F 2.25 SURAT BUKTI PELAPORAN PENCATATAN PERCERAIAN WNI DI LUAR NEGERI

Kode . F-2.25

DI NAS/ KANTOR KEPENDUDUKAN DAN CATATAN SI PI L
KABUPATEN/ KOTA

SURAT BUKTI
PELAPORAN/ PENCATATAN PERCERAI AN WNI DI LUAR NEGERI
Nomor:………….

Pada
hari
ini
…….tanggal………bulan………..tahun…………,
Saya……………………….Pejabat Pencatat……………………………………………….., telah
menerima laporan perceraian luar negeri, antara

NI K
Nomor Paspor
Tempat tanggal lahir
Pekerjaan
Agama/ Penghayat kepercayaan

Alamat
Kewarganegaraan
Nama Ayah
Nama I bu

:
:
:
:
:
:
:
:

Dengan

NI K
Nomor Paspor
Tempat tanggal lahir
Pekerjaan

Agama/ Penghayat kepercayaan
Alamat
Kewarganegaraan
Nama Ayah
Nama I bu

:
:
:
:
:
:
:
:

Perceraian
tersebut
telah
dilaksanakan
pada

tanggal……………………………………………………..Nomor
Ak t a…………………………………. y an g
d it er b it k an
oleh………………………………………….dan telah dtercatat dalam daftar perceraian
luar negeri di…………………
Surat keterangan pelaporan/ pencatatan perceraian ini bukan merupakan akta
perceraian.
……………………………., ……………….20….
KEPALA DI NAS KEPENDUDUKAN
DAN CATATAN SI PI L

…………………………………..