PROTAP PENGISIAN REKAM MEDIS RAWAT JALAN (1)
RSIA SRIKANDI
PENGISIAN REKAM MEDIS RAWAT JALAN
No. Dokumen
RSIA/RM/....
STANDAR
1/2
No. Revisi
Halaman
00/00
Tanggal terbit
1/3
Ditetapkan
PROSEDUR
Kepala RSIA Srikandi
OPERASIONAL
dr.Hj.Oemi Djauhari,M.M
Pengertian
: Rekam Medis Rawat Jalan merupakan dokumen medis / catatan
medis yang berisikan tentang penderita mulai dari identitas,
riwayat penyakit, pemeriksaan, diagnosa sampai dengan semua
catatan tentang pengobatan / tindakan
yang dilakukan atas
Tujuan
penderita pada saat berobat jalan.
: Sebagai acuan penerapan langkah – langkah pengisian lembar –
Kebijakan
lembar Rekam Medis dengan persepsi yang sama.
: Pengisian lembar – lembar Rekam Medis harus sesuai dengan
Prosedur
ketentuan yang telah ditetapkan oleh Kepala Rumah Sakit.
: 1. Pengisian Rekam Medis Poliklinik Umum :
a. Identitas diisi sesuai dengan data dari pasien (KTP /
SIM dll ) oleh petugas TPPRJ.
b. Kolom Tanggal diisi dengan tanggal, bulan dan tahun
pasien periksa.
c. Kolom anamesa dan pemeriksaan diisi oleh dokter yang
meliputi riwayat penyakit, pemeriksaan, penentuan
diagnosa.
d. Kolom tindakan diisi dengan tindakan / pengobatan
yang telah diberikan.
e. Kolom tanda tangan diisi tanda tangan dan nama
Dokter yang memeriksa.
RSIA SRIKANDI
PENGISIAN REKAM MEDIS RAWAT JALAN
No. Dokumen
RSIA/RM/....
STANDAR
1/2
No. Revisi
00/00
Tanggal terbit
Halaman
2/3
Ditetapkan
PROSEDUR
Kepala RSIA Srikandi
OPERASIONAL
dr.Hj.Oemi Djauhari,M.M
2. Pengisian Rekam Medis UGD:
a. Identitas diisi sesuai dengan data dari pasien (KTP /
SIM dll ) oleh petugas UGD.
b. Kolom jam dan tanggal disi oleh petugas UGD sesuai
dengan jam dan tanggal pasien datang ke pelayanan
UGD.
c. Riwayat penyakit diisi sesuai dengan anamesa yang
didapat yang meliputi riwayat penyakit sekarang,
riwayat penyakit dahulu, riwayat alergi / riwayat
kecelakaan.
d. Kolom pemeriksaan fisik diisi dengan melangkapi dat
fisik yang meliputi kesadaran, OCS, tanda vital dan
status lokalis dari pasien.
e. Kolom pemeriksaan penunjang diisi apabila pasien
dilakukan pemeriksaan dan dicantumkan hasil yang
mendukung diagnosa.
f. Kolom diagnosa kerja diisi sesuai dengan hasil
pemeriksaan yang didapat.
g. Kolom tindakan diisi yang tindakan / pengobatan yang
diberikan termasuk mencantumkan surat istirahat
apabila diberikan.
RSIA SRIKANDI
PENGISIAN REKAM MEDIS RAWAT JALAN
1/2
No. Revisi
No. Dokumen
RSIA/RM/.....
STANDAR
00/00
Tanggal terbit
Halaman
3/3
Ditetapkan
PROSEDUR
Kepala RSIA Srikandi
OPERASIONAL
dr.Hj.Oemi Djauhari,M.M
h. Kolom tanda tangan diisi oleh dokter yang memeriksa
dan tanda tangan .
i. Lembar balik dokumen Rekam Medis UGD diisi untuk
pasien yang kunjungan ulang yang berisikan tanggal,
bulan dan
tahun periksa, hasil – hasil pemeriksaan
(SOAP) dan tindakan yang diberikan serta tanda tangan
dan nama terang dokter.
3. Pengisian Rekam Medis Poliklinik Gigi → sesuai Poli Gigi.
Unit terkait
: 1. Unit Rawat Jalan.
2. Unit Rawat Darurat.
3. Dokumen Medis Rawat Jalan.
PENGISIAN REKAM MEDIS RAWAT JALAN
No. Dokumen
RSIA/RM/....
STANDAR
1/2
No. Revisi
Halaman
00/00
Tanggal terbit
1/3
Ditetapkan
PROSEDUR
Kepala RSIA Srikandi
OPERASIONAL
dr.Hj.Oemi Djauhari,M.M
Pengertian
: Rekam Medis Rawat Jalan merupakan dokumen medis / catatan
medis yang berisikan tentang penderita mulai dari identitas,
riwayat penyakit, pemeriksaan, diagnosa sampai dengan semua
catatan tentang pengobatan / tindakan
yang dilakukan atas
Tujuan
penderita pada saat berobat jalan.
: Sebagai acuan penerapan langkah – langkah pengisian lembar –
Kebijakan
lembar Rekam Medis dengan persepsi yang sama.
: Pengisian lembar – lembar Rekam Medis harus sesuai dengan
Prosedur
ketentuan yang telah ditetapkan oleh Kepala Rumah Sakit.
: 1. Pengisian Rekam Medis Poliklinik Umum :
a. Identitas diisi sesuai dengan data dari pasien (KTP /
SIM dll ) oleh petugas TPPRJ.
b. Kolom Tanggal diisi dengan tanggal, bulan dan tahun
pasien periksa.
c. Kolom anamesa dan pemeriksaan diisi oleh dokter yang
meliputi riwayat penyakit, pemeriksaan, penentuan
diagnosa.
d. Kolom tindakan diisi dengan tindakan / pengobatan
yang telah diberikan.
e. Kolom tanda tangan diisi tanda tangan dan nama
Dokter yang memeriksa.
RSIA SRIKANDI
PENGISIAN REKAM MEDIS RAWAT JALAN
No. Dokumen
RSIA/RM/....
STANDAR
1/2
No. Revisi
00/00
Tanggal terbit
Halaman
2/3
Ditetapkan
PROSEDUR
Kepala RSIA Srikandi
OPERASIONAL
dr.Hj.Oemi Djauhari,M.M
2. Pengisian Rekam Medis UGD:
a. Identitas diisi sesuai dengan data dari pasien (KTP /
SIM dll ) oleh petugas UGD.
b. Kolom jam dan tanggal disi oleh petugas UGD sesuai
dengan jam dan tanggal pasien datang ke pelayanan
UGD.
c. Riwayat penyakit diisi sesuai dengan anamesa yang
didapat yang meliputi riwayat penyakit sekarang,
riwayat penyakit dahulu, riwayat alergi / riwayat
kecelakaan.
d. Kolom pemeriksaan fisik diisi dengan melangkapi dat
fisik yang meliputi kesadaran, OCS, tanda vital dan
status lokalis dari pasien.
e. Kolom pemeriksaan penunjang diisi apabila pasien
dilakukan pemeriksaan dan dicantumkan hasil yang
mendukung diagnosa.
f. Kolom diagnosa kerja diisi sesuai dengan hasil
pemeriksaan yang didapat.
g. Kolom tindakan diisi yang tindakan / pengobatan yang
diberikan termasuk mencantumkan surat istirahat
apabila diberikan.
RSIA SRIKANDI
PENGISIAN REKAM MEDIS RAWAT JALAN
1/2
No. Revisi
No. Dokumen
RSIA/RM/.....
STANDAR
00/00
Tanggal terbit
Halaman
3/3
Ditetapkan
PROSEDUR
Kepala RSIA Srikandi
OPERASIONAL
dr.Hj.Oemi Djauhari,M.M
h. Kolom tanda tangan diisi oleh dokter yang memeriksa
dan tanda tangan .
i. Lembar balik dokumen Rekam Medis UGD diisi untuk
pasien yang kunjungan ulang yang berisikan tanggal,
bulan dan
tahun periksa, hasil – hasil pemeriksaan
(SOAP) dan tindakan yang diberikan serta tanda tangan
dan nama terang dokter.
3. Pengisian Rekam Medis Poliklinik Gigi → sesuai Poli Gigi.
Unit terkait
: 1. Unit Rawat Jalan.
2. Unit Rawat Darurat.
3. Dokumen Medis Rawat Jalan.