferritin, HbA1c
3.5.2 Variabel Terikat
Variabel terikat pada penelitian ini adalah DM tipe 2
3.6
Definisi Operasional
Diabetes Mellitus (DM):
Suatu
kelompok
penyakit
metabolik
dengan karakteristik hiperglikemia yang
terjadi karena kelainan sekresi insulin,
kerja insulin atau kedua-duanya. 1-3, 16-18
DM terkontrol:
Pasien DM dengan HbA1c 7%3,39,40
Universitas Sumatera Utara
HbA1c:
Hemoglobin
yang
terglikasi
dan
merupakan subfraksi yang terbentuk dari
perlekatan gula pada molekul Hb.41
Ferritin:
Kompleks besi-protein yang larut dalam
air, dengan berat molekul 465.000.30
3.7
Analisa Data
1) Untuk menampilkan data karakteristik dasar subjek penelitian
digunakan mean dan standar deviasi, kemudian disajikan dalam
bentuk tabulasi dan dideskripsikan.
2) Untuk menilai perbedaan ferritin terhadap kontrol glikemik
(HbA1c) pasien dengan diabetes mellitus tipe 2 yang terkontrol
dan pasien dengan diabetes mellitus tipe 2 yang tidak terkontrol
digunakan uji T-tidak berpasangan jika data berdistribusi normal,
atau uji Mann Whitney jika data tidak berdistribusi normal.
3) Untuk melihat hubungan antara HbA1c dan ferritin menggunakan
uji Pearson correlation jika data berdistribusi normal, atau uji
Spearman jika data tidak berdistribusi normal.
4) Analisa Data dilakukan menggunakan program Statistical
Package for The Sosial Science (SPSS) 15.
Universitas Sumatera Utara
3.8. Bahan dan Cara Kerja
3.8.1. Bahan Yang Diperlukan
Sampel yang diperlukan dalam penelitian ini adalah darah tanpa
anti koagulan untuk pemeriksaan kadar gula darah dan ferritin.
Sedangkan untuk pemeriksaan HbA1c adalah darah vena dengan
antikoagulan EDTA.
3.8.2.
Pengambilan dan Pengolahan Sampel
Setelah memenuhi kriteria penelitian, dilakukan inform consent dan
mengisi surat persetujuan mengikuti penelitian.
Bahan
darah subyek diambil melalui vena punksi dari vena
mediana cubiti. Tempat vena punksi terlebih dahulu dibersihkan dengan
alkohol 70% dan dibiarkan kering. Darah diambil dengan menggunakan
venoject, kemudian darah dimasukkan ke dalam tabung tanpa koagulan
sebanyak 3 ml untuk pemeriksaan ferritin dan kedalam tabung EDTA
sebanyak 2 ml untuk pemeriksaan HbA1c
Bahan darah beku setelah dibiarkan membeku selama 20 menit
pada suhu ruangan, dilakukan sentrifugasi dengan kecepatan 3000 rpm
selama 20 menit, serum dipisahkan dan dimasukkan ke dalam tabung
plastik (aliquot) 1 ml.
Kemudian sampel darah EDTA dan serum disimpan dalam freezer
- 20 °C , sampai waktu pemeriksaan yang telah ditentukan (maksimum 6
bulan), untuk kemudian dilakukan pemeriksaan HbA1c dan Ferritin secara
serentak.41
Universitas Sumatera Utara
3.8.3. Pemeriksaan Laboratorium
3.8.3.1 Pemeriksaan HbA1c
Hemoglobin (Hb) terdiri dari empat rantai perotein dengan empat
heme portion, pigmen merah yang berlokasi di eritrosit. Setiap molekul
mampu berikatan dengan empat molekul oksigen. Hb terdiri dari berbagai
subfraksi dan derivat. Diantara grup tersebut, HbA1c adalah satu dari
hemoglobin yang terglikasi. HbA1c merupakan subfraksi yang terbentuk
dari perlekatan gula pada molekul Hb.
Konsentrasi total Hb dan HbA1c ditentukan setelah hemolisis dari
spesimen darah dengan antikoagulan. Total Hb diukur dengan metode
kolorimetrik. HbA1c ditentukan dengan metode immunoturbidimetri. Rasio
dari kedua konsentrasi ini merupakan hasil akhir dari HbA1c (HbA1c (%)).
Total Hb diukur oleh sistem COBAS INTEGRA menggunakan
metode
cyanide-free
colorimetric
yaitu
berdarasrkan
pembentukan
kromofor hijau kecoklatan (alkaline hematine D-575) pada larutan alkaline
detergent. Intensitas warna diukur pada panjang gelombang absorben 552
nm.
HbA1c diukur oleh sistem COBAS INTEGRA dengan menggunakan
antibodi monoklonal yang melekat pada partikel latex. Antibodi berikatan
dengan fragmen β-N-Terminal dari HbA1c. Antibodi bebas beraglutinasi
dengan polimer sintetik membawa salinan multipel dari struktur β-NTerminal dari HbA1c. Perubahan dalam turbiditas berhubungan terbalik
Universitas Sumatera Utara
dengan jumlah glikopeptida dan diukur pada panjang gelombang 552 nm
secara turbidimetri.
Hasil akhir dipresentasikan dengan persen HbA1c dan dihitung
dengan rasio HbA1c/Hb sebagai berikut :
(HbA1c/Hb) x 100 = HA1c (%)
3.8.3.2. Pemeriksaan feritin43
Pemeriksaan
ferritin
menggunakan
prinsip
Electrochemiluminescence Immunoassay (ECLIA)
i.
Inkubasi pertama: 10 ul sampel, antibodi spesifik feritin
monoclonal biotinylasi, dan antibody spesifik feritin yang dilabel
dengan komplek ruthenium membentuk kompleks sandwich
ii.
Inkubasi kedua: setelah ditambahkan mikropartikel yang dilapisi
streptavidin, komplek yang terbentuk berikatan dengan fase
solid melalui interaksi biotin dengan streptavidin.
iii.
Campuran reaksi diaspirasi dalam cell pengukur dimana
mikropartikel secara magnetic ditangkap pada permukaan
elektroda. Substansi yang tidak berikatan dibuang melalui
Procell. Aplikasi voltase (tegangan) pada elektroda kemudian
menginduksi
emisi
chemiluminescent
yang
diukur
oleh
photomultiplier.
iv.
Hasil ditetapkan melalui kurva kalibrasi yang merupakan
instrument yang dihasilkan secara khusus oleh kalibrasi 2 titik
dan master kurva dihasilkan melalui reagen barcode.
Universitas Sumatera Utara
3.9. Pemantapan Mutu
Pemantapan mutu dilakukan untuk menjamin dan mendapatkan
hasil pemeriksaan yang baik. Sebelum diakukan pemeriksaan terlebih
dahulu dilakukan kalibrasi alat.
3.9.1 Kalibrasi HbA1c41
Kalibrasi pengukuran konsentrasi HbA1c digunakan C.f.a.s HbA1c
Lot No.6028417. Kalibratornya dalam bentuk cair dan sudah dalam
keadaan siap pakai (S1, S2, S3, S4, S5 dan S6) untuk menentukan
konsentrasi standard pada kurva kalibrasi sehingga didapat kurva kalibrasi
yang bersifat linier. Untuk titik nol digunakan aquadest sebagai zero
calibrator. Selama penelitian kalibrasi dilakukan 1 kali pada waktu
membuka reagen baru.41
3.9.2. Kontrol kualitas HbA1c
Untuk kontrol kualitas pemeriksaan HbA1c digunakan PreciControl
HbA1c Lot No 60801901. Selama penelitian, kontrol kualitas pemeriksaan
HbA1c dilakukan satu kali bersamaan dengan pemeriksaan sampel,
dengan nilai target yang akan dicapai. Hasil pemeriksaan assay control
masuk dalam nilai target, maka hasil pemeriksaan sampel penelitian
dianggap terkontrol.
Universitas Sumatera Utara
Tabel 3.1. Kontrol HbA1c
Tgl
Pemeriksaan
09/01/2016
Target PC n
Hasil
Target PC p
Hasil
(%)
(%)
(%)
(%)
5,1±0,33
5,4
10,2±0,63
10,6
3.9.3 Kalibrasi ferritin
Dilakukan dengan menggunakan The Elecsys Ferritin Assay
dengan kalibrator Lot 18714305 dan Lot 18970489. Kalibratornya dalam
bentuk cair dan sudah dalam keadaan siap pakai (CAL1 dan CAL2) untuk
menentukan konsentrasi standard pada kurva kalibrasi sehingga didapat
kurva kalibrasi yang bersifat linier. Kalibrasi pada penelitian ini dilakukan
2 kali, kalibrasi dilakukan setiap pemakaian reagen baru.
3.9.4 Kontrol Kualitas Ferritin43
Kontrol untuk feritin dilakukan dengan PreciControl Tumor Marker 1
dengan Lot 13045572 dan Lot 15798271 dan Tumor marker 2 dengan Lot
18022598 dan Lot 16724599. Kontrol dilakukan diawal sebelum
melakukan pemeriksaan, setiap pemakaian reagent kit baru dan setelah
selesai kalibrasi. Untuk kontrol feritin digunakan PreciControl Tumor
Marker 1 dan Tumor marker 2. Nilai konsentrasi kontrol harus masuk
dalam range yang ditetapkan untuk menjamin akurasi assay feritin.
Pemeriksaan ferritin dilakukan serentak satu kali pemeriksaan untuk
semua sampel sehingga kontrol hanya dilakukan dua kali.
Universitas Sumatera Utara
Tabel 3.2. Hasil kontrol feritin
Tgl
Pemeriksaan
09/01/2016
3.10
Target TM 1
Hasil
Target TM 2
Hasil
(ng/ml)
(ng/ml)
(ng/ml)
(ng/ml)
140±6,93
143,76
900±43,2
930,2
140±6,93
138,44
900±43,2
886,8
Ethical clearance dan informed consent
Ethical
clearance
diperoleh
dari
Komite
Penelitian
Bidang
Kesehatan Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara Medan,
Nomor: 542/KOMET/FKUSU/2015. Inform consent diminta secara tertulis
dari subjek penelitian atau diwakili oleh keluarganya yang ikut bersedia
dalam penelitian setelah mendapat penjelasan mengenai maksud dan
tujuan dari penelitian ini.
Universitas Sumatera Utara
3.11. Kerangka Kerja
Subjek Penelitian
Anamnese dan Pemeriksaan Fisik
Kriteria Eksklusi:
Kriteria Inklusi :
1. Penyakit tiroid
1. Telah terdiagnosa
DM tipe 2 ,usia >
25 tahun
2. Bersedia ikut
penelitian
2. Gagal ginjal kronik
3. Penyakit hati kronik
4. Mendapat terapi kortikosteroid
5. Anemia
6. Keganasan
7. Infeksi dan inflamasi sistemik
8. Tidak bersedia ikut penelitian
HbA1c
KGD
DM tipe 2 terkontrol
DM tipe 2 tidak terkontrol
(HbA1c < 7)
(HbA1c ≥ 7)
Feritin
Feritin
Uji
Korelasi
Universitas Sumatera Utara
BAB 4
HASIL PENELITIAN
Penelitian ini dilakukan untuk mengetahui hubungan feritin dengan
HbA1c pada penderita DM tipe 2, yang dilaksanakan mulai November
2015 sampai Januari 2016. Subjek penelitian adalah penderita DM tipe 2
yang memenuhi kriteria. Pada subjek penelitian dilakukan anamnese,
pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan laboratorium. Data tersebut dicatat
dalam status khusus penelitian.
Subjek penelitian penderita DM tipe 2 berjumlah 98 orang terdiri
dari 61 orang laki-laki dan 37 orang perempuan dengan kisaran umur 30
– 72 tahun, dimana 49 orang (31 laki – laki dan 18 perempuan) penderita
DM tipe 2 yang terkontrol dengan kadar HbA1c lebih kecil dari 7% dan 49
orang (30 laki – laki dan 19 perempuan) penderita DM tipe 2 yang tidak
terkontrol dengan kadar HbA1c lebih besar atau sama dengan 7%.
Universitas Sumatera Utara
Tabel 4.1. Karakteristik subjek berdasarkan parameter penelitian
Karakteristik
Satuan
DM Tipe 2
DM Tipe 2 Tidak
Terkontrol
Terkontrol
(HbA1c < 7)
(HbA1c >7)
Nilai p
n
Orang
49
49
Jenis Kelamin
Orang
31/18
30/19
Umur (Mean±SD)
Tahun
55,65±8,560
56,57±6,865
0,559
KGD Puasa
mg/dL
117,47±31,602
186,86±92,455
< 0,001
HbA1c (Mean±SD)
%
6,349±0,4088
9,514±2,4397
< 0,001
Ferritin (Mean±SD)
ng/dL
312,44±126,626
477,46±225,554
< 0,001
(Lk/Pr)
(Mean±SD)
Uji perbedaan menggunakan uji T- tidak berpasangan, dengan perbedaan
bermakna bila p < 0,05.
Pada kelompok DM tipe 2 yang tidak terkontrol dengan rerata umur
55,65 tahun tidak ada perbedaan bermakna secara statistik (p=0.559)
dibandingkan pada kelompok DM tipe 2 yang terkontrol dengan rerata
umur 56,57 tahun
Pada kelompok DM tipe 2 yang tidak terkontrol dengan rerata KGD
puasa 186,86 mg/dL lebih tinggi bermakna secara statistik (p< 0,001)
dibandingkan pada kelompok DM yang terkontrol dengan rerata KGD
puasa adalah 117,47 mg/dL.
Universitas Sumatera Utara
Pada kelompok DM tipe 2 yang tidak terkontrol dengan rerata
HbA1c 9,514% lebih tinggi bermakna secara statistik (p< 0,001)
dibandingkan pada kelompok DM tipe 2 yang terkontrol dengan nilai rerata
HbA1c adalah 6,349%
Pada kelompok DM tipe 2 yang tidak terkontrol dengan rerata
ferritin adalah 477,46 ng/dL lebih tinggi bermakna secara statistik (p<
0,001) dibandingkan pada kelompok DM tipe 2 yang terkontrol dengan
rerata ferritin adalah 312,44 ng/dL.
Tabel 4.2. Korelasi antara Kadar KGD, Kadar HbA1c dengan Ferritin pada
Pasien DM Tipe 2
Ferritin
KGD Puasa
R
0,420
Ρ
< 0,001
HbA1c < 7%
0,412
< 0,003
HbA1c ≥ 7%
0.317
0.026
Uji hubungan menggunakan Pearson Corelation, hubungan bermakna bila
p < 0,05
Pada tabel 4.2 diatas dapat dilihat juga hubungan kadar KGD
Puasa dengan kadar Ferritin menunjukkan hubungan positif (r = 0,420),
dan dari hasil uji statistik didapatkan hubungan yang bermakna antara
kadar KGD Puasa dan kadar Ferritin (p < 0.001) pada pasien DM tipe 2.
Pada kelompok DM Tipe 2 yang terkontrol, hubungan kadar HbA1c
dengan kadar Ferritin menunjukkan hubungan positif (r = 0,412), dan dari
hasil uji statistik didapatkan hubungan yang bermakna antara kadar
HbA1c dan kadar Ferritin (p < 0,003).
Universitas Sumatera Utara
Pada kelompok DM Tipe 2 yang tidak terkontrol, hubungan kadar
HbA1c dengan kadar Ferritin menunjukkan hubungan positif (r = 0,317),
dan dari hasil uji statistik didapatkan hubungan yang bermakna antara
kadar HbA1c dan kadar Ferritin (p = 0.026).
Gambar 4.1. Grafik Hubungan Kadar HbA1c dengan Kadar Ferritin
pada Kelompok DM Tipe 2 yang terkontrol.
(Uji hubungan menggunakan Pearson Corelation, hubungan bermakna
bila p < 0,05 )
Pada Gambar 4.1. dapat dilihat hubungan kadar HbA1c dengan
kadar Ferritin menunjukkan hubungan positif (r = 0,412), dan dari hasil uji
statistik didapatkan hubungan yang bermakna antara kadar HbA1c dan
kadar Ferritin (p = 0.003) pada kelompok DM yang terkontrol
Universitas Sumatera Utara
Gambar 4.2. Grafik Hubungan Kadar HbA1c dengan Kadar Ferritin pada
Kelompok DM Tipe 2 yang Tidak Terkontrol.
(Uji hubungan menggunakan Pearson Corelation, hubungan bermakna
bila p < 0,05 )
Pada gambar 4.2. dapat dilihat hubungan kadar HbA1c dengan
kadar Ferritin menunjukkan hubungan positif (r = 0,317), dan dari hasil uji
statistik didapatkan hubungan yang bermakna antara kadar HbA1c dan
kadar Ferritin (p = 0.026) pada kelompok DM tipe 2 yang tidak terkontrol.
Universitas Sumatera Utara
BAB 5
PEMBAHASAN
Subjek penelitian penderita DM tipe 2 berjumlah 98 orang terdiri
dari 61 orang laki-laki dan 37 orang perempuan dengan kisaran umur 30
– 72 tahun, dimana 49 orang (31 laki – laki dan 18 perempuan) penderita
DM tipe 2 yang terkontrol dengan kadar HbA1c lebih kecil dari 7% dan 49
orang (30 laki – laki dan 19 perempuan) penderita DM tipe 2 yang tidak
terkontrol dengan kadar HbA1c lebih besar atau sama dengan 7%.
Pada kelompok DM tipe 2 yang tidak terkontrol dengan rerata umur
55,65 tahun tidak ada perbedaan bermakna secara statistik (p=0.559)
dibandingkan pada kelompok DM tipe 2 yang terkontrol dengan rerata
umur 56,57 tahun
Pada kelompok DM tipe 2 yang tidak terkontrol dengan rerata KGD
puasa 186,86 mg/dL lebih tinggi bermakna secara statistik (p< 0,001)
dibandingkan pada kelompok DM tipe 2 yang terkontrol dengan rerata
KGD puasa adalah 117,47 mg/dL,
Pada kelompok DM tipe 2
yang tidak terkontrol dengan rerata
HbA1c 9,514% lebih tinggi bermakna secara statistik (p< 0,001)
dibandingkan pada kelompok DM tipe 2 yang terkontrol dengan nilai rerata
HbA1c adalah 6,349%
Pada kelompok DM tipe 2 yang tidak terkontrol dengan rerata
ferritin adalah 477,46 ng/dL lebih tinggi bermakna secara statistik (p<
Universitas Sumatera Utara
0,001) dibandingkan pada kelompok DM tipe 2 yang terkontrol dengan
rerata ferritin adalah 312,44 ng/dL.
Pada penelitian ini hubungan kadar KGD Puasa dengan kadar
Ferritin menunjukkan hubungan positif sedang (r = 0,420), dan dari hasil
uji statistik didapatkan hubungan yang bermakna antara kadar KGD
Puasa dan kadar Ferritin (p < 0.001) pada pasien DM tipe 2.
Pada kelompok DM Tipe 2 yang terkontrol, hubungan kadar HbA1c
dengan kadar Ferritin menunjukkan hubungan positif (r = 0,412), dan dari
hasil uji statistik didapatkan hubungan yang bermakna antara kadar
HbA1c dan kadar Ferritin (p < 0,003).
Pada kelompok DM Tipe 2 yang tidak terkontrol, hubungan kadar
HbA1c dengan kadar Ferritin menunjukkan hubungan positif (r = 0,317),
dan dari hasil uji statistik didapatkan hubungan yang bermakna antara
kadar HbA1c dan kadar Ferritin (p = 0.026).
Hasil penelitian ini hampir sama dengan penelitian P Padmaja dkk
pada tahun 2015 terhadap 100 orang, dimana 50 pasien DM tipe 2
dibandingkan dengan 50 orang sehat yang umur dan jenis kelaminnya
disesuaikan, menunjukkan bahwa kadar ferritin secara signifikan lebih
tinggi pada pasien DM tipe 2 dibandingkan dengan orang sehat sebagai
kontrol dan kadar ferritin pada pasien DM tipe 2 secara signifikan
berkorelasi positif terhadap HbA1c baik pada laki – laki (r = 0.66, p <
0,01) maupun perempuan (r = 0.62,
p < 0,01) dan juga kadar ferritin
pada pasien DM secara signifikan berkorelasi positif terhadap KGD puasa
Universitas Sumatera Utara
pada laki – laki
(r = 0, 46, p < 0,01) sedangkan pada perempuan
berkorelasi positif (r = 0.51, p < 0,01).47
Akan tetapi pada penelitian P Padmaja dkk menunjukkan juga
kadar ferritin pada orang sehat secara signifikan berkorelasi positif
terhadap HbA1c baik pada laki – laki (r = 0.54,
p < 0,01) maupun
perempuan (r = 0.50, p < 0,01) dan juga kadar ferritin pada orang sehat
secara signifikan berkorelasi positif terhadap KGD puasa baik pada laki –
laki (r = 0.43, p < 0,01) maupun perempuan (r = 0.37, p < 0,01).47
Hubungan positif antara kadar ferritin dan HbA1c menunjukkan
bahwa kontrol metabolik atau dysglycemia mempengaruhi kadar ferritin
mungkin disebabkan oleh inflamasi atau stress oksidatif atau kombinasi
kedua mekanisme memainkan peran penting pada patogenesis DM tipe
2.47
Dan pada penelitian Maheswari A V pada tahun 2015 terhadap 50
pasien dengan DM tipe 2 dibandingkan dengan kontrol orang sehat,
menunjukkan ferritin serum lebih tinggi bermakna ( p< 0,0001) pada
pasien DM tipe 2 dibandingkan kontrol orang sehat. Dan didapati
hubungan positif antara ferritin dan HbA1c ( r = 0,701, p