Asuhan Keperawatan pada Tn. T dengan Prioritas Masalah Kebutuhan Dasar Oksigenasi di Lingkungan V Kelurahan Harjosari II Kecamatan Medan Amplas

FORMAT PENGKAJIAN PASIEN
1. Pengkajian
I. Biodata
Nama

: Tn. T

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Umur

: 71 Tahun

Status Perkawinan

: Sudah Menikah

Agama

: Islam

Pendidikan

: SMP

Pekerjaan

: Petani

Alamat

: Jln. Panca No. 20 Kelurahan Harjosari II
Kecamatan Medan Amplas

Golongan Darah

:O

Tanggal Pengkajian

: 18 Mei 2015

Diagnosa Medis

: Asma Bronchial

II. Keluhan Utama
Klien mengatakan sesak jika melakukan aktivitas maupun sedang istirahat.

III. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
A. Penyakit yang pernah diami
Klien mengatakan penyakit yang pernah dialami adalah kanker prostat.
B. Pengobatan/tindakan yang dilakukan
Klien mengatakan pernah dilakukan prostatectomy.
C. Pernah dirawat/dioperasi
Klien mengatakan dirawat di Rs. Pringadi, Sembiring dan Imelda.
D. Lama dirawat
Klien mengatakan dirawat selama 2 minggu.
E. Alergi

Klien mengatakan tidak ada alergi.
F. Imunisasi
Klien mengatakan tidak mendapatkan imunisasi

21
Universitas Sumatera Utara

IV. Riwayat Kesehatan Keluarga
A. Orangtua
Klien mengatakan orangtuanya tidak ada yang menderita penyakit saluran
pernafasan.
B. Saudara kandung
Klien

mengatakan

saudaranya

tidak

menderita

penyakit

saluran

pernafasan.
C. Penyakit keturunan yang ada
Klien mengatakan tidak memiliki penyakit keturunan di keluarganya.
D. Anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa
Tidak ada naggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa.
E. Anggota keluarga yang meninggal
Kedua orangtua dari klien sudah meninggal dan 2 orang anak.
F. Penyebab meninggal
Klien mengatakan anggota keluarganya meninggal karena mengalami
penyakit diabetes.

V. Riwayat Keadaan Psikososial
A. Persepsi pasien tentang penyakitnya
Klien mengatakan yakin bahwa penyakitnya adalah cobaan dan

merupakan akibat dari merokok sejak remaja dan yakin akan sembuh.
B. Konsep diri

 Gambar diri
 Ideal diri

 Harga diri
 Identitas

: Klien mengatakan menyukai semua bagian tubuh.
: Klien ingin cepat sembuh dari penyakitnya.
: dalam keluarganya pasien sebagai kepala keluarga.
: selama sakit, sebagian besar aktivitas klien dibantu
oleh keluarga.

C. Keadaan emosi

: Emosi klien tampak stabil.

D. Hubungan sosial

 Orang yang berarti

: Orang yang berarti bagi pasien adalah semua
anggota keluarga.

22
Universitas Sumatera Utara

 Hubungan dengan keluarga

 Hubungan dengan orang lain

: Hubungan pasien dengan keluarga baik.
: Hubungan pasien dengan orang lain baik.

 Hambatan dalam berhubungan : Tidak ada hambatan dalam berhubungan
dengan orang lain.
E. Spiritual

 Nilai dan keyakinan

 Kegiatan ibadah

: Klien mengatakan menganut agama islam.
: Klien mengatakan rajin melaksanakan
ibadah sholat 5 waktu dan membaca
Al qur’an.

VI. Status mental

 Tingkat kesadaran

 Penampilan

: Kompos mentis.

 Alam perasaan

: Lambat

 Pembicaraan

: Klien tampak rapi.

 Afek

: Sedih.

 Memori

: Kontak mata kurang.

 Interaksi selama wawancara

: Datar.

: Gangguan daya ingat jangka panjang.

VII. Pemeriksaan Fisik

A. Keadaan umum
Pasien sadar, lemah dan kesulitan melakukan aktivitas sehingga pasien
berbaring di tempat tidur dan aktivitasnya dibantu oleh keluarganya.
B. Tanda-tanda vital
 Suhu tubuh

 Tekanan darah
 Nadi

 Pernafasan

 Skala nyeri

: 37C
: 120/70 mmHg.
: 60x/menit.
: 30x/menit.
:-

23

Universitas Sumatera Utara

C. Pemeriksaan head to toe
a. Kepala dan rambut
1. Bentuk

: Oval dan simetris.

2. Ubun-ubun

: Tepat di tengah dan tidak ada benjolan.

3. Kulit Kepala

: Bersih dan tidak ada bekas trauma.

a. Rambut
1. Penyebaran rambut

: Rambut rontok dan tidak merata.

2. Bau

: Rambut tidak berbau.

3. Warna kulit

: Sawo matang.

b. Wajah
1. Warna kulit

: Sawo matang.

2. Struktur wajah

: Merah muda dan lembam.

c. Mata
1. Kelengkapan dan kesimetrisan : Mata lengkap dan simetris.
2. Palpebra

: Merah muda dan lembam.

3. Konjungtiva dan sclera

: Konjungtiva merah mudah, sclera putih

4. Pupil

: Isokor, reflex terhadap cahaya.

5. Cornea dan iris

: Bening.

6. Visus

: Ketajaman penglihatan sudah mulai
menurun.

7. Tekanan bola mata

: Baik.

d. Hidung
1. Tulang hidung

: Tulang hidung simetris dan tepat di medial.

2. Lubang hidung

: Lubang hidung normal dan bersih.

3. Cuping hidung

: Pernafasan menggunakan cuping hidung

e. Telinga
1. Bentuk telinga

: Daun telinga normal simetris.

24
Universitas Sumatera Utara

2. Ukuran telinga

: Normal dan simetris kika.

3. Lubang telinga

: Lubang telinga normal.

4. Ketajaman pendengaran

: Sudah mulai berkurang.

f. Mulut dan faring
1. Keadaaan bibir

: Kering, pucat dan simetris.

2. Keadaan gusi dan gigi

: Keadaan gusi pucat dan gigi 25.

3. Keadaan lidah

: Lidah kurang bersih dan pucat.

4. Orofaring

: Pita suara baik.

g. Leher
1. Posisi trachea

: Posisi trachea medial.

2. Thyroid

: Tidak ada pembesaran.

3. Suara

: Suara normal.

4. Kelenjer limfe

: Tidak ada pembesaran.

5. Vena jugularis

: Tidak ada distensi.

6. Denyut nadi karotis

: Denyut teraba manun lemah.

h. Pemeriksaan integuman
1. Kebersihan

: Kulit tampak kurang baik.

2. Kehangatan

: Akral hangat.

3. Warna

: Warna kulit sawo matang.

4. Turgor

: Turgor kulit jelek, CRT> 2 dtk.

5. Kelembahan

: Kelembaban kulit baik.

6. Kelainan pada kulit

: Tidak ada kelainan pada kulit.

i. Pemeriksaan payudara daan ketiak
1. Ukuran dan bentuk

: Tidak dilakukan pemeriksaan.

2. Warna payudara dan areola

: Tidak dilakukan pemeriksaan.

3. Kondisi payudara dan putting : Tidak dilakukan pemeriksaan.
4. Produksi ASI

: Tidak ada.

5. Aksilla dan calvicula

: Tidak dilakukan pemeriksaan.

25
Universitas Sumatera Utara

D. Pemeriksaan thoraks/dada
1. Inspeksi thoraks

: Normal dan simetris.

2. Pernafasaan (frekuensi dan irama)

: 30 kali/menit, irama tidak teratur.

3. Tanda kesulitan bernafas

: Klien menggunakan pernafasan
cuping hidung dan takipnea.

E. Pemeriksaan paru
1. Palpasi getaran suara

: Getaran dada klien normal.

2. Perkusi

: Didapati suara resonam.

3. Auskultasi

: Suara nafas vesikuler tidak ada
suara tambahan.

Pemeriksaan jantung
1. Inspeksi

: Tidak ada sianosis.

2. Palpasi

: Pulsasi teraba.

3. Perkusi

: Suara dullness saat perkusi.

4. Ausklutasi

: Bunyi jantung normal.

F. Pemeriksan abdomen
1. Inspeksi

: Simetris, tidak ada benjolan.

2. Auskultasi

: Peristaltik usus 8-15x/menit.

3. Palpasi

: Ada nyeri tekan pada area
suprapubis.

G. Pemeriksaan kelamin dan daerah sekitarnya
1. Genitalia (rambut pubis, lubang uretra) : Tidak ada kelainan.
2. Anus dan perineum

: Tidak ada kelainan pada anus.

H. Sistem muskulokletal
1. Kesimetrisan otot

: Simetris kika.

2. Pemeriksaan edema

: Tidak terdapat edema.

3. Kekuatan otot

: Kekuatan otot 4.

4. Kelainan ekstremitas

:Tidak ada kelainan sistem neurologi.

26
Universitas Sumatera Utara

 Tingkat kesadaran
GCS

: 15

E

:4

V

:5

M

:6

 Nervus cranialis
1. Nervus olfaktorius/N I
Pasien dapat membedakan bau-bauan dengan jelas dan baik.

2. Nervus optikus/N II
Lapangan pandang klien sedikit mengalami9 gangguan visus mata
terganggu pada jarak 2 meter.

3. Nervus okulomotorius/N III, Trochealis/N IV, Abdusen/N VI
Tidak terdapat edema pada kelopak mata, tidak terdapat hiperemi
konjungtiva, kelopak mata tidak jatuh (pitos), reaksi pupil terhadap cahaya
normal, ukuran mata kanan dan kiri normal, tidak ada tanda pendarahan,
gerakan bola mata normal kesegala arah.

4. Nervus triggeminus/N V
Klien dapat merasakan dengan baik rasa raba di kulit wajah pada bagian
maxilla dan mandibulla kiri dan kanan serta bagian frontal klien, klien bisa
merasakan nyeri, sentuhan panas dan dingin serta getatan yang diberikan
di kulit klien, reflek berkedip dan menutup mata normal, kekuatan otot
masester dan temporalis kiri dan kanan baik, gerakkan mandibulla
simetris.

5. Nervus fasialis/N VII
Identifikasi terhadap rasa asam, pahit dan asin baik. Kekuatan otot wajah
atas dan bawah baik.

27
Universitas Sumatera Utara

6. Nervus vestibulocochlearis/N VIII
Keseimbangan klien masih baik. Klien masih dapat berdiri dengan normal.

7. Nervus glossopharingeus/N IX, Vagus/N X
Gerakkan palatum dan vulva normal, palatum lunak dan sedikit trangkat,
letak uvula ditengah, gag reflek pasien normal, gerakan menelan pasien
baik dan vocal suara pasien jelas.

8. Nervus assesoris/N XII
Gerakan bahu tidak simetris kiri dan kanan, rentang gerak sendi servikal
normal, kekuatan daya dorong di sisi bahu pasien baik, kekuatan otot.

9. Nervus hipoglosus/N VIII
Gerakan lidah pasien normal dan baik, kekuatan otot lidah sangat baik.
a. Fungsi motorik
1. Cara berjalan
Tn. T mampu berjalan normal.
2. Romberg tes
Tn. R dapat berdiri tegak
3. Pronasi-supinasi tes
Pronasi tes klien tampak baik. Klien dapat melakukan posisi
telungkup secara mandiri. Supinasi test klien tampak baik. Klien
saat berbaring dapat meluruskan kakinya.

b. Fungsi sensosi
1. Identifikasi sentuhan ringan
Klien dapat menegtahui area kulit tubuhnya yang disentuh.
2. Test tajam-tumpul
Klien dapat mengidentifikasi barang tajam dan tumpul yang
disentuhkan kekulitnya.
3. Test panas dingin

28
Universitas Sumatera Utara

Klien dapat mengidentifikasi rasa panas dan dingin yang
disentuhkan kekulitnya.
4. Test getaran
Klien dapat merasakan getaran dengan baik yang disentuhkan di
area wajahnya.

c. Refleks
1. Reflek bisep
Terangsang dengan baik pada motorik atas sebelah kanan dan kiri.
2. Reflek trisep
Terangsang dengan baik pada motorik atas sebelah kanak dan kiri.
3. Reflek pateler
Terangsang dengan baik pada motorik bawah sebelah kanan dan
sebelah kiri.
4. Reflek tendon achiles
Terangsang dengan baik pada motorik bawah sebelah kanan dan
sebelah kiri.
5. Reflek plantar
Terangsang dengan baik pada motorik bawah sebelah kanan dan
sebelah kiri.

VIII. Pola kebiasaan sehari-hari
I. Pola makan dan minum
a. Frekuensi makan/hari

: 3 kali/hari.

b. Nafsu makan

: Berkurang.

c. Nyeri ulu hati

: Tidak ada nyeri ulu hati.

d. Alergi

: Tidak ada alergi.

e. Mual dan muntah

: Pagi, siang dan malam.

f. Waktu pemberian makan

: 1 piring nasi dan makanan padat.

g. Jumlah dan jenis makanan

: Nafsu makan berkurang dan tidak
ada masalah minum.

29
Universitas Sumatera Utara

II. Perawatan diri
1. Kebersihan tubuh

: Klien tampak bersih.

2. Kebersihan gigi dan mulut

: Gigi dan mulut klien tampak bersih.

3. Kebersihan kuku kaki dan tangan : Kuku kaki dan tangan tampak kotor

III. Pola kegiatan/aktivitas
a. Klien kadang dimandikan oleh keluarga di atas tempat tidur, makan
sendiri, eliminasi dilakukan secara mandiri dang anti pakaian
dilakukan secara sendiri.
b. Klien mengatakan masih melaksanakan sholat, namun untuk sholat
jum’at klien tidak dapat melakukan dikarenakan klien kesulitan untuk
berjalan terlalu jauh.

IV. Pola eliminasi
1. BAB
a. Pola BAB

: Teratur 2x/hari.

b. Karakter feses

: Lembek.

c. Riwayat pendarahan

: Tidak ada riwayat pendarahan

d. BAB terakhir

: 17 Mei 2015.

e. Diare

: Klien tidak mengalami diare.

f. Penggunaan laksatif

: Klien tidak menggunakan laksatif.

30
Universitas Sumatera Utara