Format Usul + Bukti Fisik PKG47

Lampiran 1 B

LAPORAN DAN EVALUASI
PENILAIAN KINERJA GURU KELAS / GURU MATA PELAJARAN
Nama Guru

: SANAH, S.Pd

NIP/Nomor Seri Karpeg

: _______________________/_____________________

Pangkat /Golongan Ruang
Terhitung Mulai Tanggal

: Pembina Tk I ( IV/B ) 1-4-2010

NUPTK/NRG

: ____________________________________________

Nama sekolah dan alamat

: SDN Ngampel
Desa Ngampel Kecamatan kapas

Tanggal mulai bekerja
di sekolah ini

: ____________________________________________

Periode penilaian

: 2 Januari 2013 sampai 31 Desember 2013

Bulan

Tahun

(tanggal, bulan, tahun)

(tanggal, bulan, tahun)

PERSETUJUAN

(Persetujuan ini harus ditandatangani oleh penilai dan guru yang dinilai)

Penilai dan guru yang dinilai menyatakan telah membaca dan mamahami semua aspek yang
ditulis/dilaporkan dalam format ini dan menyatakan setuju.
Nama guru

Nama penilai

Tanda
tangan

Tanda tangan

Tanggal

___bulan____ tahun_______