Surat Pernyataan Ganti E mail perusahaan

KOP PERUSAHAAN

Masamba,
Nomor
Lampiran
Perihal

:
:
: Permohonan

2012

Kepada
Yth. Direktur LPSE Luwu Utara
di,Tempat

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

:

Jabatan

:

Perusahaan

:

NPWP

:

Alamat

:

Telepon

:

Alamat email Lama :
Alamat email Baru

:

Bersama ini saya mengajukan permohonan agar dapat mengganti alamat
e-mail baru dan menghapus alamat lama agar dapat mengikuti eTendering
berikut yang sedang berjalan d website : www.lpse.luwuutara.go.id
Sebagai bahan pertimbangan berikut ini, maka saya lampirkan :
1.
2.
3.
4.

Formulir Keikutsertaan
Formulir Penyedia
Berkas-berkas Penunjang
Surat Pernyataan

Demikian permohonan saya, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih
Hormat,

Direktur

KOP PERUSAHAAN

CONTOH

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama

:

Jabatan

:

Telepon/HP

:

Perusahaan

:

NPWP

:

Alamat

:

Telepon
Dengan

ini

menyatakan

:
sesungguhnya

bahwa

saya

tidak

bisa

login

pada

portal

http://www.lpse.luwuutara.go.id yang menjadi persyaratan Verifikasi karena .......................................
Berdasarkan hal tersebut, saya mohon dirubahkan e-mail lama ke e-mail baru kami yaitu :
..................................................

Berjanji penggantian e-mail hanya dilakukan SATU KALI, dan selanjutnya bertanggungjawab
penuh atas penggunaannya dan tidak diberikan pada pihak lain yang tidak berwenang.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab, serta
bersedia menerima sanksi administrasi dan sanksi yang dikeluarkan lainnya, apabila melalaikan dan
memberikan pertanyaan dan jawaban kepada pihak lain yang dapat menyebabkan perubahan data lelang.

................................., /
/ 200
PT/CV/UD.......................................

Materai

Direktur