Analisis Multivariat Pediatric Appendicitis Score dan Variabel Lain dalam Menunjang Diagnosis Apendisitis Akut pada Anak di Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan Chapter III VI
BAB 3
METODOLOGI PENELITIAN
3.1. Desain Penelitian
Penelitian ini merupakan penelitian observasional yang menggunakan desain
prospektif. Analisis statistik bivariat menggunakan uji Pearson chi square bila
variabel kategorik berdistribusi normal atau Fisher exact test bila tidak
berdistribusi normal (Sastroasmoro, 2008), selanjutnya dilakukan analisis statistik
multivariat menggunakan uji regresi logistik biner (Dahlan, 2011).
3.2. Lokasi Penelitian
Penelitian ini dilakukan di RSUP Haji Adam Malik Medan karena RSUP Haji
Adam Malik Medan merupakan rumah sakit rujukan tertinggi di Sumatera Utara
dan rumah sakit pendidikan dengan sarana dan prasarana yang memadai untuk
melaksanakan
penelitian
ini dengan jumlah kasus yang cukup tinggi,
yaitu 60 kasus pada tahun 2009 (Ivan, 2009).
3.3. Populasi Penelitian
Adapun populasi penelitian terdiri dari populasi target dan populasi terjangkau
sebagaimana dijelaskan di bawah ini:
a. Populasi target: pasien anak dengan keluhan nyeri perut dan diduga
apendisitis.
b.
Populasi terjangkau: pasien anak yang berobat ke RSUP HAM dengan
keluhan nyeri perut dan diduga apendisitis.
3.4. Kriteria Inklusi dan Eksklusi
Subjek penelitian dipilih berdasarkan kriteria inklusi dan eksklusi sebagaimana
dirinci di bawah ini:
a.
Kriteria inklusi :
•
Pasien anak dengan keluhan nyeri perut yang diduga apendisitis
•
Bersedia mengikuti penelitian
21
Universitas Sumatera Utara
Kriteria eksklusi :
•
Onset nyeri perut lebih dari 72 jam
•
Anak yang memiliki riwayat operasi apendektomi
•
Anak yang belum bisa berbicara atau tidak kooperatif
•
Terdapat bukti adanya infeksi selain infeksi saluran cerna, seperti infeksi
saluran kemih dan infeksi saluran pernapasan.
3.5. Cara Pengambilan Sampel dan Besar Sampel
Pengambilan sampel akan dilakukan dengan cara consecutive sampling.
Jumlah sampel minimal yang dihitung berdasarkan rumus (Sastroasmoro, 2008):
z� + z�
x=
2
P
+3
0,5 x ln (1+r/1-r)
Keterangan :
z� : 1,645 (simpangan baku pada kesalahan tipe I 5% one tailed)
R
z� : 1,645 (baku pada kesalahan tipe II 5% one tailed)
R
r
: -0,736 (koefisien korelasi yang diperoleh dari pilot study)
x1 =
1,645 + 1,645
2
+ 3 = 12,25 + 3 = 15,25
0,5 x ln (1-0,736/1+0,736)
x 1 = x 2 = 16 orang
Maka jumlah sampel minimal penelitian ini adalah 16 orang untuk kelompok uji
dan 16 orang untuk kelompok kontrol.
Universitas Sumatera Utara
3.6. Kerangka Konsep
Jenis kelamin
Umur
Nyeri perut
saat batuk,
perkusi,
lompat
Penurunan
nafsu
makan
Demam
Mual atau
muntah
Apendisitis
akut
Nyeri perut
kuadran
kanan
bawah
Leukositosis
Neutrofilia
Migrasi nyeri
perut
PAS≥ 6
Variabel
independen
Variabel
dependen
Universitas Sumatera Utara
3.7. Definisi Operasional
Dalam penelitian ini, peneliti menggunakan istilah-istilah yang didefinisikan
sebagai berikut :
•
Apendisitis akut pada anak adalah diagnosis apendisitis akut pada individu
yang belum mencapai ulang tahun ke-18 ditegakkan berdasarkan gejala
klinis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang, dan dikonfirmasi melalui
pemeriksaan histopatologi berupa gambaran infiltrasi neutrofilik pada
muskularis propria jaringan apendiks.
•
Jenis kelamin adalah jenis kelamin yang tertulis pada rekam medis pasien,
dibagi menjadi dua kelompok yaitu laki-laki dan perempuan.
•
Umur adalah umur dalam hitungan tahun pada saat pasien masuk dalam
penelitian sesuai dengan tanggal lahir yang tertera pada rekam medis, dibagi
menjadi dua kelompok yaitu < 10 tahun dan > 10 tahun berdasarkan rerata
umur subjek penelitian.
•
Nyeri perut saat batuk, perkusi, atau melompat adalah rasa nyeri pada perut
yang dikeluhkan pasien atau yang diperoleh dari anamnesis dimana nyeri
terutama dirasakan saat pasien batuk atau melompat, atau pada pemeriksaan
fisik ditemukan nyeri saat perkusi abdomen.
•
Penurunan nafsu makan adalah nafsu makan yang berkurang dibandingkan
dengan saat pasien tidak merasakan nyeri perut, diperoleh dari auto
anamnesis atau alloanamnesis terhaap orang tua atau pengasuh pasien.
•
Demam adalah suhu aksila > 38,0 0C yang diukur dengan termometer digital
terkalibrasi (Satria, 2015).
•
Nyeri perut kuadran kanan bawah adalah rasa nyeri pada perut yang
terlokalisasi di kuadran kanan bawah yang diperoleh dari anamnesis atau
pemeriksaan fisik saat palpasi abdomen.
•
Leukositosis adalah peningkatan jumlah leukosit > 10.000/mm3 dari
pemeriksaan darah lengkap yang tertulis pada rekam medis pasien saat pasien
masuk dalam penelitian (Satria, 2015).
•
Neutrofilia adalah peningkatan jumlah neutrofil > 7.500/mm3 dari
pemeriksaan darah lengkap yang tertulis pada rekam medis pasien saat pasien
masuk dalam penelitian (Satria, 2015).
Universitas Sumatera Utara
•
Migrasi nyeri perut adalah nyeri perut berpindah, dimana awalnya nyeri
dirasakan pada regio epigastrium, kemudian rasa nyeri pindah ke regio
periumbilikus dan akhirnya menetap di kuadran kanan bawah yang diperoleh
dari anamnesis pasien.
•
Nilai PAS > 6 adalah jumlah dari variabel-variabel PAS yang ditemukan pada
pasien berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik serta laboratorium,
dibagi menjadi dua kelompok yaitu > 6 dan < 6 berdasarkan hasil penelitian
Satria (2015).
3.8. Teknik Pengambilan Data Penelitian
Data yang akan digunakan dalam penelitian ini adalah data primer
Pediatric Appendicitis Score (PAS) yang diperoleh dari autoanamnesis dan
alloanamnesis, serta pemeriksaan fisik dan darah lengkap. Semua pasien anak
yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi dicatat data demografinya dan
dihitung nilai PAS-nya. Subjek penelitian dengan nilai PAS < 6, diobservasi
selama 72 jam di rumah sakit dan dioperasi apendektomi bila nilai PAS
meningkat. Namun, bila nilai PAS tidak meningkat subjek penelitian dianggap
tidak menderita apendisitis akut dan tidak dioperasi apendektomi, lalu
dikonsulkan ke departemen pediatri. Sebaliknya, subjek penelitian dengan nilai
PAS > 6 dioperasi apendektomi. Jaringan apendiks subjek penelitian yang telah
dioperasi
apendektomi
diperiksa
histopatologinya.
Subjek
penelitian
dikelompokkan menjadi dua kategori, yaitu apendisitis akut dan bukan apendisitis
akut. Teknik pengambilan data dilakukan secara tersamar tunggal dimana ahli
patologi anatomi yang memeriksa histopatologi jaringan apendiks subjek
penelitian tidak mengetahui nilai PAS subjek penelitian tersebut.
3.9. Pengolahan dan Analisis Data
Data penelitian akan dianalisis dengan bantuan program komputer SPSS versi 17
dengan proses sebagai berikut :
a.
Editing: memeriksa ketepatan dan kelengkapan data pada lembar pengamatan
subjek penelitian.
b.
Coding: pemberian kode dan penomoran.
Universitas Sumatera Utara
c.
Entry : memasukkan data ke dalam komputer.
d.
Cleaning: memeriksa semua data yang telah dimasukkan ke dalam komputer
untuk menghindari kesalahan dalam pemasukan data
e.
Saving: penyimpanan data.
f.
Analisis data: pada analisis data karakteristik variabel-variabel penelitian
dilaporkan dalam persentase bila variabel kategorik, sedang untuk variael
numerik dilaporkan dalam mean + standard deviasi bila variabel berdistribusi
normal atau median (maximum - minimum) bila data tidak berdistribusi
normal. Dilakukan uji normalitas terhadap setiap variabel, bila variabel
berdistribusi
normal
maka
uji
normalitas
yang
digunkan
adalah
Kolmogorov-Semirnov, sedangkan bila tidak berdistribusi normal maka uji
normalitas yang digunakan adalah Shapiro-Wilk. Setiap variabel diuji dengan
Pearson chi square atau Fisher’s exact test untuk mengetahui signifikansi
hubungan variabel tersebut dengan kejadian apendisitis akut pada anak,
selanjutnya
dihitung
sensitivitas,
spesifisitas,
serta
akurasinya
(Sastroasmoro, 2008). Variabel-variabel yang memiliki nilai p < 0,25
dilakukan analisis multivariat dengan uji regresi logistik biner untuk
mengetahui variabel-variabel apa saja yang paling berhubungan dengan
kejadian apendisitis akut pada anak dan mendapatkan persamaan logistik
menggunakan variabel-variabel tersebut untuk memprediksi kejadian
apendisitis akut pada anak. Variabel-variabel yang memiliki nilai p < 0,05
dianggap memiliki hubungan yang signifikan dengan kejadian apendisitis
akut (Dahlan, 2011).
Universitas Sumatera Utara
BAB 4
HASIL PENELITIAN
Penelitian ini melibatkan 36 orang subjek penelitian. Karakteristik subjek
penelitian dirinci pada tabel 4.1.
Tabel 4.1. Karakteristik subjek penelitian berdasarkan jenis kelamin, umur, suhu
tubuh, jumlah leukosit, jumlah neutrofil dan apendisitis akut pada anak
Variabel
Jenis kelamin
Laki-laki
Perempuan
Umur
Suhu tubuh
Jumlah leukosit
Jumlah neutrotil
n = 36
20 (55,56 %)a
16 (44,44 %)a
11,67 + 4,02 tahunb
38,2 (36,5 – 39,3) oC c
11.425 (5.600 – 34.700) /mm3 c
8.538,13 (1495 – 28.092) sel/mikroliter c
18 (50 %)a
18 (50 %)a
Apendisitis akut
Bukan apendisitis akut
Keterangan:
a
: n (%) untuk data kategorik
b
: mean + standard deviasi untuk data numerik berdistribusi normal
c
: median (minimum – maximum) untuk data numerik tidak bedistribusi normal
Dari tabel 4.1. dapat disimpulkan bahwa subjek penelitian dengan jenis
kelamin laki-laki 20 orang dan perempuan 16 orang. Berdasarkan analisis data
Shapiro Wilk variabel umur memiliki nilai p > 0,05 maka data tersebut
berdistribusi normal; sedangkan variabel suhu tubuh, jumlah leukosit, dan jumlah
neutrofil tidak berdistribusi normal dengan nilai p < 0,05. Rerata umur subjek
penelitian adalah 11,67 + 4,02 tahun. Median suhu tubuh subjek penelitian
38,2 oC dengan suhu terendah 36,5 oC dan suhu tertinggi 39,3 oC. Median jumlah
leukosit subjek penelitian 11.425/mm3 dengan nilai minimum 5.600/mm3 dan
maksimum 34.700/mm3. Median jumlah neutrofil 8.538,13 sel/mikroliter dengan
nilai minimum 1495 sel/mikroliter dan maksimum 28.092 sel/mikroliter.
Dari 36 orang subjek penelitian, sebanyak 18 orang menderita penyakit apendisitis
akut (kelompok studi), sedangkan 18 orang bukan penderita apendisitis akut
(kelompok kontrol).
27
Universitas Sumatera Utara
Tabel 4.2. Hubungan jenis kelamin dengan apendisitis akut pada anak
Jenis Kelamin
Perempuan
Laki-laki
Total
Kelompok
apendisitis akut
10
8
18
Kelompok bukan
apendisitis akut
6
12
18
Total
16
20
36
Dari tabel 4.2. dapat disimpulkan bahwa penderita apendisitis akut pada
anak jumlah perempuan hampir sama dengan laki-laki. Perbandingan perempuan
dengan laki-laki 1,25 : 1. Jenis kelamin memiliki sensitivitas 55,56 %, spesifisitas
66,67 %, dan akurasi 61,11 % dalam menunjang diagnosis apendisitis akut pada
anak.
Berdasarkan rerata usia subjek penelitian 11,67 + 4,02 tahun, umur subjek
penelitian dapat dikelompokkan menjadi 2 kelompok, yaitu kelompok
umur > 10 tahun dan kelompok umur < 10 tahun.
Tabel 4.3. Hubungan kelompok usia dengan apendisitis akut pada anak
Kelompok umur
> 10 tahun
< 10 tahun
Total
Kelompok
apendisitis akut
11
7
18
Kelompok bukan
apendisitis akut
12
6
18
Total
23
13
36
Dari tabel 4.3. dapat disimpulkan bahwa kelompok umur > 10 tahun lebih
banyak dijumpai pada kelompok apendisitis akut, yaitu sebanyak 11 orang.
Sedangkan pada kelompok bukan apendisitis akut usia > 10 tahun dijumpai
sebanyak 61,11 %. Berdasarkan Fisher’s exact test, tidak ada perbedaan yang
signifikan variabel kelompok usia pada kelompok apendisitis akut dibandingkan
dengan kelompok bukan apendisitis akut (nilai p = 0,5). Kelompok
umur > 10 tahun memiliki sensitivitas 61,11 %, spesifisitas 33,33 %, dan
akurasi 47,22 % untuk menunjang diagnosis apendisitis akut pada anak.
Universitas Sumatera Utara
Tabel 4.4. Hubungan nyeri perut saat batuk, perkusi, atau melompat dengan
apendisitis akut pada anak
Nyeri perut saat
batuk, perkusi atau
melompat
Ya
Tidak
Total
Kelompok
apendisitis akut
Kelompok bukan
apendisitis akut
Total
15
3
18
4
14
18
19
19
36
Dari tabel 4.4. dapat disimpulkan bahwa keluhan nyeri perut saat batuk,
perkusi, atau melompat lebih sering dijumpai pada kelompok apendisitis akut
yaitu sebanyak 15 orang. Berdasarkan Fisher’s exact test, keluhan nyeri perut saat
batuk, perkusi, atau melompat secara signifikan lebih sering dijumpai pada
kelompok
apendisitis
akut
daripada
kelompok
bukan
apendisitis
akut
(nilai p = 0,000). Keluhan nyeri perut saat batuk, perkusi, atau melompat memiliki
sensitivitas 83,33 %, spesifisitas 77,78 %, dan akurasi 80,55 % dalam menunjang
diagnosis apendisitis akut pada anak.
Tabel 4.5. Hubungan penurunan nafsu makan dengan apendisitis akut pada anak
Penurunan nafsu
makan
Ya
Tidak
Total
Kelompok
apendisitis akut
13
5
18
Kelompok bukan
apendisitis akut
13
5
18
Total
26
10
36
Dari tabel 4.5. dapat disimpulkan bahwa keluhan nafsu makan menurun
dijumpai dengan jumlah yang sama pada kelompok apendisitis akut dan bukan
apendisitis akut, yaitu sebanyak 13 orang. Berdasarkan Fisher’s exact test,
penurunan nafsu makan pada kelompok apendisitis akut tidak berbeda secara
signifikan
dibandingkan
dengan
kelompok
bukan
apendisitis
akut
(nilai p = 0,644). Penurunan nafsu makan memiliki sensitivitas 72,22 %,
spesifisitas 38,46 %, akurasi 50 % dalam menunjang diagnosis apendisitis akut
pada anak.
Universitas Sumatera Utara
Tabel 4.6. Hubungan demam dengan apendisitis akut pada anak
Demam
Ya
Tidak
Total
Kelompok
apendisitis akut
17
1
18
Kelompok bukan
apendisitis akut
9
9
18
Total
26
10
36
Dari tabel 4.6. dapat disimpulkan bahwa demam lebih sering dijumpai
pada kelompok apendisitis akut, yaitu sebanyak 17 orang. Berdasarkan Fisher’s
exact test, demam secara signifikan lebih sering dijumpai pada kelompok
apendisitis akut daripada kelompok bukan apendisitis akut (nilai p = 0,004).
Demam memiliki sensitivitas 94,44 %, spesifisitas 50 %, dan akurasi 72,22 %
dalam menunjang diagnosis apendisitis akut pada anak.
Tabel 4.7. Hubungan keluhan nyeri perut kuadran kanan bawah dengan
apendisitis akut pada anak
Nyeri perut kuadran
kanan bawah
Ya
Tidak
Total
Kelompok
apendisitis akut
18
0
18
Kelompok bukan
apendisitis akut
12
6
18
Total
30
6
36
Dari tabel 4.7. dapat disimpulkan bahwa keluhan nyeri perut kuadran
kanan bawah dijumapi pada semua pasien dalam kelompok apendisitis akut.
Berdasarkan Fisher’s exact test, keluhan nyeri perut kuadran kanan bawah secara
signifikan lebih sering dijumpai pada kelompok apendisitis akut daripada
kelompok bukan apendisitis akut (nilai p = 0,01). Nyeri perut kuadran kanan
bawah memiliki sensitivitas 100 %, spesifisitas 33,33 %, dan akurasi 66,67 %
dalam menunjang diagnosis apendisitis akut pada anak.
Tabel 4.8. Hubungan leukositosis dengan apendisitis akut pada anak
Leukositosis
Kelompok
apendisitis akut
Kelompok bukan
apendisitis akut
Total
Ya
Tidak
Total
14
4
18
6
12
18
20
16
36
Universitas Sumatera Utara
Dari tabel 4.8. dapat disimpulkan bahwa leukositosis lebih sering dijumpai
pada kelompok apendisitis akut pada anak, yaitu sebanyak 14 orang. Berdasarkan
Fisher’s exact test, leukositosis secara signifikan lebih sering dijumpai pada
kelompok apendisitis akut dibandingkan dengan kelompok bukan apendisitis akut
(nilai p = 0,009). Leukositosis memiliki sensitivitas 77,78 %, spesifisitas 66,67 %,
dan akurasi 72,22 % dalam mendiagnosis apendisitis akut pada anak.
Tabel 4.9. Hubungan mual atau muntah dengan apendisitis akut pada anak
Mual atau muntah
Ya
Tidak
Total
Kelompok
apendisitis akut
12
6
18
Kelompok bukan
apendisitis akut
13
5
18
Total
25
11
36
Dari tabel 4.9. dapat disimpulkan bahwa keluhan mual atau muntah tidak
lebih sering dijumpai pada kelompok apendisitis akut, yaitu sebanyak 12 orang
paa kelompok apendisitis akut dan 13 orang pada kelompok bukan apendisitis
akut. Berdasarkan Fisher’s exact test, tidak ada perbedaan yang signifikan
variabel keluhan mual atau muntah pada kelompok apendisitis akut dibandingkan
dengan kelompok bukan apendisitis akut (nilai p = 0,5). Keluhan mual atau
muntah memiliki sensitivitas 66,67 %, spesifisitas 27,78 %, dan akurasi 47,22 %
dalam menunjang diagnosis apendisitis akut pada anak.
Tabel 4.10. Hubungan neutrofilia dengan apendisitis akut pada anak
Neutrofilia
Ya
Tidak
Total
Kelompok
apendisitis akut
12
6
18
Kelompok bukan
apendisitis akut
7
11
18
Total
19
17
36
Dari tabel 4.10. dapat disimpulkan bahwa neutrofilia lebih sering dijumpai
pada kelompok apendisitis akut, yaitu sebanyak 12 orang. Berdasarkan Fisher’s
exact test, neutrofilia lebih sering dijumpai pada kelompok apendisitis akut
dibandingkan dengan kelompok bukan apendisitis akut, tetapi secara statistik
Universitas Sumatera Utara
tidak signifikan (nilai p = 0,091). Neutrofilia memiliki sensitivitas 66,67 %,
spesifisitas 61,11 %, dan akurasi 63,89 % dalam menunjang diagnosis apendisitis
akut pada anak.
Tabel 4.11. Hubungan nyeri perut bermigrasi dengan apendisitis akut pada anak
Nyeri perut yang
bermigrasi
Ya
Tidak
Total
Kelompok
apendisitis akut
10
8
18
Kelompok bukan
apendisitis akut
8
10
18
Total
18
18
36
Dari tabel 4.11. dapat disimpulkan bahwa keluhan nyeri perut yang
bermigrasi lebih sering dijumpai pada kelompok apendisitis akut, yaitu sebanyak
10 orang. Berdasarkan Fisher’s exact test, nyeri perut yang bermigrasi lebih
sering dijumpai pada kelompok apendisitis dibandingkan dengan kelompok bukan
apendisitis akut, tetapi secara statistik tidak signifikan (nilai p = 0,37). Nyeri perut
yang bermigrasi memilki sensitivitas 55,56 %, spesifisitas 55,56 %, dan akurasi
55,56 % dalam mendiagnosis apendisitis akut pada anak.
Tabel 4.12. Hubungan nilai PAS dengan apendisitis akut pada anak
Kategori PAS
PAS > 6
PAS < 6
Total
Hasil histopatologi
Apendisitis akut
Bukan apendisitis
akut
18
3
0
15
18
18
Total
21
15
36
Dari tabel 4.12. dapat disimpulkan bahwa dengan menggunakan cut off
point nilai PAS > 6, sebanyak 85,7 % subjek penelitian memiliki hasil histologi
apendisitis akut, sebanyak 9,5 % subjek penelitian memiliki hasil histologi proses
radang kronis spesifik tuberkulosis, dan 4,8 % subjek penelitian memiliki hasil
histologi divertikulum Meckle. Sedangkan pada nilai PAS < 6 100 % subjek
penelitian yang setelah diobservasi selama tiga hari tetap memiliki nilai PAS < 6
dan dianggap bukan apendisitis. Berdasarkan Fisher’s exact test, nilai PAS > 6
secara signifikan memiliki insidensi apendisitis akut pada anak lebih tinggi
daripada nilai PAS < 6 (nilai p = 0,000). Nilai PAS > 6 memiliki
Universitas Sumatera Utara
sensitivitas 100 %, spesifisitas 83,33 %, dan akurasi 91,67 % dalam menunjang
diagnosis apendisitis akut pada anak.
Tabel 4.13. Signifikansi hubungan variabel-variabel dikotomi subjek penelitian
dengan apendisitis akut pada anak
Variabel
Jenis kelamin (perempuan)
Umur ( > 10 tahun)
Nyeri perut saat batuk, perkusi, atau melompat
Penurunan nafsu makan
Demam
Mual atau muntah
Nyeri perut kuadran kanan bawah
Leukositosis
Neutrofilia
Migrasi nyeri perut
Nilai PAS > 6
Nilai p
0,157
0,5
0,000
0,644
0,004
0,5
0,01
0,009
0,091
0,37
0,000
Dari tabel 4.13. dapat disimpulkan bahwa variabel yang memiliki nilai
p < 0,25 adalah jenis kelamin (nilai p = 0,157); nyeri perut saat batuk, perkusi,
atau melompat (nilai p = 0,000); demam (nilai p = 0,004); nyeri perut kuadran
kanan bawah (nilai p = 0,01); leukositosis (nilai p = 0,009); neutrofilia (nilai p =
0,091); nilai PAS > 6 (nilai p = 0,000). Variabel-variabel tersebut dilakukan
analisis multivariat dengan uji regresi logistik biner sebagaimana dirinci pada
tabel 4.14.
Universitas Sumatera Utara
Tabel 4.14. Analisis multivariat jenis kelamin; nyeri perut saat batuk, perkusi,
melompat; demam, nyeri perut kanan bawah, nilai PAS > 6 dengan apendisitis
akut pada anak menggunakan uji regresi logistik biner
Step 1
Nilai PAS > 6
Leukositosis
Neutrofilia
Nyeri perut kanan
bawah
Demam
Nyeri perut saat
batuk
Perempuan
Konstanta
Step 2
Nilai PAS > 6
Neutrofilia
Nyeri perut kanan
bawah
Demam
Nyeri perut saat
batuk
Perempuan
Konstanta
Step 3
Nilai PAS > 6
Neutrofilia
Nyeri perut kanan
bawah
Demam
Nyeri perut saat
batuk
Konstanta
Step 4
Nilai PAS > 6
Neutrofilia
Demam
Nyeri perut saat
batuk
Konstanta
Koefisien
(B)
Nilai p
(sig.)
OR
(Exp.B)
-56,117
-1,787
38,042
-0,875
0,997
1,000
0,999
1,000
0
0,167
3,322
0,417
0
0
0
0
-
-38,015
-19,351
0,998
0,998
0
0
0
0
-
0,577
57,482
1,000
0,998
1,781
9,208
0
-
-56,660
36,792
-0,893
0,997
0,998
1,000
0
9,516
0,410
0
0
0
-
-38,532
-19,345
0,997
0,998
0
0
0
0
-
0,595
58,004
0,998
1,814
1,552
0
-
-56,658
36,775
-0,539
0,997
0,998
1,000
0
9,362
0,584
0
0
0
-
-38,783
-19,596
0,997
0,998
0
0
0
0
-
58,511
0,997
2,577
-56,894
36,777
-38,783
-19,593
0,997
0,998
0,997
0,998
0
9,379
0
0
0
0
0
0
-
58,207
0,997
1,901
CI 95%
MiniMaksimum
Mum
Universitas Sumatera Utara
Dari tabel 4.14. diketahui bahwa berdasarkan hasil analisis uji regresi
logistik biner tidak ada perbedaan yang signifikan antara nilai PAS > 6 maupun
leukositosis; neutrofilia; nyeri perut kuadran kanan bawah; demam; nyeri perut
saat batuk, perkusi, atau melompat; jenis kelamin perempuan dalam menjunjang
diagnosis apendisitis akut pada anak (nilai p > 0,05). Dapat disimpulkan bahwa
nilai PAS > 6 equivalen dengan variabel-variabel lain untuk memprediksi
apendisitis akut pada anak. Oleh karena itu, tidak dapat dirumuskan persamaan
logistik menggunakan variabel-variabel tersebut di atas untuk memprediksi
kejadian apendisitis akut pada anak.
Universitas Sumatera Utara
BAB 5
PEMBAHASAN
Risiko menderita apendisitis akut berdasarkan jenis kelamin bervariasi pada
beberapa penelitian. Hasil penelitian ini menunjukkan apendisitis akut pada anak
perempuan hampir sama dengan laki-laki, dengan perbandingan 1,25 : 1 (nilai p =
0,157). Hasil penelitian Narsule et al. (2011) pada 202 pasien anak yang
dilakukan apendektomi di Amerika Serikat, dimana apendisitis akut pada anak
lebih sering dijumpai pada laki-laki daripada perempuan, dengan perbandingan
1,16 : 1. Hasil penelitian Saucier et al. (2013) menunjukkan bahwa insidensi
apendisitis akut pada anak relatif sama baik pada laki-laki maupun perempuan,
yaitu 1,08 : 1. Begitu juga pada penelitian Goulder (2008) yang melaporkan
bahwa insidensi apendisitis akut pada anak laki-laki berbanding perempuan
sebesar 1 : 1. Dapat disimpulkan bahwa jenis kelamin tidak berhubungan dengan
kejadian apendisitis akut pada anak.
Rata-rata umur subjek penelitian pada kelompok apendisitis akut pada
anak adalah 11,61 + 4,02 tahun. Hasil penelitian ini tidak jauh berbeda dengan
penelitian Saucier et al. (2013), dimana rata-rata usia penderita apendisitis akut
pada anak 10,7 + 3,64 tahun. Begitu juga dengan hasil penelitian Mandeville et al.
(2011), dimana median usia penderita apendisitis akut pada anak adalah 9,8 tahun.
Hal ini sesuai dengan literatur, bila ditinjau dari segi usia, insidensi apendisitis
akut meningkat secara bertahap sejak lahir, mencapai puncak pada usia belasan
tahun, dan menurun secara perlahan-lahan pada lansia. Hal ini karena hiperplasia
limfoid lebih sering dijumpai pada usia tersebut (Craig, 2013).
Keluhan nyeri perut kuadran kanan bawah dijumpai pada 100 % subjek
penelitian dalam kelompok apendisitis akut pada anak. Hasil penelitian ini juga
tidak jauh berbeda dengan penelitian Samuel (2002), dimana keluhan nyeri perut
kuadran kanan bawah dialami oleh 84 % penderita apendisitis akut pada anak.
Begitu juga penelitan Goldman et al. (2008), dimana keluhan nyeri perut kanan
bawah dijumpai pada 80 % penderita apendisitis akut pada anak. Pasien dengan
apendiks normal bisa mengeluhkan nyeri perut kuadran kanan bawah yang
disebabkan oleh inflamasi dalam rongga abdomen, misalnya enteritis dan penyakit
36
Universitas Sumatera Utara
gastrointestinal lainnya (Wu et al., 2012). Hal ini sesuai dengan literatur bahwa
walaupun nyeri abdomen kuadran kanan bawah ditemukan pada 96 % pasien, ini
bukan merupakan temuan spesifik (Craig, 2013).
Bila dibandingkan dengan kelompok bukan apendisitis keluhan nyeri perut
kuadran kanan bawah secara signifikan lebih sering dijumpai pada kelompok
apendisitis akut pada anak (nilai p = 0,01). Adapun patofisologi nyeri perut
kuadran kanan bawah adalah pada apendisitis akut, terjadi inflamasi pada
apendiks, terbentuk eksudat pada permukaan serosa dari apendiks. Ketika eksudat
mencapai peritoneum parietal, timbul nyeri yang lebih intens dan terlokalisasi
pada abdomen kuadran kanan bawah. Hal ini disebut juga gejala klasik apendisitis
(Lee, 2013).
Nyeri saat batuk, perkusi, melompat dijumpai pada 83,3 % kelompok
apendisitis akut pada anak. Hasil penelitian ini tidak jauh berbeda dengan
penelitian Goldman (2008), dimana nyeri saat batuk/ perkusi/ melompat dijumpai
pada 72 % penderita apendisitis akut pada anak. Sedangkan penelitian Samuel
(2002), menunjukkan bahwa nyeri saat batuk/ perkusi/ melompat dijumpai pada
96 % penderita apendisitis akut pada anak.
Keluhan nyeri perut kuadran kanan bawah memiliki hubungan yang paling
kuat bila dibandingkan dengan gambaran klinis lain, dimana keluhan ini secara
signifikan lebih sering dijumpai pada kelompok apendisitis akut pada anak
dibandingkan
dengan
kelompok
bukan
apendisitis
akut
pada
anak
(nilai p = 0,000). Hal ini sesuai dengan literatur bahwa temuan fisik yang paling
spesifik pada apendisitis adalah nyeri lepas, nyeri pada perkusi, dan rigiditas
(Craig, 2013).
Demam dijumpai pada 94,4 % kelompok apendisitis akut pada anak. Hasil
penelitian ini tidak jauh berbeda dengan penelitian Samuel (2002), dimana demam
dijumpai pada 87 % penderita apendisitis akut pada anak. Namun, hasil penelitian
ini berbeda dengan penelitian Goldman (2008), dimana demam hanya dijumpai
pada 59 % penderita apendisitis akut pada anak. Dapat disimpulkan bahwa
demam tidak selalu dijumpai pada apendisitis akut pada anak. Hal ini mungkin
disebabkan oleh perbedaan imunitas setiap anak. Pada anak dengan sistem imun
yang kuat, reaksi inflamasi akan lebih hebat dan memicu demam, sedangkan pada
Universitas Sumatera Utara
anak dengan sistem imun yang lemah, reaksi inflamasi tidak adekuat sehingga
demam tidak dijumpai. Imunitas anak dipengaruhi oleh berbagai faktor, seperti
status gizi, usia, ada atau tidaknya komorbid lain yang menyebabkan penekanan
sistem imun, dll.
Bila dibandingkan dengan kelompok bukan apendisitis akut, demam
secara signifikan lebih sering dijumpai pada kelompok apendisitis akut
(nilai p = 0,004).
Jumlah leukosit lebih dari 10.000/mm3 (leukositosis) dijumpai pada
77,8 % penderita apendisitis akut pada anak. Hasil penelitian ini tidak jauh
berbeda dengan hasil penelitian Samuel (2002), dimana leukositosis dijumpai
pada 81 % penderita apendisitis akut pada anak. Begitu juga penelitian Goldman
(2008), dimana leukositosis dijumpai pada 88 % penderita apendisitis akut pada
anak. Hal ini sesuai dengan literatur bahwa jumlah leukosit meningkat pada
70 – 90 % kasus apendisitis akut.
Hasil
penelitian
ini
menunjukkan
leukositosis
memiliki
sensitivitas 77,78 %, spesifisitas 66,67 %, dan akurasi 72,22 % dalam menunjang
diagnosis apendisitis akut pada anak. Berdasarkan tiga buah penelitian terdahulu,
jumlah leukosit lebih dari 14.900 – 15.000 sel/µL memiliki akurasi diagnosis
apendisitis yang rendah, dengan sensitivitas 19 – 60 %, spesifisitas 44 – 85 %.
Sementara itu, berdasarkan 4 penelitian lain jumlah leukosit lebih dari
10.000 – 10.100 sel/µL memiliki spesifisitas yang rendah (29 – 76 %) tapi
sensitivitas mencapai 92 % (DynaMed, 2013). Oleh karena itu, dapat disimpulkan
bahwa leukositosis tidak akurat untuk mendiagnosis apendisitis akut pada anak.
Hal ini karena leukositosis tidak hanya disebabkan oleh apendisitis akut pada
anak, tetapi juga disebabkan oleh proses inflamasi dan infeksi lainnya.
Peningkatan jumlah neutrofil lebih dari 7.500/mm3 (neutrofilia) 66,7 %
penderita apendisitis akut pada anak. Hasil penelitian Samuel (2002)
mengemukakan bahwa peningkatan jumlah neutrofil dijumpai pada 80 %
penderita
apendisitis
akut
pada
anak.
Begitu
juga
dengan
penelitian
Goldman (2008), dimana peningkatan jumlah neutrofil dijumpai pada 84 %
penderita apendisitis akut pada anak.
Universitas Sumatera Utara
Hasil penelitian ini menunjukkan neutrofilia memiliki sensitivitas
66,67 %, spesifisitas 61,11 %, dan akurasi 63,89 % dalam mendiagnosis
apendisitis akut pada anak. Berdasarkan
literatur diketahui bahwa jumlah
neutrofil kurang dari 7.500/mm3 dapat mengeksklusi apendisitis pada anak
(level 2 [mid level] evidence) (DynaMed, 2013).
Nyeri perut yang bermigrasi dijumpai pada 55,6 % penderita apendisitis
akut pada anak. Hasil penelitian ini ini tidak jauh berbeda dengan penelitian
Goldman (2008), dimana nyeri perut yang bermigrasi dijumpai pada 46 %
penderita apendisitis akut pada anak. Sedangkan penelitian Samuel (2002)
menunjukkan bahwa nyeri perut yang bermigrasi dijumpai pada 80 % penderita
apendisitis akut pada anak.
Hasil penelitian ini menunjukkan keluhan nyeri perut yang bermigrasi
memiliki sensitivitas 55,56 %, spesifisitas 55,56 %, dan akurasi 55,56 % dalam
menunjang diagnosis apendisitis akut pada anak. Nyeri perut yang bermigrasi
merupakan gejala klasik apendisitis. Hal ini sesuai dengan literatur bahwa gejala
klasik apendisitis hanya dijumpai pada 55 % kasus, yaitu jika apendiks berada di
anterior (Lee, 2013). Gejala diawali oleh nyeri perut di periumbilikus yang
memberat dalam 24 jam. Nyeri menjadi lebih tajam dan berpindah ke fosa iliaka
kanan, lalu menetap (Lee, 2013 dan DynaMed, 2013).
Mual atau muntah dijumpai pada 66,7 % penderita apendisitis akut pada
anak. Hasil penelitian ini tidak jauh berbeda dengan penelitian Goldman (2008),
dimana mual atau muntah dijumpai pada 75 % penderita apendisitis akut pada
anak. Sedangkan penelitian Samuel (2002) menunjukkan bahwa mual/ muntah
dijumpai pada 86 % penderita apendisitis akut pada anak.
Hasil penelitian ini menunjukkan keluhan mual atau muntah memiliki
sensitivitas 66,67 %, spesifisitas 27,78 %, dan akurasi 47,22 % dalam menunjang
diagnosis apendisitis akut pada anak. Mual atau muntah terjadi karena obstruksi
apendiks yang terus berlangsung menyebabkan tekanan intraluminal terus
meningkat sehingga terjadi distensi apendiks. Distensi apendiks merangsang nyeri
viseral yang khas di daerah epigastrik atau periumbilikus karena apendiks
dipersarafi oleh pleksus saraf torakal sepuluh (T 10) (Saucier, 2013 dan Minkes,
2013).
Universitas Sumatera Utara
Penurunan nafsu makan dijumpai pada 72,2 % penderita apendisitis akut
pada anak. Hasil penelitian ini tidak jauh berbeda dengan hasil penelitian
Goldman (2008) dimana penurunan nafsu makan dijumpai pada 68 % penderita
apendisitis akut pada anak. Sedangkan penelitian Samuel (2002) menunjukkan
bahwa penurunan nafsu makan dijumpai pada 88 % apendisitis akut pada anak.
Hasil penelitian ini menunjukkan keluhan penurunan nafsu makan
memiliki sensitivitas 72,22 %, spesifisitas 38,46 %, akurasi 50 % dalam
menunjang diagnosis apendisitis akut pada anak. Nyeri viseral yang timbul akibat
obstruksi apendiks menyebabkan penderita apendisitis akut mual atau muntah
sehingga nafsu makan menurun.
Pada nilai PAS > 6, sebanyak 100% subjek penelitian memiliki hasil
histologi apendisitis akut, sedangkan pada nilai PAS < 6 terdapat dua subjek
penelitian yang setelah diobservasi selama tiga hari tetap memiliki nilai PAS < 6
dan dianggap bukan apendisitis. Nilai > 6 secara signifikan memiliki insidensi
apendisitis akut pada anak lebih tinggi daripada nilai PAS < 6 (nilai p = 0,000).
Dengan
menggunakan
cut-off-point
nilai
PAS
>
6
memiliki
sensitivitas 100 %, spesifisitas 83,33 %, dan akurasi 91,67 %. Hasil penelitian ini
sesuai dengan literatur bahwa PAS > 6 yang telah divalidasi memiliki
sensitivitas 100 % dan spesifisitas 92 % (Humes et al., 2011). Dua penelitian
prospektif yang mengikutsertakan 588 orang dan 287 orang anak menunjukkan
bahwa PAS > 6 memiliki sensitivitas 77 – 88 % dan spesifisitas 65 – 50 %
(Schneider et al., 2007 dan Mandeville et al., 2011). Menurut hasil penelitian Wu
et al. (2012) yang mengikutsertakan 1.562 orang anak, nilai PAS > 6 memiliki
sensitivitas 94,9 %, spesifisitas 61,1 %. Menurut hasil penelitian Goulder (2008)
nilai PAS > 6 memiliki sensitivitas 87 % dan spesifisitas 59 %. Dapat disimpulkan
bahwa PAS > 6 memiliki sensitivitas dan spesifisitas yang baik bila PAS
dilakukan validasi.
Variabel-variabel independen yang dimasukkan ke dalam uji regresi
logistik biner adalah variabel yang dari analisis bivariat memiliki nilai p < 0,25
(Dahlan, 2011). Pada penelitian ini, dengan menggunakan uji regresi logistik biner
tidak ada perbedaan yang signifikan antara nilai PAS > 6 maupun jenis kelamin;
nyeri perut saat batuk, perkusi, atau melompat; demam; nyeri perut kuadran kanan
Universitas Sumatera Utara
bawah; leukositosis; serta neutrofilia dalam menunjang diagnosis apendisitis akut
pada anak (nilai p > 0,05). Dapat disimpulkan bahwa nilai PAS > 6 equivalen
dengan variabel-variabel lain menunjang diagnosis apendisitis akut pada anak.
Oleh karena itu, tidak dapat dirumuskan persamaan logistik menggunakan
variabel-variabel tersebut di atas untuk memprediksi kejadian apendisitis akut
pada anak.
Walaupun demikian, nilai PAS > 6 dapat membantu dokter untuk
menduga apendisitis akut pada anak karena berdasarkan Fisher’s exact test nilai
PAS > 6; nyeri perut saat batuk, perkusi, atau melompat memiliki hubungan yang
sangat signifikan dengan kejadian apendisitis akut pada anak (nilai p = 0,000).
Bila dibandingkan dengan variabel-variabel lain, nilai PAS >
6 memiliki
keakuratan yang paling baik dalam menegakkan diagnosis apendisitis akut pada
anak (akurasi = 91,67 %) sehingga dapat direkomendasikan sebagai alat untuk
menunjang diagnosis apendisitis akut pada anak secara cepat di unit gawat
darurat, terutama pada sarana pelayanan kesehatan primer dimana alat pencitraan
seperti ultrasonografi, apendikogram, dan CT-scan tidak tersedia (Satria, 2015).
Keputusan akhir untuk mendiagnosis apendisitis akut pada anak berada pada
klinisi yang diambil berdasarkan hasil anamnesis, pemeriksaan fisik, dan
pemeriksaan penunjang.
Penelitian-penelitian terdahulu belum ada yang meneliti tentang analisis
multivariat keakuratan PAS dalam menegakkan diagnosis apendisitis akut pada
anak. Namun, analisis multivariat telah dilakukan pada sistem skoring yang
serupa, yaitu Alvarado score. Berdasarkan analisis multivariat dengan
menggunakan uji regresi logistik pada 232 orang pasien, variabel-variabel pada
Alvarado score yang memiliki hubungan signifikan dengan diagnosis apendisitis
akut adalah penurunan nafsu makan (nilai p = 0,012), peningkatan jumlah
neutrofil segmen > 75 % (nilai p = 0,023), dan nyeri lepas (nilai p = 0,046)
sehingga direkomendasikan sebagai prediktor untuk mendiagnosis apendisitis
akut pada anak secara cepat di unit gawat darurat (Merhi et al., 2014).
Universitas Sumatera Utara
BAB 6
SIMPULAN DAN SARAN
6.1. Simpulan
Berdasarkan uji regresi logistik biner tidak ada perbedaan yang signifikan antara
nilai PAS > 6 maupun jenis kelamin; nyeri perut saat batuk, perkusi, atau
melompat; demam; maupun nyeri perut kuadran kanan bawah dengan apendisitis
akut pada anak (nilai p > 0,05). Berdasarkan analisis multivariat nilai PAS > 6
setara dengan variabel-variabel lain (jenis kelamin, nyeri; nyeri perut saat batuk,
perkusi, atau melompat; demam; serta nyeri perut kuadran kanan bawah) untuk
memprediksi apendisitis akut pada anak. Oleh karena itu, tidak dapat dirumuskan
persamaan logistik menggunakan variabel-variabel tersebut di atas untuk
memprediksi kejadian apendisitis akut pada anak.
6.2. Saran
Keputusan akhir untuk mendiagnosis apendisitis akut pada anak tetap berada pada
klinisi yang dibuat berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan
penunjang.
42
Universitas Sumatera Utara
METODOLOGI PENELITIAN
3.1. Desain Penelitian
Penelitian ini merupakan penelitian observasional yang menggunakan desain
prospektif. Analisis statistik bivariat menggunakan uji Pearson chi square bila
variabel kategorik berdistribusi normal atau Fisher exact test bila tidak
berdistribusi normal (Sastroasmoro, 2008), selanjutnya dilakukan analisis statistik
multivariat menggunakan uji regresi logistik biner (Dahlan, 2011).
3.2. Lokasi Penelitian
Penelitian ini dilakukan di RSUP Haji Adam Malik Medan karena RSUP Haji
Adam Malik Medan merupakan rumah sakit rujukan tertinggi di Sumatera Utara
dan rumah sakit pendidikan dengan sarana dan prasarana yang memadai untuk
melaksanakan
penelitian
ini dengan jumlah kasus yang cukup tinggi,
yaitu 60 kasus pada tahun 2009 (Ivan, 2009).
3.3. Populasi Penelitian
Adapun populasi penelitian terdiri dari populasi target dan populasi terjangkau
sebagaimana dijelaskan di bawah ini:
a. Populasi target: pasien anak dengan keluhan nyeri perut dan diduga
apendisitis.
b.
Populasi terjangkau: pasien anak yang berobat ke RSUP HAM dengan
keluhan nyeri perut dan diduga apendisitis.
3.4. Kriteria Inklusi dan Eksklusi
Subjek penelitian dipilih berdasarkan kriteria inklusi dan eksklusi sebagaimana
dirinci di bawah ini:
a.
Kriteria inklusi :
•
Pasien anak dengan keluhan nyeri perut yang diduga apendisitis
•
Bersedia mengikuti penelitian
21
Universitas Sumatera Utara
Kriteria eksklusi :
•
Onset nyeri perut lebih dari 72 jam
•
Anak yang memiliki riwayat operasi apendektomi
•
Anak yang belum bisa berbicara atau tidak kooperatif
•
Terdapat bukti adanya infeksi selain infeksi saluran cerna, seperti infeksi
saluran kemih dan infeksi saluran pernapasan.
3.5. Cara Pengambilan Sampel dan Besar Sampel
Pengambilan sampel akan dilakukan dengan cara consecutive sampling.
Jumlah sampel minimal yang dihitung berdasarkan rumus (Sastroasmoro, 2008):
z� + z�
x=
2
P
+3
0,5 x ln (1+r/1-r)
Keterangan :
z� : 1,645 (simpangan baku pada kesalahan tipe I 5% one tailed)
R
z� : 1,645 (baku pada kesalahan tipe II 5% one tailed)
R
r
: -0,736 (koefisien korelasi yang diperoleh dari pilot study)
x1 =
1,645 + 1,645
2
+ 3 = 12,25 + 3 = 15,25
0,5 x ln (1-0,736/1+0,736)
x 1 = x 2 = 16 orang
Maka jumlah sampel minimal penelitian ini adalah 16 orang untuk kelompok uji
dan 16 orang untuk kelompok kontrol.
Universitas Sumatera Utara
3.6. Kerangka Konsep
Jenis kelamin
Umur
Nyeri perut
saat batuk,
perkusi,
lompat
Penurunan
nafsu
makan
Demam
Mual atau
muntah
Apendisitis
akut
Nyeri perut
kuadran
kanan
bawah
Leukositosis
Neutrofilia
Migrasi nyeri
perut
PAS≥ 6
Variabel
independen
Variabel
dependen
Universitas Sumatera Utara
3.7. Definisi Operasional
Dalam penelitian ini, peneliti menggunakan istilah-istilah yang didefinisikan
sebagai berikut :
•
Apendisitis akut pada anak adalah diagnosis apendisitis akut pada individu
yang belum mencapai ulang tahun ke-18 ditegakkan berdasarkan gejala
klinis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang, dan dikonfirmasi melalui
pemeriksaan histopatologi berupa gambaran infiltrasi neutrofilik pada
muskularis propria jaringan apendiks.
•
Jenis kelamin adalah jenis kelamin yang tertulis pada rekam medis pasien,
dibagi menjadi dua kelompok yaitu laki-laki dan perempuan.
•
Umur adalah umur dalam hitungan tahun pada saat pasien masuk dalam
penelitian sesuai dengan tanggal lahir yang tertera pada rekam medis, dibagi
menjadi dua kelompok yaitu < 10 tahun dan > 10 tahun berdasarkan rerata
umur subjek penelitian.
•
Nyeri perut saat batuk, perkusi, atau melompat adalah rasa nyeri pada perut
yang dikeluhkan pasien atau yang diperoleh dari anamnesis dimana nyeri
terutama dirasakan saat pasien batuk atau melompat, atau pada pemeriksaan
fisik ditemukan nyeri saat perkusi abdomen.
•
Penurunan nafsu makan adalah nafsu makan yang berkurang dibandingkan
dengan saat pasien tidak merasakan nyeri perut, diperoleh dari auto
anamnesis atau alloanamnesis terhaap orang tua atau pengasuh pasien.
•
Demam adalah suhu aksila > 38,0 0C yang diukur dengan termometer digital
terkalibrasi (Satria, 2015).
•
Nyeri perut kuadran kanan bawah adalah rasa nyeri pada perut yang
terlokalisasi di kuadran kanan bawah yang diperoleh dari anamnesis atau
pemeriksaan fisik saat palpasi abdomen.
•
Leukositosis adalah peningkatan jumlah leukosit > 10.000/mm3 dari
pemeriksaan darah lengkap yang tertulis pada rekam medis pasien saat pasien
masuk dalam penelitian (Satria, 2015).
•
Neutrofilia adalah peningkatan jumlah neutrofil > 7.500/mm3 dari
pemeriksaan darah lengkap yang tertulis pada rekam medis pasien saat pasien
masuk dalam penelitian (Satria, 2015).
Universitas Sumatera Utara
•
Migrasi nyeri perut adalah nyeri perut berpindah, dimana awalnya nyeri
dirasakan pada regio epigastrium, kemudian rasa nyeri pindah ke regio
periumbilikus dan akhirnya menetap di kuadran kanan bawah yang diperoleh
dari anamnesis pasien.
•
Nilai PAS > 6 adalah jumlah dari variabel-variabel PAS yang ditemukan pada
pasien berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik serta laboratorium,
dibagi menjadi dua kelompok yaitu > 6 dan < 6 berdasarkan hasil penelitian
Satria (2015).
3.8. Teknik Pengambilan Data Penelitian
Data yang akan digunakan dalam penelitian ini adalah data primer
Pediatric Appendicitis Score (PAS) yang diperoleh dari autoanamnesis dan
alloanamnesis, serta pemeriksaan fisik dan darah lengkap. Semua pasien anak
yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi dicatat data demografinya dan
dihitung nilai PAS-nya. Subjek penelitian dengan nilai PAS < 6, diobservasi
selama 72 jam di rumah sakit dan dioperasi apendektomi bila nilai PAS
meningkat. Namun, bila nilai PAS tidak meningkat subjek penelitian dianggap
tidak menderita apendisitis akut dan tidak dioperasi apendektomi, lalu
dikonsulkan ke departemen pediatri. Sebaliknya, subjek penelitian dengan nilai
PAS > 6 dioperasi apendektomi. Jaringan apendiks subjek penelitian yang telah
dioperasi
apendektomi
diperiksa
histopatologinya.
Subjek
penelitian
dikelompokkan menjadi dua kategori, yaitu apendisitis akut dan bukan apendisitis
akut. Teknik pengambilan data dilakukan secara tersamar tunggal dimana ahli
patologi anatomi yang memeriksa histopatologi jaringan apendiks subjek
penelitian tidak mengetahui nilai PAS subjek penelitian tersebut.
3.9. Pengolahan dan Analisis Data
Data penelitian akan dianalisis dengan bantuan program komputer SPSS versi 17
dengan proses sebagai berikut :
a.
Editing: memeriksa ketepatan dan kelengkapan data pada lembar pengamatan
subjek penelitian.
b.
Coding: pemberian kode dan penomoran.
Universitas Sumatera Utara
c.
Entry : memasukkan data ke dalam komputer.
d.
Cleaning: memeriksa semua data yang telah dimasukkan ke dalam komputer
untuk menghindari kesalahan dalam pemasukan data
e.
Saving: penyimpanan data.
f.
Analisis data: pada analisis data karakteristik variabel-variabel penelitian
dilaporkan dalam persentase bila variabel kategorik, sedang untuk variael
numerik dilaporkan dalam mean + standard deviasi bila variabel berdistribusi
normal atau median (maximum - minimum) bila data tidak berdistribusi
normal. Dilakukan uji normalitas terhadap setiap variabel, bila variabel
berdistribusi
normal
maka
uji
normalitas
yang
digunkan
adalah
Kolmogorov-Semirnov, sedangkan bila tidak berdistribusi normal maka uji
normalitas yang digunakan adalah Shapiro-Wilk. Setiap variabel diuji dengan
Pearson chi square atau Fisher’s exact test untuk mengetahui signifikansi
hubungan variabel tersebut dengan kejadian apendisitis akut pada anak,
selanjutnya
dihitung
sensitivitas,
spesifisitas,
serta
akurasinya
(Sastroasmoro, 2008). Variabel-variabel yang memiliki nilai p < 0,25
dilakukan analisis multivariat dengan uji regresi logistik biner untuk
mengetahui variabel-variabel apa saja yang paling berhubungan dengan
kejadian apendisitis akut pada anak dan mendapatkan persamaan logistik
menggunakan variabel-variabel tersebut untuk memprediksi kejadian
apendisitis akut pada anak. Variabel-variabel yang memiliki nilai p < 0,05
dianggap memiliki hubungan yang signifikan dengan kejadian apendisitis
akut (Dahlan, 2011).
Universitas Sumatera Utara
BAB 4
HASIL PENELITIAN
Penelitian ini melibatkan 36 orang subjek penelitian. Karakteristik subjek
penelitian dirinci pada tabel 4.1.
Tabel 4.1. Karakteristik subjek penelitian berdasarkan jenis kelamin, umur, suhu
tubuh, jumlah leukosit, jumlah neutrofil dan apendisitis akut pada anak
Variabel
Jenis kelamin
Laki-laki
Perempuan
Umur
Suhu tubuh
Jumlah leukosit
Jumlah neutrotil
n = 36
20 (55,56 %)a
16 (44,44 %)a
11,67 + 4,02 tahunb
38,2 (36,5 – 39,3) oC c
11.425 (5.600 – 34.700) /mm3 c
8.538,13 (1495 – 28.092) sel/mikroliter c
18 (50 %)a
18 (50 %)a
Apendisitis akut
Bukan apendisitis akut
Keterangan:
a
: n (%) untuk data kategorik
b
: mean + standard deviasi untuk data numerik berdistribusi normal
c
: median (minimum – maximum) untuk data numerik tidak bedistribusi normal
Dari tabel 4.1. dapat disimpulkan bahwa subjek penelitian dengan jenis
kelamin laki-laki 20 orang dan perempuan 16 orang. Berdasarkan analisis data
Shapiro Wilk variabel umur memiliki nilai p > 0,05 maka data tersebut
berdistribusi normal; sedangkan variabel suhu tubuh, jumlah leukosit, dan jumlah
neutrofil tidak berdistribusi normal dengan nilai p < 0,05. Rerata umur subjek
penelitian adalah 11,67 + 4,02 tahun. Median suhu tubuh subjek penelitian
38,2 oC dengan suhu terendah 36,5 oC dan suhu tertinggi 39,3 oC. Median jumlah
leukosit subjek penelitian 11.425/mm3 dengan nilai minimum 5.600/mm3 dan
maksimum 34.700/mm3. Median jumlah neutrofil 8.538,13 sel/mikroliter dengan
nilai minimum 1495 sel/mikroliter dan maksimum 28.092 sel/mikroliter.
Dari 36 orang subjek penelitian, sebanyak 18 orang menderita penyakit apendisitis
akut (kelompok studi), sedangkan 18 orang bukan penderita apendisitis akut
(kelompok kontrol).
27
Universitas Sumatera Utara
Tabel 4.2. Hubungan jenis kelamin dengan apendisitis akut pada anak
Jenis Kelamin
Perempuan
Laki-laki
Total
Kelompok
apendisitis akut
10
8
18
Kelompok bukan
apendisitis akut
6
12
18
Total
16
20
36
Dari tabel 4.2. dapat disimpulkan bahwa penderita apendisitis akut pada
anak jumlah perempuan hampir sama dengan laki-laki. Perbandingan perempuan
dengan laki-laki 1,25 : 1. Jenis kelamin memiliki sensitivitas 55,56 %, spesifisitas
66,67 %, dan akurasi 61,11 % dalam menunjang diagnosis apendisitis akut pada
anak.
Berdasarkan rerata usia subjek penelitian 11,67 + 4,02 tahun, umur subjek
penelitian dapat dikelompokkan menjadi 2 kelompok, yaitu kelompok
umur > 10 tahun dan kelompok umur < 10 tahun.
Tabel 4.3. Hubungan kelompok usia dengan apendisitis akut pada anak
Kelompok umur
> 10 tahun
< 10 tahun
Total
Kelompok
apendisitis akut
11
7
18
Kelompok bukan
apendisitis akut
12
6
18
Total
23
13
36
Dari tabel 4.3. dapat disimpulkan bahwa kelompok umur > 10 tahun lebih
banyak dijumpai pada kelompok apendisitis akut, yaitu sebanyak 11 orang.
Sedangkan pada kelompok bukan apendisitis akut usia > 10 tahun dijumpai
sebanyak 61,11 %. Berdasarkan Fisher’s exact test, tidak ada perbedaan yang
signifikan variabel kelompok usia pada kelompok apendisitis akut dibandingkan
dengan kelompok bukan apendisitis akut (nilai p = 0,5). Kelompok
umur > 10 tahun memiliki sensitivitas 61,11 %, spesifisitas 33,33 %, dan
akurasi 47,22 % untuk menunjang diagnosis apendisitis akut pada anak.
Universitas Sumatera Utara
Tabel 4.4. Hubungan nyeri perut saat batuk, perkusi, atau melompat dengan
apendisitis akut pada anak
Nyeri perut saat
batuk, perkusi atau
melompat
Ya
Tidak
Total
Kelompok
apendisitis akut
Kelompok bukan
apendisitis akut
Total
15
3
18
4
14
18
19
19
36
Dari tabel 4.4. dapat disimpulkan bahwa keluhan nyeri perut saat batuk,
perkusi, atau melompat lebih sering dijumpai pada kelompok apendisitis akut
yaitu sebanyak 15 orang. Berdasarkan Fisher’s exact test, keluhan nyeri perut saat
batuk, perkusi, atau melompat secara signifikan lebih sering dijumpai pada
kelompok
apendisitis
akut
daripada
kelompok
bukan
apendisitis
akut
(nilai p = 0,000). Keluhan nyeri perut saat batuk, perkusi, atau melompat memiliki
sensitivitas 83,33 %, spesifisitas 77,78 %, dan akurasi 80,55 % dalam menunjang
diagnosis apendisitis akut pada anak.
Tabel 4.5. Hubungan penurunan nafsu makan dengan apendisitis akut pada anak
Penurunan nafsu
makan
Ya
Tidak
Total
Kelompok
apendisitis akut
13
5
18
Kelompok bukan
apendisitis akut
13
5
18
Total
26
10
36
Dari tabel 4.5. dapat disimpulkan bahwa keluhan nafsu makan menurun
dijumpai dengan jumlah yang sama pada kelompok apendisitis akut dan bukan
apendisitis akut, yaitu sebanyak 13 orang. Berdasarkan Fisher’s exact test,
penurunan nafsu makan pada kelompok apendisitis akut tidak berbeda secara
signifikan
dibandingkan
dengan
kelompok
bukan
apendisitis
akut
(nilai p = 0,644). Penurunan nafsu makan memiliki sensitivitas 72,22 %,
spesifisitas 38,46 %, akurasi 50 % dalam menunjang diagnosis apendisitis akut
pada anak.
Universitas Sumatera Utara
Tabel 4.6. Hubungan demam dengan apendisitis akut pada anak
Demam
Ya
Tidak
Total
Kelompok
apendisitis akut
17
1
18
Kelompok bukan
apendisitis akut
9
9
18
Total
26
10
36
Dari tabel 4.6. dapat disimpulkan bahwa demam lebih sering dijumpai
pada kelompok apendisitis akut, yaitu sebanyak 17 orang. Berdasarkan Fisher’s
exact test, demam secara signifikan lebih sering dijumpai pada kelompok
apendisitis akut daripada kelompok bukan apendisitis akut (nilai p = 0,004).
Demam memiliki sensitivitas 94,44 %, spesifisitas 50 %, dan akurasi 72,22 %
dalam menunjang diagnosis apendisitis akut pada anak.
Tabel 4.7. Hubungan keluhan nyeri perut kuadran kanan bawah dengan
apendisitis akut pada anak
Nyeri perut kuadran
kanan bawah
Ya
Tidak
Total
Kelompok
apendisitis akut
18
0
18
Kelompok bukan
apendisitis akut
12
6
18
Total
30
6
36
Dari tabel 4.7. dapat disimpulkan bahwa keluhan nyeri perut kuadran
kanan bawah dijumapi pada semua pasien dalam kelompok apendisitis akut.
Berdasarkan Fisher’s exact test, keluhan nyeri perut kuadran kanan bawah secara
signifikan lebih sering dijumpai pada kelompok apendisitis akut daripada
kelompok bukan apendisitis akut (nilai p = 0,01). Nyeri perut kuadran kanan
bawah memiliki sensitivitas 100 %, spesifisitas 33,33 %, dan akurasi 66,67 %
dalam menunjang diagnosis apendisitis akut pada anak.
Tabel 4.8. Hubungan leukositosis dengan apendisitis akut pada anak
Leukositosis
Kelompok
apendisitis akut
Kelompok bukan
apendisitis akut
Total
Ya
Tidak
Total
14
4
18
6
12
18
20
16
36
Universitas Sumatera Utara
Dari tabel 4.8. dapat disimpulkan bahwa leukositosis lebih sering dijumpai
pada kelompok apendisitis akut pada anak, yaitu sebanyak 14 orang. Berdasarkan
Fisher’s exact test, leukositosis secara signifikan lebih sering dijumpai pada
kelompok apendisitis akut dibandingkan dengan kelompok bukan apendisitis akut
(nilai p = 0,009). Leukositosis memiliki sensitivitas 77,78 %, spesifisitas 66,67 %,
dan akurasi 72,22 % dalam mendiagnosis apendisitis akut pada anak.
Tabel 4.9. Hubungan mual atau muntah dengan apendisitis akut pada anak
Mual atau muntah
Ya
Tidak
Total
Kelompok
apendisitis akut
12
6
18
Kelompok bukan
apendisitis akut
13
5
18
Total
25
11
36
Dari tabel 4.9. dapat disimpulkan bahwa keluhan mual atau muntah tidak
lebih sering dijumpai pada kelompok apendisitis akut, yaitu sebanyak 12 orang
paa kelompok apendisitis akut dan 13 orang pada kelompok bukan apendisitis
akut. Berdasarkan Fisher’s exact test, tidak ada perbedaan yang signifikan
variabel keluhan mual atau muntah pada kelompok apendisitis akut dibandingkan
dengan kelompok bukan apendisitis akut (nilai p = 0,5). Keluhan mual atau
muntah memiliki sensitivitas 66,67 %, spesifisitas 27,78 %, dan akurasi 47,22 %
dalam menunjang diagnosis apendisitis akut pada anak.
Tabel 4.10. Hubungan neutrofilia dengan apendisitis akut pada anak
Neutrofilia
Ya
Tidak
Total
Kelompok
apendisitis akut
12
6
18
Kelompok bukan
apendisitis akut
7
11
18
Total
19
17
36
Dari tabel 4.10. dapat disimpulkan bahwa neutrofilia lebih sering dijumpai
pada kelompok apendisitis akut, yaitu sebanyak 12 orang. Berdasarkan Fisher’s
exact test, neutrofilia lebih sering dijumpai pada kelompok apendisitis akut
dibandingkan dengan kelompok bukan apendisitis akut, tetapi secara statistik
Universitas Sumatera Utara
tidak signifikan (nilai p = 0,091). Neutrofilia memiliki sensitivitas 66,67 %,
spesifisitas 61,11 %, dan akurasi 63,89 % dalam menunjang diagnosis apendisitis
akut pada anak.
Tabel 4.11. Hubungan nyeri perut bermigrasi dengan apendisitis akut pada anak
Nyeri perut yang
bermigrasi
Ya
Tidak
Total
Kelompok
apendisitis akut
10
8
18
Kelompok bukan
apendisitis akut
8
10
18
Total
18
18
36
Dari tabel 4.11. dapat disimpulkan bahwa keluhan nyeri perut yang
bermigrasi lebih sering dijumpai pada kelompok apendisitis akut, yaitu sebanyak
10 orang. Berdasarkan Fisher’s exact test, nyeri perut yang bermigrasi lebih
sering dijumpai pada kelompok apendisitis dibandingkan dengan kelompok bukan
apendisitis akut, tetapi secara statistik tidak signifikan (nilai p = 0,37). Nyeri perut
yang bermigrasi memilki sensitivitas 55,56 %, spesifisitas 55,56 %, dan akurasi
55,56 % dalam mendiagnosis apendisitis akut pada anak.
Tabel 4.12. Hubungan nilai PAS dengan apendisitis akut pada anak
Kategori PAS
PAS > 6
PAS < 6
Total
Hasil histopatologi
Apendisitis akut
Bukan apendisitis
akut
18
3
0
15
18
18
Total
21
15
36
Dari tabel 4.12. dapat disimpulkan bahwa dengan menggunakan cut off
point nilai PAS > 6, sebanyak 85,7 % subjek penelitian memiliki hasil histologi
apendisitis akut, sebanyak 9,5 % subjek penelitian memiliki hasil histologi proses
radang kronis spesifik tuberkulosis, dan 4,8 % subjek penelitian memiliki hasil
histologi divertikulum Meckle. Sedangkan pada nilai PAS < 6 100 % subjek
penelitian yang setelah diobservasi selama tiga hari tetap memiliki nilai PAS < 6
dan dianggap bukan apendisitis. Berdasarkan Fisher’s exact test, nilai PAS > 6
secara signifikan memiliki insidensi apendisitis akut pada anak lebih tinggi
daripada nilai PAS < 6 (nilai p = 0,000). Nilai PAS > 6 memiliki
Universitas Sumatera Utara
sensitivitas 100 %, spesifisitas 83,33 %, dan akurasi 91,67 % dalam menunjang
diagnosis apendisitis akut pada anak.
Tabel 4.13. Signifikansi hubungan variabel-variabel dikotomi subjek penelitian
dengan apendisitis akut pada anak
Variabel
Jenis kelamin (perempuan)
Umur ( > 10 tahun)
Nyeri perut saat batuk, perkusi, atau melompat
Penurunan nafsu makan
Demam
Mual atau muntah
Nyeri perut kuadran kanan bawah
Leukositosis
Neutrofilia
Migrasi nyeri perut
Nilai PAS > 6
Nilai p
0,157
0,5
0,000
0,644
0,004
0,5
0,01
0,009
0,091
0,37
0,000
Dari tabel 4.13. dapat disimpulkan bahwa variabel yang memiliki nilai
p < 0,25 adalah jenis kelamin (nilai p = 0,157); nyeri perut saat batuk, perkusi,
atau melompat (nilai p = 0,000); demam (nilai p = 0,004); nyeri perut kuadran
kanan bawah (nilai p = 0,01); leukositosis (nilai p = 0,009); neutrofilia (nilai p =
0,091); nilai PAS > 6 (nilai p = 0,000). Variabel-variabel tersebut dilakukan
analisis multivariat dengan uji regresi logistik biner sebagaimana dirinci pada
tabel 4.14.
Universitas Sumatera Utara
Tabel 4.14. Analisis multivariat jenis kelamin; nyeri perut saat batuk, perkusi,
melompat; demam, nyeri perut kanan bawah, nilai PAS > 6 dengan apendisitis
akut pada anak menggunakan uji regresi logistik biner
Step 1
Nilai PAS > 6
Leukositosis
Neutrofilia
Nyeri perut kanan
bawah
Demam
Nyeri perut saat
batuk
Perempuan
Konstanta
Step 2
Nilai PAS > 6
Neutrofilia
Nyeri perut kanan
bawah
Demam
Nyeri perut saat
batuk
Perempuan
Konstanta
Step 3
Nilai PAS > 6
Neutrofilia
Nyeri perut kanan
bawah
Demam
Nyeri perut saat
batuk
Konstanta
Step 4
Nilai PAS > 6
Neutrofilia
Demam
Nyeri perut saat
batuk
Konstanta
Koefisien
(B)
Nilai p
(sig.)
OR
(Exp.B)
-56,117
-1,787
38,042
-0,875
0,997
1,000
0,999
1,000
0
0,167
3,322
0,417
0
0
0
0
-
-38,015
-19,351
0,998
0,998
0
0
0
0
-
0,577
57,482
1,000
0,998
1,781
9,208
0
-
-56,660
36,792
-0,893
0,997
0,998
1,000
0
9,516
0,410
0
0
0
-
-38,532
-19,345
0,997
0,998
0
0
0
0
-
0,595
58,004
0,998
1,814
1,552
0
-
-56,658
36,775
-0,539
0,997
0,998
1,000
0
9,362
0,584
0
0
0
-
-38,783
-19,596
0,997
0,998
0
0
0
0
-
58,511
0,997
2,577
-56,894
36,777
-38,783
-19,593
0,997
0,998
0,997
0,998
0
9,379
0
0
0
0
0
0
-
58,207
0,997
1,901
CI 95%
MiniMaksimum
Mum
Universitas Sumatera Utara
Dari tabel 4.14. diketahui bahwa berdasarkan hasil analisis uji regresi
logistik biner tidak ada perbedaan yang signifikan antara nilai PAS > 6 maupun
leukositosis; neutrofilia; nyeri perut kuadran kanan bawah; demam; nyeri perut
saat batuk, perkusi, atau melompat; jenis kelamin perempuan dalam menjunjang
diagnosis apendisitis akut pada anak (nilai p > 0,05). Dapat disimpulkan bahwa
nilai PAS > 6 equivalen dengan variabel-variabel lain untuk memprediksi
apendisitis akut pada anak. Oleh karena itu, tidak dapat dirumuskan persamaan
logistik menggunakan variabel-variabel tersebut di atas untuk memprediksi
kejadian apendisitis akut pada anak.
Universitas Sumatera Utara
BAB 5
PEMBAHASAN
Risiko menderita apendisitis akut berdasarkan jenis kelamin bervariasi pada
beberapa penelitian. Hasil penelitian ini menunjukkan apendisitis akut pada anak
perempuan hampir sama dengan laki-laki, dengan perbandingan 1,25 : 1 (nilai p =
0,157). Hasil penelitian Narsule et al. (2011) pada 202 pasien anak yang
dilakukan apendektomi di Amerika Serikat, dimana apendisitis akut pada anak
lebih sering dijumpai pada laki-laki daripada perempuan, dengan perbandingan
1,16 : 1. Hasil penelitian Saucier et al. (2013) menunjukkan bahwa insidensi
apendisitis akut pada anak relatif sama baik pada laki-laki maupun perempuan,
yaitu 1,08 : 1. Begitu juga pada penelitian Goulder (2008) yang melaporkan
bahwa insidensi apendisitis akut pada anak laki-laki berbanding perempuan
sebesar 1 : 1. Dapat disimpulkan bahwa jenis kelamin tidak berhubungan dengan
kejadian apendisitis akut pada anak.
Rata-rata umur subjek penelitian pada kelompok apendisitis akut pada
anak adalah 11,61 + 4,02 tahun. Hasil penelitian ini tidak jauh berbeda dengan
penelitian Saucier et al. (2013), dimana rata-rata usia penderita apendisitis akut
pada anak 10,7 + 3,64 tahun. Begitu juga dengan hasil penelitian Mandeville et al.
(2011), dimana median usia penderita apendisitis akut pada anak adalah 9,8 tahun.
Hal ini sesuai dengan literatur, bila ditinjau dari segi usia, insidensi apendisitis
akut meningkat secara bertahap sejak lahir, mencapai puncak pada usia belasan
tahun, dan menurun secara perlahan-lahan pada lansia. Hal ini karena hiperplasia
limfoid lebih sering dijumpai pada usia tersebut (Craig, 2013).
Keluhan nyeri perut kuadran kanan bawah dijumpai pada 100 % subjek
penelitian dalam kelompok apendisitis akut pada anak. Hasil penelitian ini juga
tidak jauh berbeda dengan penelitian Samuel (2002), dimana keluhan nyeri perut
kuadran kanan bawah dialami oleh 84 % penderita apendisitis akut pada anak.
Begitu juga penelitan Goldman et al. (2008), dimana keluhan nyeri perut kanan
bawah dijumpai pada 80 % penderita apendisitis akut pada anak. Pasien dengan
apendiks normal bisa mengeluhkan nyeri perut kuadran kanan bawah yang
disebabkan oleh inflamasi dalam rongga abdomen, misalnya enteritis dan penyakit
36
Universitas Sumatera Utara
gastrointestinal lainnya (Wu et al., 2012). Hal ini sesuai dengan literatur bahwa
walaupun nyeri abdomen kuadran kanan bawah ditemukan pada 96 % pasien, ini
bukan merupakan temuan spesifik (Craig, 2013).
Bila dibandingkan dengan kelompok bukan apendisitis keluhan nyeri perut
kuadran kanan bawah secara signifikan lebih sering dijumpai pada kelompok
apendisitis akut pada anak (nilai p = 0,01). Adapun patofisologi nyeri perut
kuadran kanan bawah adalah pada apendisitis akut, terjadi inflamasi pada
apendiks, terbentuk eksudat pada permukaan serosa dari apendiks. Ketika eksudat
mencapai peritoneum parietal, timbul nyeri yang lebih intens dan terlokalisasi
pada abdomen kuadran kanan bawah. Hal ini disebut juga gejala klasik apendisitis
(Lee, 2013).
Nyeri saat batuk, perkusi, melompat dijumpai pada 83,3 % kelompok
apendisitis akut pada anak. Hasil penelitian ini tidak jauh berbeda dengan
penelitian Goldman (2008), dimana nyeri saat batuk/ perkusi/ melompat dijumpai
pada 72 % penderita apendisitis akut pada anak. Sedangkan penelitian Samuel
(2002), menunjukkan bahwa nyeri saat batuk/ perkusi/ melompat dijumpai pada
96 % penderita apendisitis akut pada anak.
Keluhan nyeri perut kuadran kanan bawah memiliki hubungan yang paling
kuat bila dibandingkan dengan gambaran klinis lain, dimana keluhan ini secara
signifikan lebih sering dijumpai pada kelompok apendisitis akut pada anak
dibandingkan
dengan
kelompok
bukan
apendisitis
akut
pada
anak
(nilai p = 0,000). Hal ini sesuai dengan literatur bahwa temuan fisik yang paling
spesifik pada apendisitis adalah nyeri lepas, nyeri pada perkusi, dan rigiditas
(Craig, 2013).
Demam dijumpai pada 94,4 % kelompok apendisitis akut pada anak. Hasil
penelitian ini tidak jauh berbeda dengan penelitian Samuel (2002), dimana demam
dijumpai pada 87 % penderita apendisitis akut pada anak. Namun, hasil penelitian
ini berbeda dengan penelitian Goldman (2008), dimana demam hanya dijumpai
pada 59 % penderita apendisitis akut pada anak. Dapat disimpulkan bahwa
demam tidak selalu dijumpai pada apendisitis akut pada anak. Hal ini mungkin
disebabkan oleh perbedaan imunitas setiap anak. Pada anak dengan sistem imun
yang kuat, reaksi inflamasi akan lebih hebat dan memicu demam, sedangkan pada
Universitas Sumatera Utara
anak dengan sistem imun yang lemah, reaksi inflamasi tidak adekuat sehingga
demam tidak dijumpai. Imunitas anak dipengaruhi oleh berbagai faktor, seperti
status gizi, usia, ada atau tidaknya komorbid lain yang menyebabkan penekanan
sistem imun, dll.
Bila dibandingkan dengan kelompok bukan apendisitis akut, demam
secara signifikan lebih sering dijumpai pada kelompok apendisitis akut
(nilai p = 0,004).
Jumlah leukosit lebih dari 10.000/mm3 (leukositosis) dijumpai pada
77,8 % penderita apendisitis akut pada anak. Hasil penelitian ini tidak jauh
berbeda dengan hasil penelitian Samuel (2002), dimana leukositosis dijumpai
pada 81 % penderita apendisitis akut pada anak. Begitu juga penelitian Goldman
(2008), dimana leukositosis dijumpai pada 88 % penderita apendisitis akut pada
anak. Hal ini sesuai dengan literatur bahwa jumlah leukosit meningkat pada
70 – 90 % kasus apendisitis akut.
Hasil
penelitian
ini
menunjukkan
leukositosis
memiliki
sensitivitas 77,78 %, spesifisitas 66,67 %, dan akurasi 72,22 % dalam menunjang
diagnosis apendisitis akut pada anak. Berdasarkan tiga buah penelitian terdahulu,
jumlah leukosit lebih dari 14.900 – 15.000 sel/µL memiliki akurasi diagnosis
apendisitis yang rendah, dengan sensitivitas 19 – 60 %, spesifisitas 44 – 85 %.
Sementara itu, berdasarkan 4 penelitian lain jumlah leukosit lebih dari
10.000 – 10.100 sel/µL memiliki spesifisitas yang rendah (29 – 76 %) tapi
sensitivitas mencapai 92 % (DynaMed, 2013). Oleh karena itu, dapat disimpulkan
bahwa leukositosis tidak akurat untuk mendiagnosis apendisitis akut pada anak.
Hal ini karena leukositosis tidak hanya disebabkan oleh apendisitis akut pada
anak, tetapi juga disebabkan oleh proses inflamasi dan infeksi lainnya.
Peningkatan jumlah neutrofil lebih dari 7.500/mm3 (neutrofilia) 66,7 %
penderita apendisitis akut pada anak. Hasil penelitian Samuel (2002)
mengemukakan bahwa peningkatan jumlah neutrofil dijumpai pada 80 %
penderita
apendisitis
akut
pada
anak.
Begitu
juga
dengan
penelitian
Goldman (2008), dimana peningkatan jumlah neutrofil dijumpai pada 84 %
penderita apendisitis akut pada anak.
Universitas Sumatera Utara
Hasil penelitian ini menunjukkan neutrofilia memiliki sensitivitas
66,67 %, spesifisitas 61,11 %, dan akurasi 63,89 % dalam mendiagnosis
apendisitis akut pada anak. Berdasarkan
literatur diketahui bahwa jumlah
neutrofil kurang dari 7.500/mm3 dapat mengeksklusi apendisitis pada anak
(level 2 [mid level] evidence) (DynaMed, 2013).
Nyeri perut yang bermigrasi dijumpai pada 55,6 % penderita apendisitis
akut pada anak. Hasil penelitian ini ini tidak jauh berbeda dengan penelitian
Goldman (2008), dimana nyeri perut yang bermigrasi dijumpai pada 46 %
penderita apendisitis akut pada anak. Sedangkan penelitian Samuel (2002)
menunjukkan bahwa nyeri perut yang bermigrasi dijumpai pada 80 % penderita
apendisitis akut pada anak.
Hasil penelitian ini menunjukkan keluhan nyeri perut yang bermigrasi
memiliki sensitivitas 55,56 %, spesifisitas 55,56 %, dan akurasi 55,56 % dalam
menunjang diagnosis apendisitis akut pada anak. Nyeri perut yang bermigrasi
merupakan gejala klasik apendisitis. Hal ini sesuai dengan literatur bahwa gejala
klasik apendisitis hanya dijumpai pada 55 % kasus, yaitu jika apendiks berada di
anterior (Lee, 2013). Gejala diawali oleh nyeri perut di periumbilikus yang
memberat dalam 24 jam. Nyeri menjadi lebih tajam dan berpindah ke fosa iliaka
kanan, lalu menetap (Lee, 2013 dan DynaMed, 2013).
Mual atau muntah dijumpai pada 66,7 % penderita apendisitis akut pada
anak. Hasil penelitian ini tidak jauh berbeda dengan penelitian Goldman (2008),
dimana mual atau muntah dijumpai pada 75 % penderita apendisitis akut pada
anak. Sedangkan penelitian Samuel (2002) menunjukkan bahwa mual/ muntah
dijumpai pada 86 % penderita apendisitis akut pada anak.
Hasil penelitian ini menunjukkan keluhan mual atau muntah memiliki
sensitivitas 66,67 %, spesifisitas 27,78 %, dan akurasi 47,22 % dalam menunjang
diagnosis apendisitis akut pada anak. Mual atau muntah terjadi karena obstruksi
apendiks yang terus berlangsung menyebabkan tekanan intraluminal terus
meningkat sehingga terjadi distensi apendiks. Distensi apendiks merangsang nyeri
viseral yang khas di daerah epigastrik atau periumbilikus karena apendiks
dipersarafi oleh pleksus saraf torakal sepuluh (T 10) (Saucier, 2013 dan Minkes,
2013).
Universitas Sumatera Utara
Penurunan nafsu makan dijumpai pada 72,2 % penderita apendisitis akut
pada anak. Hasil penelitian ini tidak jauh berbeda dengan hasil penelitian
Goldman (2008) dimana penurunan nafsu makan dijumpai pada 68 % penderita
apendisitis akut pada anak. Sedangkan penelitian Samuel (2002) menunjukkan
bahwa penurunan nafsu makan dijumpai pada 88 % apendisitis akut pada anak.
Hasil penelitian ini menunjukkan keluhan penurunan nafsu makan
memiliki sensitivitas 72,22 %, spesifisitas 38,46 %, akurasi 50 % dalam
menunjang diagnosis apendisitis akut pada anak. Nyeri viseral yang timbul akibat
obstruksi apendiks menyebabkan penderita apendisitis akut mual atau muntah
sehingga nafsu makan menurun.
Pada nilai PAS > 6, sebanyak 100% subjek penelitian memiliki hasil
histologi apendisitis akut, sedangkan pada nilai PAS < 6 terdapat dua subjek
penelitian yang setelah diobservasi selama tiga hari tetap memiliki nilai PAS < 6
dan dianggap bukan apendisitis. Nilai > 6 secara signifikan memiliki insidensi
apendisitis akut pada anak lebih tinggi daripada nilai PAS < 6 (nilai p = 0,000).
Dengan
menggunakan
cut-off-point
nilai
PAS
>
6
memiliki
sensitivitas 100 %, spesifisitas 83,33 %, dan akurasi 91,67 %. Hasil penelitian ini
sesuai dengan literatur bahwa PAS > 6 yang telah divalidasi memiliki
sensitivitas 100 % dan spesifisitas 92 % (Humes et al., 2011). Dua penelitian
prospektif yang mengikutsertakan 588 orang dan 287 orang anak menunjukkan
bahwa PAS > 6 memiliki sensitivitas 77 – 88 % dan spesifisitas 65 – 50 %
(Schneider et al., 2007 dan Mandeville et al., 2011). Menurut hasil penelitian Wu
et al. (2012) yang mengikutsertakan 1.562 orang anak, nilai PAS > 6 memiliki
sensitivitas 94,9 %, spesifisitas 61,1 %. Menurut hasil penelitian Goulder (2008)
nilai PAS > 6 memiliki sensitivitas 87 % dan spesifisitas 59 %. Dapat disimpulkan
bahwa PAS > 6 memiliki sensitivitas dan spesifisitas yang baik bila PAS
dilakukan validasi.
Variabel-variabel independen yang dimasukkan ke dalam uji regresi
logistik biner adalah variabel yang dari analisis bivariat memiliki nilai p < 0,25
(Dahlan, 2011). Pada penelitian ini, dengan menggunakan uji regresi logistik biner
tidak ada perbedaan yang signifikan antara nilai PAS > 6 maupun jenis kelamin;
nyeri perut saat batuk, perkusi, atau melompat; demam; nyeri perut kuadran kanan
Universitas Sumatera Utara
bawah; leukositosis; serta neutrofilia dalam menunjang diagnosis apendisitis akut
pada anak (nilai p > 0,05). Dapat disimpulkan bahwa nilai PAS > 6 equivalen
dengan variabel-variabel lain menunjang diagnosis apendisitis akut pada anak.
Oleh karena itu, tidak dapat dirumuskan persamaan logistik menggunakan
variabel-variabel tersebut di atas untuk memprediksi kejadian apendisitis akut
pada anak.
Walaupun demikian, nilai PAS > 6 dapat membantu dokter untuk
menduga apendisitis akut pada anak karena berdasarkan Fisher’s exact test nilai
PAS > 6; nyeri perut saat batuk, perkusi, atau melompat memiliki hubungan yang
sangat signifikan dengan kejadian apendisitis akut pada anak (nilai p = 0,000).
Bila dibandingkan dengan variabel-variabel lain, nilai PAS >
6 memiliki
keakuratan yang paling baik dalam menegakkan diagnosis apendisitis akut pada
anak (akurasi = 91,67 %) sehingga dapat direkomendasikan sebagai alat untuk
menunjang diagnosis apendisitis akut pada anak secara cepat di unit gawat
darurat, terutama pada sarana pelayanan kesehatan primer dimana alat pencitraan
seperti ultrasonografi, apendikogram, dan CT-scan tidak tersedia (Satria, 2015).
Keputusan akhir untuk mendiagnosis apendisitis akut pada anak berada pada
klinisi yang diambil berdasarkan hasil anamnesis, pemeriksaan fisik, dan
pemeriksaan penunjang.
Penelitian-penelitian terdahulu belum ada yang meneliti tentang analisis
multivariat keakuratan PAS dalam menegakkan diagnosis apendisitis akut pada
anak. Namun, analisis multivariat telah dilakukan pada sistem skoring yang
serupa, yaitu Alvarado score. Berdasarkan analisis multivariat dengan
menggunakan uji regresi logistik pada 232 orang pasien, variabel-variabel pada
Alvarado score yang memiliki hubungan signifikan dengan diagnosis apendisitis
akut adalah penurunan nafsu makan (nilai p = 0,012), peningkatan jumlah
neutrofil segmen > 75 % (nilai p = 0,023), dan nyeri lepas (nilai p = 0,046)
sehingga direkomendasikan sebagai prediktor untuk mendiagnosis apendisitis
akut pada anak secara cepat di unit gawat darurat (Merhi et al., 2014).
Universitas Sumatera Utara
BAB 6
SIMPULAN DAN SARAN
6.1. Simpulan
Berdasarkan uji regresi logistik biner tidak ada perbedaan yang signifikan antara
nilai PAS > 6 maupun jenis kelamin; nyeri perut saat batuk, perkusi, atau
melompat; demam; maupun nyeri perut kuadran kanan bawah dengan apendisitis
akut pada anak (nilai p > 0,05). Berdasarkan analisis multivariat nilai PAS > 6
setara dengan variabel-variabel lain (jenis kelamin, nyeri; nyeri perut saat batuk,
perkusi, atau melompat; demam; serta nyeri perut kuadran kanan bawah) untuk
memprediksi apendisitis akut pada anak. Oleh karena itu, tidak dapat dirumuskan
persamaan logistik menggunakan variabel-variabel tersebut di atas untuk
memprediksi kejadian apendisitis akut pada anak.
6.2. Saran
Keputusan akhir untuk mendiagnosis apendisitis akut pada anak tetap berada pada
klinisi yang dibuat berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan
penunjang.
42
Universitas Sumatera Utara