surat pengambilan pip (1) (1)

PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
DINAS PENDIDIKAN

SEKOLAH DASAR NEGERI...............
KECAMATAN BREBES
Jalan Raya.......... Kecamatan Brebes Kabupaten brebes

SURAT KETERANGAN
Nomor : 421.2 / 070 /2016

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala SD Negeri................ Kecamatan Brebes,
Kabupaten Brebes menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama

: Arfan Bahtiar

Sekolah

: SD Negeri.............

Kelas

: 2 (Dua)

Tempat/tgl Lahir

: Brebes, 07 Juli 2009

ID Bank

: 601720666666666a

Nama Orang Tua

: Kowiyah/Moh. Acil

Adalah siswa yang berasal dari keluarga tidak mampu dan yang bersangkutan sebagai
penerima Bantuan Siswa Miskin (BSM) SD.
Demikian surat keterangan ini dibuat, agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Brebes, 11 Oktober 2016

Kepala Sekolah

Bahtiar, S.Pd.M.Pd.
NIP. ...............................